ADA重视医学营养治疗MNT引领医疗新方向中国糖尿病医学营养治疗指南推介会

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1、1会计学ADA重视医学营养治疗重视医学营养治疗MNT引领医疗新引领医疗新方向中国糖尿病医学营养治疗指南推介方向中国糖尿病医学营养治疗指南推介会会MNT的循证基础的循证基础糖尿病的营养素推荐糖尿病的营养素推荐糖尿病相关并发症的糖尿病相关并发症的MNT特殊时期的特殊时期的MNTMNT的执行与贯彻的执行与贯彻1纠正代谢紊乱 通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和预防其它必需营养素缺乏。2减轻胰岛细胞负荷糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍，合理的饮食可使胰岛细胞得到休息，不增加更多负担，以恢复部分功能。3防治并发症个体化的医学营养治疗，可提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并

2、发症的发生与发展。4提高生活质量，改善整体健康水平。5对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者，应满足其在特定时期的营养需求。6对于无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖患者（包含应激性高血糖），为满足疾病代谢需求，必要时通过合理的肠外营养或肠内营养治疗，改善临床结局。American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31( suppl 1):s61-s79. 肠外营养肠外营养经验丰富的经验丰富的团队（小组）团队（小组）营养治疗营养治疗糖尿病教育糖尿病教育肠内营养肠内营养治疗膳食治疗膳食MNT的循证基础的循

3、证基础糖尿病的营养素推荐糖尿病的营养素推荐糖尿病相关并发症的糖尿病相关并发症的MNT特殊时期的特殊时期的MNTMNT的执行与贯彻的执行与贯彻指南的主要内容2中国营养学会。中国营养学会。2007脂肪：脂肪：不超过不超过30%碳水化合物：碳水化合物：55%-60%蛋白质：蛋白质：15%-20%脂肪：脂肪：20%-30%碳水化合物：碳水化合物：55%-65%蛋白质：蛋白质：11%-15%中国2型糖尿病防治指南（2007）WHO推荐风险20n=1029220-24n=764325-29n=724830-34n=587735n=9248*趋势检验：*p 0.0001*P=0.0056脂肪供能比（脂肪供能

4、比（%）与相关慢性病相对危险与相关慢性病相对危险0.000.000.500.501.001.001.501.502.002.00糖尿病高胆固醇*中国心血管病报告中国心血管病报告 2005注：糖尿病患者较非糖尿病患者消耗更多的脂肪注：糖尿病患者较非糖尿病患者消耗更多的脂肪较高与较低分值比较的相对风险：较高与较低分值比较的相对风险：1.775（CI：1.199-2.628）P=0.004Diabetes Care 2003;26:3027.1 2 3 4动物脂肪消耗的分值（动物脂肪消耗的分值（g/d）患者数患者数新诊断糖尿病患者（新诊断糖尿病患者（n=204）无糖尿病对照（无糖尿病对照（n=204

5、）3040506070达10%-20%王陇德：中国居民营养与健康状况调查报告之一王陇德：中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告：综合报告：6712%22%碳水化合物供能比在55%65%之间糖尿病患病率减少碳水化合物供能比在65%之间糖尿病患病率减少*注：该结果考虑与碳水化合物功能比例高者脂肪比例相应低有关与与碳水化合物供能比碳水化合物供能比55%者相比者相比GI =食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积100吴坤吴坤. 营养与食品卫生学营养与食品卫生学. 人民卫生出版社人民卫生出版社: 155.5570低GI食物中GI食物高GI食物餐后血糖时

6、间时间低GI饮食高GI饮食2007年中国居民膳食指南年中国居民膳食指南餐后血糖pHeilbronn等对45名超重的2型糖尿病患者进行为期12周的饮食干预。结果表明,与高GI饮食相比，低GI饮食可改善空腹血糖和糖基血红蛋白(HbA1c)水平。pWolever等对34名糖耐量异常(IGT)患者为期4个月的饮食干预结果与此相似。pMiller等对19882002年间14项糖尿病患者饮食控制试验的元分析结果显示，与高GI 饮食相比，低GI 饮食使HbA1c(绝对值)降低了0.43%，糖基蛋白(相对值)平均减少了7.4 %。Heilbronn LK, et al. J Am Coll Nutr 2002

7、; 21(2):1202-1271Wolever TM, Mehling C. Am J Clin Nutr; 2003 77(3): 6122-6211Miller JB , et al. Diabetes Care 2003; 26(8): 22612-22671美国防癌协会推荐标准：每人每天膳食纤维日摄入量为：3040g欧洲共同体食品科学委员会推荐标准：每人每天膳食纤维日摄入量为：30g膳食纤维的生理功能：增加粪便的体积，软化粪便，刺激结肠内的发酵，降低血中总胆固醇和（或）低密度胆固醇的水平，降低餐后血糖和/或胰岛素的水平。 食品法典委员会2004年第26届会议 体内代谢障碍影响胰岛的分

8、泌功能和胰岛素的敏感性医学综述医学综述 2007;13(3):214-6n某些具有促氧化作用的微量元素如铜、铁摄入过多可能促进并发症的发展n维生素B1及B12常用于糖尿病神经病变，尤其是痛性神经病变的治疗0.05.010.015.020.025.030.035.040.045.0空腹血糖空腹血糖(mmol/L)尿微量尿微量白蛋白白蛋白(mg/g)HDL(mmol/L)实验组基线实验组基线实验组实验组3个月后个月后对照组基线对照组基线对照组对照组3个月后个月后020406080100120140160180收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)ApoAI(mg/dl)实验组基线实验组基

9、线实验组实验组3个月后个月后对照组基线对照组基线对照组对照组3个月后个月后NSNSP P=0.035=0.035P P=0.008=0.008P P=0.017=0.017P P=0.019=0.019P P=0.005=0.005P P=0.018=0.018NSNSNSNSNSNSNSNSNSNSFarvid MS, et al. Diabetes Care. 2005; 28(10): 2458-64感染发生率（感染发生率（%）降降低低76%Barringer TA, et al. Ann Intern Med. 2003;138(5):365-71. LDL-C水平自基线的变化水平自基

10、线的变化（mg/dl）P0.001Miethnent A, et al. N Engl J Med. 1995 Nov 16;333(20):1308-12-1.5-0.50.51.52.50体重的变化(kg)2610时间时间 (wk)84-2.5糖甜味剂*p=0.05 *p=0.0001Raben et al. Am J Clin Nutr 2002; 76: 721-9地中海膳食模式：主要指环地中海地区的居民以富含单不饱和脂肪酸来源的脂肪、大量的新鲜水果、蔬菜、适量红酒等为代表的膳食方式。0.1 0.2 0.5 1 2 50.94 (0.92 to 0.96)0.91 (0.87 to 0

11、.95)0.91 (0.89 to 0.94)6项4项9项研究数相对风险（95%CI）癌症死亡心血管死亡全因死亡风险降低风险提高BMJ 2008;337:a1344-50MNT的循证基础的循证基础糖尿病的营养素推荐糖尿病的营养素推荐糖尿病相关并发症的糖尿病相关并发症的MNT特殊时期的特殊时期的MNTMNT的执行与贯彻的执行与贯彻糖尿病肾病透析前糖尿病肾病透析前糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病合并肝功能损害糖尿病合并肝功能损害糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病合并脂代谢紊乱糖尿病合并脂代谢紊乱糖尿病合并高尿酸血症糖尿病合并高尿酸血症糖尿病合并肥胖者糖尿病合并

12、肥胖者应激性高血糖应激性高血糖糖尿病肾病透析后糖尿病肾病透析后n非糖尿病肾病患者相似（30-35kcal/kg）。但是，肥胖的患者需适当限制能量（可减少250-500 kcal/d），直至达到理想体重PEDRINI et al. Ann Intern Med 1996; 124: 627-632Blair D, et al. J Ren Nutr. 2008;18(4):375-82HbA1c水平（水平（%）降降低低0.5%P0.0005LDL-C水平自基线的变化水平自基线的变化（mmol/l）P=0.003Anette E, et al. Diabetes Care 1999; 22:101

13、8. 有益于改善胰岛素抵抗n胃减容手术适用于BMI35kg/m2，尤其适用于采用其他减重措施无效的糖尿病患者。MNT的循证基础的循证基础糖尿病的营养素推荐糖尿病的营养素推荐糖尿病相关并发症的糖尿病相关并发症的MNT特殊时期的特殊时期的MNTMNT的执行与贯彻的执行与贯彻儿童糖尿病儿童糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病老年糖尿病老年糖尿病糖尿病前期糖尿病前期糖尿病与肠外肠内营养支持糖尿病与肠外肠内营养支持大庆研究DPS研究DPP研究Elia M, et al. Diabetes Care. 2005; 28:2267-79.MNT的循证基础的循证基础糖尿病的营养素推荐糖尿病的营养素推荐糖尿病相关并发

14、症的糖尿病相关并发症的MNT特殊时期的特殊时期的MNTMNT的执行与贯彻的执行与贯彻营养教育营养教育糖尿病医学营养治疗管理糖尿病医学营养治疗管理n能量及脂肪摄入控制n应采用结构化方式设计营养教育计划，但经济学评估尚不清楚糖尿病前期或糖尿病的患者，应常规进行医学营养治疗评估，并由具备糖尿病和临床营养经验的营养医师给或糖尿病医师给以个体化MNT营养咨询应考虑患有糖尿病前期或糖尿病患者的营养需求、个人对营养及生活方式改变的意愿，以及其做出改变的能力糖尿病医学营养干预项目的开展，需要形成具备营养治疗、糖尿病医学治疗及行为干预等专业背景的多学科团队u 比“制定指南”更重要的是“应用指南”u 缺少中国人的

15、证据u 缺少实际可操作性u 缺少营养（医）师u 缺乏临床干预-营养治疗密切结合工作模式指南“ 解读 ”指南应用后对临床结局的影响：前瞻多中心RCTMNT操作规范的制定建立糖尿病临床营养联合门诊设立临床营养治疗小组 （中心/部）社区推广与 应用达10%-20%达10%-20%n维生素B1及B12常用于糖尿病神经病变，尤其是痛性神经病变的治疗MNT的循证基础的循证基础糖尿病的营养素推荐糖尿病的营养素推荐糖尿病相关并发症的糖尿病相关并发症的MNT特殊时期的特殊时期的MNTMNT的执行与贯彻的执行与贯彻MNT的循证基础的循证基础糖尿病的营养素推荐糖尿病的营养素推荐糖尿病相关并发症的糖尿病相关并发症的MNT特殊时期的特殊时期的MNTMNT的执行与贯彻的执行与贯彻