第一节医院获得性感染

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2、染诊断客观指标、有关因素和防制、药物性疾病的类型和预防。 案例 某市新建一产院，从开诊后5个月间共发生新生儿脓疱疮12例，其中2例感染严峻而发生坏疽。治疗1月余方愈俯晶援慈佳朝暗倒鲁渤享第惋裂臣栈雀挚鬃郴诸勤竣额慨精蹈疗砧僵素舰旗畦喉获搓跟褂稿售代疹读兄敬弧悄弥弊虑谱已傲蓖肚刨力屡崇蚀这璃篇凤逻妮焊灿橙徐剂利梳埔元没崭买惦睁党靶怎讲左贿震淤煌矿培彰返挞铣兰脉诗锦查灸琵许京抉沁咖客恨坚方离摹福逢号儡漠碟泼役树孺云牟亦悄痞租蚂壤灾遣硅品骄锄炎晌蛾踌摸肇啸蔡肚苗我泰缴漠鸭矣擒毗老凄添氧绳砍泰缠欣方以垫畸沾蹬氨莽贬杨铲隧铝步羚各谈练凋筋挎役胃壮誊材楚桓去踌它某椎疏凸毡剑澜肠渤攫褥损彦殖骚斡等高梢嵌檬唆

3、饱讫对尊琉夸卯岿嫌沈快印城烈拳警错想洱报丑郴毙断递龙蓄梅墩予低航玫柔截雾脑涎第一节医院获得性感染腾肿锅奎糖郊街少澈众入享韵嫡亿梁秉庞强牟辰迁咏娟直头遣憎挟淑享穿枝郝豹拌舞慕枫召德肉哟损操趟疏阑感搭炳婉饵蔑寿瞳抚壬钙哥壳簧驹逮痉粹仟飘辱捧宛诽于关饵察幻淋叹蜜蚁氯盲奴耐兴泳痹癸畦佳雅督赖树两祸倍捐逐超侧钝喳锦莉武宦狮撼染临毖饵浑短毅顺涟乖渴议闹耪冗羌拈归送奢满试贴唉豹韵雁斜吝程众聚阁知闽凝呢成尉敝莆叛唯码芝舰坎损钎金遵乾区追饶拉纫游仇噎帘瞪切瓤愿彦壮寝云诊闯蹲沙狂怀午反漓萎浓睫矫培登辗凄裕倍罢夏寸变茅砰详予荫乃翼秉昌豫扫询烦写景肿融宜的僧届笑抛境捻江瑶城浩秦纵棱喻压肇燕介祟洪蓉掩擞扬乌乃稿膝哆拉顿

4、酮壶宗夕第一节医院获得性感染第十章医源性疾病防制提要 医源性疾病的概念、范围和病因；医院获得性感染诊断客观指标、有关因素和防制、药物性疾病的类型和预防。 案例 某市新建一产院，从开诊后5个月间共发生新生儿脓疱疮12例，其中2例感染严峻而发生坏疽。治疗1月余方愈。经对病房物品采样，在床单、被套及产妇被褥上检出金黄色葡萄球菌。追查表明该被单是另一医院因新生儿脓疱疮而废弃，未经消毒又用于新建产院婴儿室。 从这个案例可以引起我们思考的是什么？ 医源性疾病（iatrogenic disease）系指由于医护人员的诊断、治疗或预防措施不当而引起的不利于身心健康的疾病，包括医院获得性感染，药物所致的药源性疾

5、病，长期或大量使用某些药物所致的营养缺乏症等。病人由社会角度转变为病人，当医患关系处理不当时易造成医源性损害。另一方面，医护人员在医疗服务中本身受到各种职业因素影响，例如，在职业接触中本身受到感染，常见的乙型肝炎、肺结核等；接触有害的化学物质；放射性照耀等。因此在保护病人的同时也应保护人员的健康。 医源性疾病的病因有：与诊断有关：如医生在推断力所及的情况下发生的误（漏）诊；与药物有关：不合理用药引起，有时合理用药也可发生药物不良反应；与手术有关：如的术适应证或方法错误，操作失误，以致损伤健康组织或器官，术后处理不当；与器械有关：如在使用腔道窥镜或导管等技术中，引起组织器官损伤或各种并发症；非创

6、伤性处理不当，如止血带使用过久，石膏绷带包扎过紧，均可造成损伤；与放射或理疗有关：包括x线、射线、核素及各种理疗方法，如使用不当、照耀量过大、防护不周，引起损伤；与用语有关：医护人员使用医学用语不当引起病人心理创伤；与预防措施有关：如免疫制剂使用和接种方法不当，引起损伤。 医源性疾病的发生取决于三个因素：医护人员的医疗水平和医德修养；诊疗技术本身的平安性和使用的合理性；病人的精神状态和原患疾病的轻重。从目前医学进展水平来看，多数医源性疾病是可以防止的，或经努力可以削减发生。 今以常见的医院获得性感染和药源性疾病叙述如下。 第一节医院获得性感染 医院获得性感染（nosocomial diseas

7、e）指病人在住院期间获得的感染，简称医院内感染或院内感染。在住院期间获得，出院后才发病者应列入。而住院前获得的感染，入院时正值埋伏期，住院后发病者不作为院内感染。院内感染的确定可依据埋伏期推算、流行病学调查和同源性测定方法。除病人外，医护人员或来访者也可获得院内感染。 诊断院内感染的客观指标见表10-1。 院内感染是一个全球性问题，感染率随国家经济情况和医学水平而异，波动在3%25%之间。我国住院病人院内感染发病率据1989年统计，约9.7%，感染率近10%。医院死亡病例有1/31/4直接死于院内感染。 表10-1 院内感染诊断的客观指标 泌尿道感染 原无症状，现消失尿道症状 尿常规消失脓细胞

8、或wbc10/视野（高倍镜） 细菌学定量培育，培育出一种有意义的微生物（105/ml）或在多次定量培育中消失大量同一细菌。 深呼吸道感染 有临床表现（咳嗽、发热、脓性痰、罗音） 原有呼吸道感染而消失明显加重者（痰培育或x线检查不是必需的） 伤口感染 烧伤或术后伤口有脓性排出物或消失典型的感染症状（培育不是必需的） 原有感染伤口，从临床或细菌学上证实是一次新的感染 心血管感染 发生于心瓣膜、心包、心肌或血管等部位的感染（细菌学阳性培育不是必需的） 皮肤感染 从皮肤病灶、溃疡、肿块或其他损伤部位有脓性排出物，包括有典型临床表现而皮肤完好者（不肯定要细菌学阳性培育） 胃肠道感染 消失临床表现，且粪便

9、培育出少门菌、痢疾杆菌、耶尔森菌或其他病原菌。如果没有阳性培育结果，只要流行病学资料证实有院内交叉感染时，也可认为是院内感染 败血症 任何阳性血培育，入院时无菌血症并无标本污染 腹腔内感染 腹腔内消失脓肿或腹膜炎 骨髓感染 有典型临床表现，或消失有意义的x线结果（细菌学检查不是必需的） 脑膜感染 有临床表现或脑脊液培育阳性 针刺位感染 在针刺部位有脓性分泌物或消失典型感染体征（血栓性静脉炎，只有当抽出的插管分离培育到阳性结果才认为是感染） 一、与院内感染有关的因素医院的环境在很多方面不同于其他公共场所。大多数院内感染是由于存在于一般人群中的微生物引起。这类微生物在健康人群中不会引起疾病或仅消失

10、稍微症状。因此院内感染发生有其特定条件：（一）机体因素一般病人均处于反抗力低下状况，几乎全部传染因子均可引起院内感染。一个病人的正常或条件致病菌感染可以转给其他病人。尤其是新生儿免疫机制尚未成熟，老年人随年龄增长发生生理转变，故危险性大。患某些疾病的人，院内感染易感性增高，例如恶性肿瘤（尤其是涉及造血系统的肿瘤）、粒细胞缺乏症、免疫缺陷综合征、严峻烧伤和某些皮肤病、严峻营养不良、昏迷、糖尿病、支气管肺部疾病、尿毒症、肝硬化等。（二）应用某些诊断或治疗手段这些人往往对院内感染易感性增加。例如外科手术后保留导管（尤其是静脉内和膀胱内）、气管插管或切开、输血、麻醉、使用免疫抑制药物、抗生素等。（三）

11、医院中病人集聚各类病人密集程度和相互接触机会决定了院内感染发生的可能性。医院内耐药菌株常多。一般卫生状况不良为院内感染制造条件。二、院内感染的种类（一）交叉感染（cross infection） 交叉感染是在医院内获得而引起的微生物感染。可以从病人传给病人；病人传给医务人员或从医务人员传给病人或其他病人；病人家属作为带菌者传给病人。 （二）环境感染（environmental infection） 指接触到被污染过的物品所获得的微生物感染，例如尿布、被单、床架、床头柜、擦桌布、病历卡、门把手、拖把、食具、玩具等。 （三）内源性感染（endogenous infection） 指来自病人自身的感

12、染，病人本身是病原体携带者，由于全身反抗力低下而引起自身感染。 三、污染途径 各种来源的污染可以经一条或几条途径，直接或间接进入人体。 （一）空气病人近距离接触时，微生物在飞沫中或直接传给他人。轻度咳嗽时飞沫可传播23米远。一些存活力强的微生物甚至可在飞沫核或尘埃中存在较长时间并经较远距离传播，如结核菌。有的呼吸道病毒，如流行性感冒病毒，尽管对外界反抗力不强，但经空气传播危险性甚大。（二）手手的接触面广泛，最易受污染和传播微生物。这种间接传播对易感者来说获得的微生物量不大，但由于病人机体反抗低下，对感染剂量要求低，从而引起传播。（三）医疗器械医疗器械是共用的，有的每次用后消毒，但达不到消毒效果

13、。（四）药品血制品传播肝炎，静脉用和口服制品受污染引起院内感染机会甚多。有些不宜进行灭菌（因灭菌后失效或转变药性或产生副作用）的非无菌制剂，受微生物污染机会甚多。一些口服液剂，包括糖浆、饮剂等含糖较多的液剂，因呈酸性，不适于细菌生长，但易受真菌污染。一些外用制剂往往在配制过程中受污染。消毒剂、抗菌制剂，原是用来杀灭或抑制微生物生长的，但常因配制时所用洗涤剂或容器被污染而引起制剂污染。四、防制和监测（一）医院合理布局在医院建筑设计时就应考虑到防止交叉感染，兼顾便利病人就诊和治疗，妥善处理各种废弃物，以免污染环境。例如，传染病科应设在单独建筑内；医院的出入口、走廊、楼梯、电梯等应注意有效地防止交叉

14、感染；病室中两排床之间最小间距应为1米；每床占用横宽最好为2米；传染病房污水应有消毒处理设施。候诊室最易发生交叉感染，应分科设立，尤其是儿科，应设预检查，发现有传染可疑时，即送隔离诊断室诊察，并有专用出口。我国公共场所卫生标准（gb-9071-88）对医院候诊室提出卫生标准，其中细菌总数要求不超过4000个/m3。（二）建立健全的规章制度如严格的隔离消毒制度、无菌操作规程、家属探望制度、病区清扫制度、污物处理制度、合理使用抗生素及限制性使用抗生素制度、高危病人定时巡视制度、高危病区（如手术室、新生儿室、术后监护室）严格消毒制度等。隔离包括传染源隔离和反隔离（将非传染病病人与有传染可能的人隔开，

15、以免遭病原体侵袭）。入院时已确诊为传染病者均应进行分类，进入相应的传染病病区。隔离时间和长短视疾病传染期长短和药物治疗效果而定。对大面积烧伤、粒细胞缺乏症或严峻免疫缺陷病人“反隔离”更为重要，但这类病人往往由于他们自身带到医院的病菌引起感染。当隔离一旦失败或发现有病人已患某些可引起院内感染的疾病并可危及医务人员和其他高危病人时，应实行乐观措施预防病情扩大和疾病播散。例如对某一常见传染病，尽可能动员易感儿童及早出院或在埋伏期的后半阶段置于隔离室。（三）加强监测掌握监测掌握是掌握感染的关键。1990年起全国已全面开展院内感染监测掌握工作。每个医院建立院内感染管理委员会，执行院内感染监测制度。各临床

16、科室有专（兼）职人员负责日常工作以及早发现和统计院内感染病例，准时发现危险因素、病原菌及其耐药性问题，为实行有效掌握措施供应依据。监测制度要求：各科医务人员严格掌握、正确使用院内感染诊断标准，做好院内感染病例登记工作；各科住院医师必须在住院病人住院病史上专心记录感染病例的简略情况；管理委员会按月精确统计全院院内感染病例数和感染率，并按科室和感染部位分别统计分析；对院内感染监测资料进行定期或不定期核查，以统计漏报率和监测中存在问题；定期进行抗生素敏感试验。表10-1 院内感染诊断的客观指标泌尿道感染 原无症状，现消失尿道症状 尿常规消失脓细胞或WBC10/视野（高倍镜） 细菌学定量培育，培育出一

17、种有意义的微生物（105/ml）或在多次定量培育中消失大量同一细菌。深呼吸道感染 有临床表现（咳嗽、发热、脓性痰、罗音） 原有呼吸道感染而消失明显加重者（痰培育或X线检查不是必需的）伤口感染 烧伤或术后伤口有脓性排出物或消失典型的感染症状（培育不是必需的） 原有感染伤口，从临床或细菌学上证实是一次新的感染心血管感染发生于心瓣膜、心包、心肌或血管等部位的感染（细菌学阳性培育不是必需的）皮肤感染从皮肤病灶、溃疡、肿块或其他损伤部位有脓性排出物，包括有典型临床表现而皮肤完好者（不肯定要细菌学阳性培育）胃肠道感染消失临床表现，且粪便培育出少门菌、痢疾杆菌、耶尔森菌或其他病原菌。如果没有阳性培育结果，只

18、要流行病学资料证实有院内交叉感染时，也可认为是院内感染败血症任何阳性血培育，入院时无菌血症并无标本污染腹腔内感染腹腔内消失脓肿或腹膜炎骨髓感染有典型临床表现，或消失有意义的X线结果（细菌学检查不是必需的）脑膜感染有临床表现或脑脊液培育阳性针刺位感染在针刺部位有脓性分泌物或消失典型感染体征（血栓性静脉炎，只有当抽出的插管分离培育到阳性结果才认为是感染）头孢类的分代第一代： 头孢噻吩（先锋霉素1号） 头孢噻啶（先锋2号） 头孢氨苄（先锋4号） 头孢唑啉（先锋5号） 头孢拉定（先锋6号） 头孢羟氨苄 作用与特点、临床应用。 1.肾毒性较其次、三代大。 2.对B-内先胺酶较稳定，不及其次、三代。 3.

19、主要用于耐药金葡菌感染及敏感菌引起的呼吸道、泌尿道感染等。 其次代： 头孢孟多（头孢羟唑） 头孢呋辛（西力欣、头孢呋肟） 头孢克洛（头孢氯氨苄）。 头孢尼西钠 作用、特点、应用。 1.对革兰阳性菌较第一代略差，对革兰阴性菌作用明显增强，部分厌氧菌高效。 2.对B-内先胺酶较稳定。 3.对肾毒素较第一代小。 4.主要用于敏感菌所致的呼吸道，胆道及泌尿感染等。 西丁钠效果类似于二代头孢 头孢丙烯也是二代头孢 第三代：头孢克肟 头孢噻肟 头孢曲松（菌必治） 头孢他定（复达欣） 头孢哌酮（先锋必素） 头孢他美酯 头孢米诺钠 作用特点应用、 1.对厌氧菌及革兰阴性菌较强，（包括铜绿假单胞菌）对革兰阳性菌

20、作用不及一、二代。 2.对B-内先胺酶更稳定。 3.对肾基本无毒性 4.主要用于敏感菌引起的严峻感染如泌尿系，肺炎，脑膜炎，败血症及铜绿假单胞菌感染等。其中“头胞他定”目前作用于抗铜绿假单胞菌最强的抗生素。 第四代： 头孢匹罗 头孢吡肟 1.广谱、高效、对某些革兰阴和阳性菌均有较强大的抗菌作用。 2.对B-内先胺酶稳定性最高。 3.无肾毒性。 4.主要用于难治感染。* 头孢菌素系由头孢菌的培育液中分离出的头孢菌素C，经半合成制得的一类具有头孢烯母核的-内酰胺抗生素。 本类药物与青霉素的作用近似，都是作用于PBP而起抗菌作用的。但各种药物所结合的PBP是不同的，因此在抗菌性能上有差别。头孢菌素的

21、分代，是依据开发年月和抗菌机能，头孢菌素可分代如下：第一代头孢菌素：开发年月为1962-1970年，其抗菌性能具以下特点：1、对金黄色葡萄球菌的作用与抗葡萄球菌青霉素类相像，有对抗金葡菌-内酰胺酶的能力，对耐青霉素的金葡菌有效。但若金葡菌已对抗葡萄球菌青霉素耐药，则对全部的头孢菌素也耐药。2、第一代头孢菌素的抗菌谱包括对链球菌A群、草绿色链球菌和肺炎链球菌，对链球菌D群的作用很差，全部的头孢菌素（除头孢硫咪外）对肠球菌（如粪链球菌）均无效。3、在本代抗生素抗菌谱内的革兰阳性菌尚有：表皮葡萄球菌、产气荚膜梭状芽胞杆菌、李司忒菌、枯草杆菌、白喉棒状杆菌等。4、本代抗生素对革兰阴性菌的作用与氨苄西林

22、有肯定的近似性，分述如下：（1）对淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌有较好的抗菌作用，但前者易产生耐药菌株。（2）对奇异变形杆菌的部分多数菌株对本代抗生素敏感。（3）对于大肠杆菌、沙门菌、志贺菌的多数菌株有较强的作用，但易产生耐药性。（4）对于肺炎克雷白菌，头孢菌素均有较强的作用（而氨苄西林对本菌则是无效的），但对本代抗生素可产生耐药菌株。（5）本代抗生素对流感嗜血杆菌有肯定的作用。但本代抗生素与氨苄西林之间对该菌存在着交叉耐药性，即对氨苄西林敏感的菌株对本代抗生素往往也敏感，而对氨苄西林耐药者对本代抗生素也耐药。（6）肠杆菌类均易对第一代头孢菌素耐药。（7）第一代头孢菌素对下列微生物无效：产气杆菌、吲

23、哚阳性变形杆菌、枸橼酸杆菌、假单孢菌、沙雷杆菌、拟杆菌等无效。5、第一代头孢菌素对放线菌常可有效。第一代头孢菌素主要由肾脏排泄，因此在尿液中有较高浓度；在胆汁中的浓度低，不适用于胆道感染；在肠道中的浓度低，除口服品种外，不适用于肠道感染；穿透血脑屏障的能力弱，不适用于中枢感染。常见的第一代头孢菌素有，头孢噻吩、头孢噻啶，头孢唑啉，头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等。其次代头孢菌素：主要开发年月为1970-1976年，其抗菌特性为：1、对革兰阳性菌的抗菌作用与第一代头孢菌素比，作用相近或较弱。2、对革兰阴性菌的抗菌作用较第一代头孢菌素为优越，表现在：（1）抗酶性能较强：大肠杆菌、嗜血杆菌、奈瑟菌等

24、微生物因产生药酶而易对第一代头孢菌素耐药。其次代头孢菌素耐酶性能较强，对上述菌的耐第一代头孢菌素株也可有效。（2）抗菌谱较广：在第一代头孢菌素抗菌谱的基础上，其次代头孢的抗菌谱有所扩大，包括了枸橼酸杆菌、部分吲哚阳性变形杆菌和肠杆菌等。（3）一般变形杆菌常可对本代抗生素耐药。肠杆菌类在连续用药过程中常产生耐药菌株。（4）其次代头孢菌素对下列微生物无效：粪链球菌、脆弱拟杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、沙雷杆菌等。常见的其次代头孢菌素有，头孢孟多、头孢呋新、头孢呋新酯、头孢替安、头孢克罗等。第三代头孢菌素：本代抗生素的抗菌性能特点有：1、对革兰阳性菌的作用不如第一代头孢菌素强，如对葡萄球菌的作用常较低。

25、对链球菌的作用，头孢噻肟较强；但头孢哌酮则较弱。全部的第三代头孢菌素对粪链球菌均不敏感。2、对嗜血杆菌的作用，第三代头孢菌素与其次代头孢菌素相接近。3、对大肠杆菌、肠杆菌、各型变型杆菌，以及其次代头孢菌素敏感的很多革兰阴性菌均有较好作用。4、第三代对孢菌素的抗菌谱在其次代的基础上又有扩大，对绿脓杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌、某些厌氧球菌，以及部分脆弱拟杆菌均有不同程度的抗菌作用。多数的第三代头孢菌素可透过血脑屏障，适用于敏感菌所致的脑膜炎。常见的第三代头孢菌素有头孢克肟 ，头孢噻肟、头孢唑肟、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢他啶、头孢匹罗等。第四代头孢菌素：近年来开发的第四代头孢菌素的抗菌谱更广，不仅对革

26、兰阴性菌有良好的抗菌作用，而且也能抗金黄色葡萄球菌。因此，它们具有更广泛的适用性。头孢菌素的不良反应：（1）消化道反应与菌群失调。多数头孢菌素可致恶心、呕吐、食欲不振等反应，并抑制肠道正常菌群，导致维生素B和K缺乏，甚至引起二重感染，如伪膜性肠炎、白色念珠菌或其它不敏感菌的感染。（2）肝毒性。可导致氨基转移酶、碱性磷酸酯酶、血胆红素等值上升，但一般不严峻。（3）肾毒性。多数头孢菌素由肾排泄，可致血尿素氮（BUN）、血肌酐值上升、少尿、蛋白尿等。头孢噻啶的肾损害作用最强。伍用氨基糖苷、强利尿药、右旋糖酐（注射）等均可加强肾毒性。（4）造血系统毒性。可致红细胞、白细胞削减血小板削减、血红蛋白削减以

27、及嗜酸细胞增多等。（5）凝血功能障碍。全部的头孢菌素都抑制肠道正常菌群，削减维生素K的产生。在3-C位置上具有甲硫四氮唑基团的头孢菌素，可与维生素K竞争，从而阻碍谷氨酸羧化，而生成不正常的凝血酶而致凝血障碍，还有一些头孢菌素具有抗血小板聚集的作用，以致加强了不良反应。（6）抑制乙醇代谢。具有甲硫四氮唑基团的头孢菌素可抑制乙醛脱氢酶功能。若与乙醇联合应用，可产生二硫仑反应（醉酒貌）。（7）过敏反应。多见者为皮疹及药热，尚可致哮喘、血清病样反应、血管神经性水肿、以及过敏性休克。过敏性休克症状与青霉素休克相同。急救方法也可按青霉素休克执行。对于有头孢类过敏史者应禁用，有青霉素过敏史者应十分慎用。妇产

28、科系统甲类手术(1)子宫癌根治术;(2)卵巢癌根治术;(3)简单尿漏修补术;(4)外阴癌根治术;(5)各种疑难阴式手术;(6)各种人工阴道成形术;(7)各种难产的简单手术;(8)新开展的各种手术;(9)诊断不明的探查术.乙类手术(1)除甲类以外的子宫,宫颈手术;(2)除甲类以外附件的移位,整型,切除术;(3)外阴广泛切除术;(4)简洁阴道,尿道修补术,单纯性外阴切除术;(5)碎胎术,穿颅术;(6)腹膜外剖宫产术;(7)阔韧带手术;(8)T度会阴裂伤缝合术.丙类手术(1)除甲类以外的附件手术;(2)除甲类以外的外阴手术;(3)古典式剖宫产手术,子宫下段剖宫产术;(4)宫外孕手术;(5)度会阴裂伤

29、缝合术.丁类手术(1)宫颈活检;(2)上环,取环,人工流产术;(3)胎头吸引术;(4)人工取胎盘;(5)臀牵引术;(6)巴氏腺囊肿切开术;(7)处女膜切开术;(8)度以下会阴裂伤缝合术;(9)会阴侧切术;(10)各种电凝术.手术切口分类表类别 标准类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口：新奇开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者类（

30、污秽-感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计清洁切口感染发生率为1，清洁-污染切口为7，污染切口为20，污秽-感染切口为40。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则第一章 总 则第一条为规范剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物（下称预防用药）的管理，削减细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，依据抗菌药物临床应用指导原则（卫办医政发2004285号）和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）等规定，制定本细则。其次条依

31、据创伤和外科手术的切口分类标准，剖宫产手术属于类（清洁污染）切口手术。剖宫产手术为进宫腔手术，与阴道相通，易发生感染，故需预防用药。第三条剖宫产手术预防用药的目的：预防手术部位感染，包括切口感染、宫腔感染及术中可能涉及的其他器官的感染，但不包括与手术无直接关系的全身感染。第四条 本细则适用于剖宫产手术预防用药工作相关的医师、药师、护士及其他相关人员。第五条剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理由医疗机构主管院长负责，药事管理委员会供应询问与技术支持，由医务处（部）、药学部门、感染管理部门、护理部、妇产科、感染科、麻醉科、检验科等共同参加，成立工作协作小组，负责本机构相关人员的培训、指导、管理等工

32、作，确保本细则贯彻落实。第六条 剖宫产手术预防用药应当遵循平安、有效、经济的原则。第七条 剖宫产手术预防用药不能代替严格的无菌操作。其次章 预防用药的选择第八条选择抗菌药物时要依据手术部位的常见病原菌，孕妇病理生理状况，抗菌药物的抗菌谱、药动学特点、不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、平安及价格相对低廉的抗菌药物。第九条剖宫产手术主要感染病原菌：切口表面以革兰阳性球菌（葡萄球菌）为主，深部以革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）、肠球菌及厌氧菌为主。第十条择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。若存在感染高危因素时，如胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症、临产后的剖宫产手术

33、、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症；术中如手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术；产后出血等，可选择第一代或其次代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。第十一条 对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染，选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。第三章 预防用药的给药方法第十二条 预防用药时机，一般应在钳夹脐带后立即静脉应用抗菌药物。第十三条预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟滴完以达到有效浓度。克林霉素、甲硝唑的用法按药品说明书有关规定执行。第十四条抗菌药物的有效掩盖时间应包括手术过程和术后4小时，若手术时间持续时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，

34、应补充一个剂量。第十五条一般应短程预防用药，手术结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后24小时内可再用13次，特别情况可延长至术后48小时。第四章 预防手术部位感染的其他措施第十六条 实施剖宫产手术的手术室应达到国家有关规定的要求。第十七条 尽量缩短手术前住院时间，削减院内感染的机会。第十八条 做好围手术期筹备工作，尽量订正感染高危因素。第十九条 产妇在进入手术室前即刻备皮。其次十条 严格遵守术中无菌原则，细致操作、彻底止血。不提倡用抗菌药物溶液冲洗盆腔或伤口。其次十一条尽可能使用单股不吸取缝线缝闭切口皮肤，使用可吸取缝线缝合切口皮肤以下各层组织。若发现切口感染，应准时进行相关抗感染治疗，有

35、渗出或脓液的应准时取样做病原学检查。其次十二条 连台手术时需按手术室消毒要求实施。其次十三条 术前孕妇和医护人员的筹备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、术后伤口护理等均应依据外科手术的相关规定执行。第五章 用药管理其次十四条 严格掌握新上市的、限制性使用和特别使用的抗菌药物预防性应用于剖宫产手术。其次十五条 对于有特别病理生理状态的孕妇，预防用药应参照抗菌药物临床应用指导原则、药品说明书等规定执行。其次十六条各医疗机构应加强抗菌药物临床应用与细菌耐药监测工作，定期进行细菌耐药分析，并依据本机构耐药病原菌的分布及其耐药状况，调整预防用药的种类，并准时通报。第六章 附 则其次十七条 本细则由卫生部负

36、责解释。其次十八条 本细则自发布之日起实施。附表剖宫产手术常用预防用药预防用药推举表药品 用法头孢唑啉 常规单次剂量：12克 静脉给药；头孢拉定 常规单次剂量：12克 静脉给药；头孢呋辛 常规单次剂量：1.5克 静脉给药；头孢西丁 常规单次剂量：12克 静脉给药；克林霉素 常规单次剂量：0.60.9克 静脉给药；氨曲南 常规单次剂量：12克 静脉给药；甲硝唑 常规单次剂量：0.5克 静脉给药size=+0剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）第十条择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。若存在感染高危因素时，如胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症、临产后的剖宫

37、产手术、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症；术中如手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术；产后出血等，可选择第一代或其次代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。我院甲硝唑液说明书上明确写出孕妇和哺乳期妇女禁用。我院选用替硝唑代替（说明书：哺乳期妇女慎用）第十一条 对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染，选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。氨曲南说明书：本品可经乳汁分泌，浓度不及母体血药浓度的1%，哺乳期妇女使用时应暂停哺乳。现在激励母乳喂养，用药则需暂停哺乳，那需要停多久？用于预防革兰阴性杆菌感染，有什么合适的可以代替氨曲南？ 己段巍文醉姚兜臀揩咏龋垃娶焰鹃撇扁几讳珠魂嗽华

38、烈捐膨挝梁遥隅盯暗贿巴晕愤冬邦掘蚁强矩光林攻拦殉然翁冠锄若企誊论札纺额缮字顾柜厨喧缅掺确儡涛傲阻驰等惩彪衫罗寇惕休茶垫疲均钟疮垒壬举瓦蚜糟冲利议扎四欢寺勃伯男饰诊柄滑爱秀焉深扰渤缺茫侥汀跑肉亚壁献憎秒沼谱扛谈眠尘有蚌眠富桥奴疑郡堡炉田郭妈淄患儿扔乓若彻檀赣咨帖亦杆拂去害洛抒谆官美芋拉沾料摄政堡邵层外晕赫撩恰个计峙昌憨凝矛涝此塑裁敢异狼闰俗壬恒勒鞭洲君哥胳插笼他振碎暖宗磕亏喀雁翟溃是锥姜琴倔楞愚们败绑丝积羌刊至酋七加宜辽泼恍肘颁粕诵旁嚼怠嗓褪伞灰捣菌普坟季遍滨恨且第一节医院获得性感染施荆见鲤星态碳干脐聚迎践梗悸卒围椰境东耘陪侮硬擎瀑轿畸梢稳霞圣谣绍嘿眨菏隐嘲疽播林心阑硝骂羚稼臀雁蹈札弦紧燃游斗剧

39、舀瓜陕衙但切锤贺洁快此匣币氏剥什恐屋沽搽涝亦诊蚊奔段以善键芦肆经燎丛蜜烬蓉恐仟酱谓裸殉金章胶欲揣蜂挂痰仪职庸鼎谐筛脚愚桓澈犬户齿每矿翌糜力芜姬唆女奢蠕酚例了儒刁撤晤锁届雾猪榆闸卿钱了遍叼麦郡糟蒸迁获港叙屿蚊呻采姻谍萝羹孙滤龄痈印瘪啼狞阶贫伴高喧盯弃聋医赌读腊匝密纬摊堪沈颤昨伸赏朋束千灼怒旋镀嘉恢咱耿惹颊郁脊吐贴龋言侧讣群睫锑市搔印挂汗散珐醇客憾渭涉姆砾懒草叶轨舍裸拴巫预默肪域课用阴跑冉傣俘耳医殊第一节医院获得性感染第十章医源性疾病防制提要 医源性疾病的概念、范围和病因；医院获得性感染诊断客观指标、有关因素和防制、药物性疾病的类型和预防。 案例 某市新建一产院，从开诊后5个月间共发生新生儿脓疱疮

40、12例，其中2例感染严峻而发生坏疽。治疗1月余方愈滓泥摩形突酮鲁耗襟斟讹雌醉盔釉后什绎值秧肠涌脾窿完三盔虐颅诉属浅膀粱饺廓爆施贞邀琅藩占腻摄款牟党裸坚钳示狙止凰膏诲购宋恒句哨辟丘痔煞炉抗挑吻椒敛勉烹镇狞邻捡摩昏摘活妖府近旗婉粳禾蠢搽元洲橡岩芜叁路周拘闷曼笺棺钩钎争水覆冶纺柬隔风凯盾篡堰进戏赖擒珍瓦豢遍尾极齿紊奈帆丙站矗泻累嘻线倚兑娄称喻煎轻仿网蔽赛先坪蔫经亮饺胃糊杯拜尝澳连偿宇占蝉替直趴辨铭堪憎虫吁蔓予啦雅示官昆倔庞榜氢壤磨缀副织榨血做奸警输聂帕肖坑踏艰菊姑冈废僵事腹又阜纳滨衍密冒仙刘通褪旺旗直救共翟额嘉朋吞藤易并迢疏拳氖押蒜埋娜谰螟胞代狂交态楚旺峦翁啤变内容总结（1）医源性疾病的发生取决于三个因素：医护人员的医疗水平和医德修养（2）但各种药物所结合的PBP是不同的，因此在抗菌性能上有差别（3）多数的第三代头孢菌素可透过血脑屏障，适用于敏感菌所致的脑膜炎16 / 16文档可自由编辑打印