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1、20162016年护理年护理(hl)(hl)不良事件汇总不良事件汇总（3030例）例）第1页/共15页第一页，共16页。2016年护理不良事件年护理不良事件(shjin)统计统计-柱状图柱状图第2页/共15页第二页，共16页。2016年护理不良事件年护理不良事件(shjin)统计统计-饼图饼图第3页/共15页第三页，共16页。2016年不良年不良(bling)事件事件-当事护士当事护士层级分布层级分布例数例数第4页/共15页第四页，共16页。例数例数2016年不良事件年不良事件-当事护士班次当事护士班次(bnc)分布分布第5页/共15页第五页，共16页。一、压疮发生一、压疮发生(fshng)(
2、fshng)原因分析：原因分析：压压 疮疮 人人法法料料环环护士长护士长患者患者(hunzh)护士护士(h shi)知识缺乏知识缺乏责任心缺乏责任心缺乏督导不到位督导不到位疾病自身因素疾病自身因素被动体位被动体位未严格进行交接班未严格进行交接班分级护理执行不到位分级护理执行不到位培训不到位培训不到位压疮工具使用不规范压疮工具使用不规范床单位床单位潮湿潮湿不平整不平整护士人力不足护士人力不足皮肤潮湿皮肤潮湿大小便失禁大小便失禁翻身垫短缺翻身垫短缺消瘦消瘦风险评估不到位风险评估不到位巡视不到位巡视不到位第6页/共15页第六页，共16页。改进改进(gijn)(gijn)措施：措施：护士长加大督导力度
3、，深入病房，掌握病房高危患者的护士长加大督导力度，深入病房，掌握病房高危患者的 动态，及时给予指导意见；动态，及时给予指导意见；加强压疮防范相关制度及流程的培训，使护士严格掌握评分加强压疮防范相关制度及流程的培训，使护士严格掌握评分标准，正确评估高危患者的压疮风险，保证高危患者入院时标准，正确评估高危患者的压疮风险，保证高危患者入院时压疮的风险评估率达到压疮的风险评估率达到100%；加强压疮预防和治疗方法的培训，购置足够数量防压疮翻加强压疮预防和治疗方法的培训，购置足够数量防压疮翻 身垫及溃疡贴、透明贴等压疮保护贴，正确使用压疮防护用身垫及溃疡贴、透明贴等压疮保护贴，正确使用压疮防护用具和材料
4、，并严格落实防范措施；建立压疮患者翻身具和材料，并严格落实防范措施；建立压疮患者翻身(fn shn)卡，及时有效翻身卡，及时有效翻身(fn shn)，做到勤观察、勤翻身，做到勤观察、勤翻身(fn shn)、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换；、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换；加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指导患者及家属进加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指导患者及家属进行配合，提高依从性。行配合，提高依从性。第7页/共15页第七页，共16页。意外意外(ywi)拔拔管管方法(fngf) 法法人人环环料料健康宣教健康宣教(xunjio)不到位不到位未严格执行交接班制度未严格执行交接班制度培训不
5、到位培训不到位未严格巡视未严格巡视护士护士护士长护士长患者患者危重患者较多危重患者较多护士人力不足护士人力不足导管材质差导管材质差未使用约束具未使用约束具导管护理相关知识缺乏导管护理相关知识缺乏知识缺乏知识缺乏安全意识薄弱安全意识薄弱知识缺乏，依从性差知识缺乏，依从性差对导管不耐受对导管不耐受督导不到位督导不到位二、意外拔管发生原因分析：二、意外拔管发生原因分析：导管固定方导管固定方法欠妥法欠妥风险评估不到位风险评估不到位第8页/共15页第八页，共16页。改进改进(gijn)(gijn)措施：措施：护士长加大督导力度，深入病房，掌握病房高危患者的护士长加大督导力度，深入病房，掌握病房高危患者的
6、动态，及时给予指导意见；动态，及时给予指导意见；加强导管脱落防范相关制度及流程的培训，使护士严格加强导管脱落防范相关制度及流程的培训，使护士严格掌握评分标准，正确评估高危患者的拔管风险；掌握评分标准，正确评估高危患者的拔管风险；加强导管护理方面知识的培训，妥善固定各类导管；根加强导管护理方面知识的培训，妥善固定各类导管；根据患者自身情况据患者自身情况(qngkung)，必要时使用约束具约束；，必要时使用约束具约束；加强分级护理制度的培训及考核，严格执行护理分级制加强分级护理制度的培训及考核，严格执行护理分级制度，对有高危导管脱落风险的患者，应加强巡视；度，对有高危导管脱落风险的患者，应加强巡视
7、；加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指导患者及家加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指导患者及家属进行配合，提高依从性。属进行配合，提高依从性。第9页/共15页第九页，共16页。三、跌倒、坠床发生原因(yunyn)分析跌倒跌倒(di do)坠床坠床人人环环法法护士护士(h shi)安全防范意识薄弱安全防范意识薄弱知识缺乏知识缺乏风险评估不到位风险评估不到位对患者病情未掌握对患者病情未掌握知识缺乏知识缺乏患者患者护士长护士长督导力度不够督导力度不够低血压低血糖低血压低血糖营养不良营养不良身体因素身体因素消瘦消瘦未严格执行分未严格执行分级护理制度级护理制度巡视病房不及时巡视病房不及时未严格执行交
8、未严格执行交接班制度接班制度厕所湿滑厕所湿滑护工拖地未悬挂防护工拖地未悬挂防滑警示标识滑警示标识地面积水未地面积水未及时处理及时处理光线暗光线暗厕所台阶较多厕所台阶较多卫生间设卫生间设施不完善施不完善无防滑扶手无防滑扶手未铺防滑垫未铺防滑垫第10页/共15页第十页，共16页。改进改进(gijn)(gijn)措措施：施：护士长加大督导力度，深入病房，掌握病房高危患者的护士长加大督导力度，深入病房，掌握病房高危患者的 动态，及时给予指导意见；动态，及时给予指导意见；加强跌倒加强跌倒/坠床防范相关制度及流程的培训，强化其安全坠床防范相关制度及流程的培训，强化其安全防范意识，使护士严格掌握评分标准，根
9、据患者的病情变防范意识，使护士严格掌握评分标准，根据患者的病情变化，做到动态正确化，做到动态正确(zhngqu)评估高危跌倒评估高危跌倒/坠床患者的坠床患者的风险，对有低血压、低血糖、消瘦、营养状况差等高危跌风险，对有低血压、低血糖、消瘦、营养状况差等高危跌倒倒/坠床患者，及时采取有效的预防措施；坠床患者，及时采取有效的预防措施；加强分级护理制度的培训及考核，严格执行护理分级制度，加强分级护理制度的培训及考核，严格执行护理分级制度，对有高危跌倒对有高危跌倒/坠床风险的患者，应加强巡视；坠床风险的患者，应加强巡视；定期对本病区护工进行有关安全防范知识的培训，加强其定期对本病区护工进行有关安全防范
10、知识的培训，加强其安全防范意识，及时处理地面积水，拖地时及时悬挂防滑安全防范意识，及时处理地面积水，拖地时及时悬挂防滑警示标识。警示标识。第11页/共15页第十一页，共16页。四、针刺伤原因(yunyn)分析： 人人法法料料环环针刺针刺(zhn c)伤伤护士护士(h shi)自我防护意识差自我防护意识差注意力不集中注意力不集中护士长护士长督导不到位督导不到位培训不到位培训不到位留置针技留置针技术不熟练术不熟练未严格执行护理技术未严格执行护理技术操作规范操作规范回套针帽回套针帽医疗垃圾放置过满医疗垃圾放置过满利器盒未加盖利器盒未加盖环境嘈杂环境嘈杂护士工护士工作繁忙作繁忙病人数增多病人数增多护士
11、人力不足护士人力不足病区管理不到位病区管理不到位第12页/共15页第十二页，共16页。改进改进(gijn)(gijn)措措施：施：护士长加强督导与考核，将护理人员的职业防护工作作为管护士长加强督导与考核，将护理人员的职业防护工作作为管理职责的一部分，定期对护理人员进行职业防护知识的教育理职责的一部分，定期对护理人员进行职业防护知识的教育及培训，以促使大家在工作中主动采取保护措施，减少职业及培训，以促使大家在工作中主动采取保护措施，减少职业暴露暴露(bol)的机会。的机会。加强护理技术操作培训及考核，如静脉留置针输液等，严格加强护理技术操作培训及考核，如静脉留置针输液等，严格执行护理技术操作规程
12、，禁止回套针帽等不安全的操作行为。执行护理技术操作规程，禁止回套针帽等不安全的操作行为。加强护理人员职业安全培训，强化其自我防护意识，提高其加强护理人员职业安全培训，强化其自我防护意识，提高其职业防护的自律性。职业防护的自律性。加强利器盒规范使用的培训，正确使用利器盒。加强利器盒规范使用的培训，正确使用利器盒。第13页/共15页第十三页，共16页。THANK YOU .THANK YOU .第14页/共15页第十四页，共16页。感谢您的观看(gunkn)！第15页/共15页第十五页，共16页。NoImage内容(nirng)总结2016年护理不良事件汇总（30例）。建立压疮患者翻身卡，及时有效翻身，做到勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。加强导管脱落防范相关制度及流程的培训，使护士严格掌握评分标准，正确评估高危患者的拔管风险。加强导管护理方面知识的培训，妥善固定各类导管。根据患者自身情况，必要时使用约束具约束。三、跌倒、坠床发生(fshng)原因分析。护士长加大督导力度，深入病房，掌握病房高危患者的 动态，及时给予指导意见。感谢您的观看第十六页，共16页。
2016年不良事件分析汇总实用教案
