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1、肝胆外科科室学习记录本一月份科室学习计划一览表学习时间学习内容主讲人2013-01-05解剖学一心血管、淋巴系统陈金明2013-01-12拆线法2013-01-19肝外胆管结石2013-01-26肝内胆管结石科室学习、培训记录主持人刘中华主讲人陈金明学习地点：肝胆外科学习时间：2013-01-05参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：解剖学一心血管、淋巴系统学习、培训内容：心血管系统1、心血管系统的组成及功能2、心脏的位置、外形及心腔的形态结构3、动脉韧带的位置4、动脉主要把脉点及止血点5、大隐静脉的起止、行径6、左右睾丸（卵巢）静脉的注入部位7、门静脉的结构特点、门腔静
2、脉的吻合部位淋巴系统1、淋巴系统的组成及功能2、胸导管的起止、行程和收集范围3、腋淋巴结的分群及收集范围4、腹股沟淋巴结的位置及收集范围科室学习、培训记录主持人陈金明主讲人刘中华学习地点：肝胆外科学习时间：2013-01-12参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：拆线法学习、培训内容：适应证1 无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合者； 面颈部45天；下腹部、会阴部67天；胸部、上腹部、背部、臀部 79天；四 肢1012天；关节处可延长些，减张缝合 14天。2 伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。禁忌证下列情况，应延迟拆线：1 重贫血、消
3、瘦、轻恶病质者；2 严重水、电解质紊乱尚未纠正者；3 老年患者及幼儿；4 咳嗽没有控制时，胸腹部均应延迟拆线。准备工作同换药术，同时准备拆线剪刀一把。操作步骤1 了解切口情况，明确切口分类。按切口有否细菌感染，可分为无菌切口， 可能污染切口及污染切口三类(I、U、M)。2 .取下敷料，正确判定愈合情况。(1) 甲级：即切口部位无不良反应的一期愈合。(2) 乙级：愈合欠佳，可有缝线周围炎、红肿硬结、血肿、积液或表面皮肤裂开等。(3) 丙级：切口完全裂开或化脓。3 拆线：(1) 切口甲级愈合：1 )用碘伏棉球从内向外消毒伤口、缝线及针眼和周围皮肤，范围56cm2 )左手持镊子，轻轻提起线结，使原已
4、埋入皮下的一部分缝线露 出少许，右手执剪刀，将带钩侧剪尖伸入线结下，紧贴皮肤，将新露出的缝线段予 以剪断；3 )左手持镊就可将线抽出，抽线方向只能顺向该剪断缝线一侧，以免病人疼痛及用力过猛撕裂伤口；4 )第一根缝线拆除后，如无裂开迹象，可一次性拆完其它逢线。 若超过10针以上，张力较大，可分次间断拆线；5 )拆线后重新消毒伤口一次，纱布覆盖，胶布固定。(2) 切口乙级愈合：缝线周围炎及切口轻度红肿、硬结者，拆除缝线后换 药即可；有血肿或积液者应引流；表面皮肤裂开可用蝶形胶布拉拢，加敷料覆盖， 必要时加绷带或腹带保护。(3) 切口丙级愈合：拆线后应充分引流或作二期缝合。注意事项1 严格执行无菌外
5、科操作，操作轻柔。2 .不同组织、不同年龄或不同部位的切口，愈合速度是不一致的，所以仔细观察创口和正确判断愈合情况是拆线的先决条件。必要时可拆除12针缝线，探试切口的愈合强度，决定全部拆线或间断拆线。不可在伤口愈合不良时，贸然一次 拆除全部缝线。科室学习、培训记录主持人陈金明主讲人史赢学习地点：肝胆外科学习时间：2013-01-19参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：肝外胆管结石学习、培训内容：【定义】原发于肝外胆管的结石称原发性肝外胆管结石，胆囊结石进入肝外胆管称为继 发性肝外胆管结石。【诊断】一、临床表现及专科体检1、症状：反复发作急性胆管炎，表现为梗阻性黄疸，右上
6、腹或中上腹剧烈绞痛、 寒战高热三联征（Charot征）。2、体征：胆管炎发作时，可有右上腹或剑突下压痛，有或无肌紧张。有时可扪 及肿大的胆囊，Murphy征阳性。二、辅助检查1、实验室检查：胆管炎发作时，可有白细胞和中性粒细胞升高。血清胆红素升 高以直接胆红素升高为主。血清碱性磷酸酶和转氨酶升高。2、B超：作为首选检查，能显示肝外胆管内是否有结石、扩张等3、CT或MRI:均可对胆总管结石做出准确诊断。4、PTC或ERCP诊断正确率可达 95%。三、鉴别诊断肝外胆管癌发生胆道梗阻时也可发生胆管炎，表现为黄疸，发热，应注意鉴别， B超和PTC有助于鉴别。【治疗】一、治疗原则应手术治疗。（一）肝外胆
7、管结石并有胆囊结石的治疗1常规开腹手术：胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术。2、腹腔镜胆囊切除。胆总管直径1cm者可作腹腔镜胆总管切开，用纤维胆道镜 取石，置T管引流。胆总管直径1cm时可通过胆囊管用输尿管镜取石。（二）胆囊已切除，胆总管结石治疗方法1常规开腹手术，切开胆总管取石，T管引流。2、经十二指肠镜切开 Oddis括约肌，取出结石。（三）肝外胆管结石病人应注意有无 Oddis括约肌狭窄。如有Oddis括约肌狭 窄则应开腹行切开括约肌成形术或胆总管空肠 Roux-en-Y吻合术。二、术前准备1术前黄疸病人，必须进行B超检查、ERCP或 PTC CT等影像检查，实验室检 查。2、急性
8、炎症病人或并发急性胰腺炎者，应输液、禁食，同时应用抗生素治疗， 争取在稳定的情况下手术。3、老年病人应作心电图、超声心动、 X线胸片、肺功能检查。4、黄疸病人可于术前或术中应用维生素 K1。三、术中注意点1术中应仔细检查有无胆管变异，不能满足于常规取石。2、防止探查过程中损伤胆管，器械过度用力穿透十二指肠，造成壶腹部或胰腺的损伤。3、操作要轻巧，避免由于过多操作发生术后急性胰腺炎。4、术中应用胆道镜检查，彻底清除胆管结石，避免胆总管内结石残留。5、T管型号取决于胆总管直径，放置应取最短距离引出体外。四、术后处理1术后常规禁食、输液、应用抗生素。2、T管应安置妥善。应注意观察引流胆汁的量和性状。
9、3、T管做胆道造影无残余结石后，术后14d左右拔除，年老或营养状况很差的病人拔管时间应在术后21d左右4、若胆总管有残余结石可保留T管至术后6周，用纤维胆道镜通过T管窦道取-石0五、随访术后常规随访半年，定期检查 B超备注：可以根据学习、培训的次数重复粘贴使用此表格科室学习、培训记录主持人陈金明主讲人李强学习地点：肝胆外科学习时间：2013-01-26参加人员：全体医生、护士、轮转医生、进修医生学习、培训题目：肝内胆管结石学习、培训内容：【定义】肝胆管结石为原发于胆管内的结石，是胆石症中最复杂、最难治的疾病。结石 多以胆色素结石为主，形态不定、大小不一。结石可遍及肝内胆管，亦可以限于半 肝、肝
10、叶或肝段。有结石的胆管扩张，其远侧胆管呈膜状或疤痕性胆管狭窄。肝胆管结石胆汁引 流不畅常合并急性梗阻性化脓性胆管炎或继发肝脓肿、肝叶萎缩、胆汁性肝硬变和 门脉高压。少数病人可发生肝内胆管癌。【诊断】一、临床表现及专科体检1、症状主要决定于结石阻塞胆管的部位和胆道感染的程度。表现为腹痛、寒战高热、 黄疸；结石仅梗阻肝内胆管的一叶或一段常无黄疸，疼痛也轻，主要是寒战高热。2、体征早期患者肝脏可一叶或多叶肿大，有压痛，晚期患者可有肝硬化。二、辅助检查1、B超：是首选的检查方法，可显示肝内胆管扩张的程度，结石部位、大小、 分布情况。2、CT检查：可以显示扩张明显的胆管和其内的含钙结石。3、MRCP可以
11、显示的胆管扩张情况及梗阻的部位。4、PTC胆道造影：可以直接显示肝内胆管的形态和扩张的情况，及结石的分布情况，并可了解肝内胆管扩张、结石与肝脏其他相邻部位的关系，与B超相结合其诊断准确率达85%90%。5、ERCP佥查：可以显示肝外胆管及肝内胆管结石的影像信息。三、鉴别诊断应注意与肝外胆管结石及肝内胆管癌进行鉴别。【治疗】一、治疗原则肝胆管结石的治疗主要靠外科手术，原则是去除病灶，取尽结石，矫正狭窄， 通畅引流，防治复发。肝胆管结石手术的具体方法则应根据结石在肝内分布的状况、肝脏损害的程度 和胆管的病理改变情况来决定。（一）肝部分切除术肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶为目标。切除病变肝
12、段以最大限 度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段。（二）肝胆管切开取石术通过联合切开肝门部胆管和肝胆管以及经肝实质切开肝内胆管，直视下探查结 合术中B超、术中胆道镜、术中胆道造影检查可全面了解胆道结石的部位、数量、 胆管狭窄梗阻及胆管下端的通畅情况，对于嵌顿于胆管内不易取出的结石，可采用 胆道镜下冲击波碎石的方式，可以达到比较满意的效果。（三）肝胆管狭窄修复术对于合并胆管狭窄应作狭窄胆管切开成形手术，并作组织补片修复或胆管空肠 吻合手术，或皮下空肠盲袢。（四）肝移植术适合肝胆管系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭的肝胆管结石。二、术前准备1术前全面检查心、肺、肝、肾等功能情况，特别是肝功能情况。2、急症手术病例，术前应尽快纠正全身性生理紊乱。腹胀明显者，应行胃肠减 压。对有明显黄疸的病人，静注维生素 K10-20mg.
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