腹部体格检查细则2013版(共10页)

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1、精选优质文档-倾情为你奉上腹部体格检查细则A. 准备1. 嘱病人解小便以保证膀胱空虚。2. 病人取仰卧位，置一小枕于头下，膝关节弯曲以放松腹壁肌肉；病人双手置于身体两侧，不能放在头后。与病人简单交谈或重复一下病史可有助于病人放松腹肌。3. 正确暴露腹部，从乳头至耻骨联合；对女病人，需盖住乳头。4. 医生站在病人右侧，温暖双手，剪短指甲。B. 视诊5. 观察腹部外形和对称性 检查皮肤（紫纹、疤痕等），脐（部位、形状），从剑突至耻骨联合的连线水平判断腹部外形是膨隆、平坦或舟状腹；阴毛的分布及其与病人性别是否相符。6. 观察腹壁静脉 正常人腹壁皮下静脉一般不显，消瘦或皮肤白皙者隐约可见，皮肤较薄而松

2、弛的老年人亦可见，但常较直而不迂曲。各种使腹压增加的情况，如腹水、腹腔巨大肿物、妊娠等，则可见腹壁静脉显露。如静脉怒张，应检查其血流方向用两食指或以一手食、中指并列置于一段静脉上，加压然后分开两指，排空这段静脉；分别移去一个手指，观察每个方向静脉充盈的时间，较迅速充盈的方向就是静脉血流方向。下腔静脉阻塞时腹壁浅静脉怒张，血流向上；反之上腔静脉阻塞时，血流向下；门脉高压时曲张静脉以脐为中心向四周伸展。7. 切线方向观察呼吸、蠕动波和搏动呼吸运动：在女性，呼吸以胸式呼吸为主，腹壁运动较少；在男性和儿童，呼吸以腹式呼吸为主。呼吸时腹壁运动受限，可见于膈肌下炎症（特别是腹膜炎）等情况，这在男性病人尤其

3、明显。蠕动波：瘦弱者，即使在无疾病情况下，胃肠蠕动也可能反映在腹壁表面。中等腹壁厚度者，腹壁见到强的收缩蠕动波，则应注意肠梗阻的可能。逆蠕动波见于幽门梗阻、十二指肠梗阻或肠转位不良。上腹部搏动：详见心血管检查章节。8. 测量腹围 腹围应在病人平静呼吸时经脐水平，用软尺绕腹一周进行测量，以厘米表示。9. 观察腹股沟区，注意有无肿块或肿大淋巴结 病人仰卧床上，当医生观察腹股沟时，嘱病人咳嗽，由此增加腹压，如该区出现包块，则可能与疝有关。C. 听诊10. 听诊肠鸣音 肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断续的咕噜声或气过水声，称为肠鸣音。正常肠鸣音大约每分钟45次。听诊时将听诊器膜式体件置于

4、脐旁，稍向下压，无须频繁移动位置。听诊肠鸣音至少一分钟。肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调并不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属调，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。各种原因的肠壁肌肉劳损，肠蠕动减弱时，肠鸣音亦减弱、减少，或数分钟才听到一次，称肠鸣音减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱、胃肠动力低下等。如持续听诊35分钟未听到肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻，此时可用手指轻叩或搔弹腹部以诱发肠鸣音。11. 听诊动脉杂音或静脉“嗡鸣声” 用听诊器听诊腹部各区：左上腹部听诊左肾动脉，右

5、上腹部听诊右肾动脉，右下腹部听诊右髂总动脉，左下腹部听诊左髂总动脉，沿前正中线听诊腹主动脉。 静脉杂音为连续的嗡鸣声，常出现于脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重时，常提示门静脉高压伴侧枝循环形成。12. 振水音 胃内如有多量液体及气体残留，触诊可出现振水音。检查时患者仰卧，医师以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气液撞击的声音。亦可将听诊器膜型体件置于上腹部，另一手自一侧摇振患者，或在胃部冲击振动，以引出振水音。正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹振水音，但若在清晨空腹或餐后68小时以上仍有此音，则提示胃排空障碍，如幽门梗阻或胃扩张。13. 肝区和脾区摩擦音 嘱病人较深呼吸，

6、用听诊器听诊肝、脾区。多见于脾梗死、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜的情况下，严重时可触及摩擦感。腹膜纤维渗出性炎症时，亦可在腹壁闻及摩擦音。D. 叩诊14. 腹部叩诊 首先是普遍叩诊，可从左下象限开始，逆时针方向至右下象限，再至脐部结束。正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音。15. 肝脏叩诊肝界叩诊：嘱病人平静呼吸。叩诊从右锁骨中线肺野内清音区开始向下至出现浊音，标记该点；再从腹部鼓音区向上叩诊至浊音点。匀称体型者的正常肝脏在右锁骨中线上，上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘；在右腋中线上，上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，上界为第10肋间。右锁骨中线上肝上下界之

7、间的距离为肝上下径，约为911cm。拳击叩诊：告诉病人检查者将做拳击叩诊。然后置一手于肝浊音区上，用另一手握拳轻轻叩击该手背。同时，检查者应观察病人面部表情和疼痛引起的退缩反应，并询问病人有否疼痛。如果有疼痛，则同样方法叩击左侧同样部位作比较，注意疼痛的强度与部位。肝区叩击痛见于肝炎、肝脓肿或肝癌等，叩击痛的部位和范围有助于病灶定位定性，肝脓肿可有局限而深在的叩击痛。16. 脾脏叩诊脾脏叩诊价值不如触诊。当触诊不满意或在左肋下触到很小的脾缘时，宜进行脾脏叩诊进一步检查脾脏大小。叩诊宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。正常在左腋中线第910肋之间叩到脾浊音，其长度约为47cm，前方不超过腋前线。拳击

8、叩诊：手法同肝脏拳击叩诊。17. 胃的叩诊 在左上腹叩诊胃以了解Traube鼓音区的范围。可以于前胸下部左锁骨中线上垂直叩诊，再水平叩至腋后线。Traube鼓音区位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，其上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。其大小受胃泡含气量的多少和周围器官组织病变的影响。有调查正常人长径中位数为9.5cm(5.013.0cm),横径为6.0cm(2.710.0cm)。正常人通常空腹时增大，饱餐后缩小或消失，故仅能用作参考。此区明显缩小或消失可见于重度脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大，也见于急性胃扩张或溺水患者。18. 检查移动性浊音 当腹膜腔内游离

9、液体大于1000ml时可查出。检查时先让患者仰卧，腹中部由于肠管内有气体而在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚则呈浊音。检查者自腹中部脐平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，扳指固定不动，嘱患者右侧卧，再次叩诊，如呈鼓音，说明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧，以核实浊音是否移动。若于仰卧位与侧卧位叩出由鼓音变浊音的平面之后，分别画线，两线之间的距离可反映浊音移动的范围，由此可估计腹腔积液的程度。19. 液波震颤 腹腔内有大量游离液体时，如用手拍击腹部，可感到液波震颤，或称波动感，此法检查腹水，需有30004000ml以上液量才能查出。检查时患者平卧，医师以一手掌面贴于患

10、者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊）如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止。E. 触诊 为达到满意的触诊，应让被检查者仰卧于床上，不宜坐位触诊。头垫低枕，两手自然置于躯干两侧，两腿屈曲并稍分开，以使腹肌尽量松弛。嘱被检查者微微张口做平静腹式呼吸，吸气时横膈向下而腹部上抬，呼气时腹部自然下陷，从而使膈下脏器随呼吸上下移动。检查肝脏、脾脏时，还可分别向左、向右侧卧。检查肾脏时可配合坐位或立位。检查腹部肿瘤或腹水时还可用肘膝位。 医师应站于被检查者右侧，面对

11、被检查者，前臂应与腹部表面尽量在同一水平。触诊的顺序一般与叩诊相同，自左下腹开始逆时针方向依次检查全腹各区，即左下左上上腹右上右下下腹脐。检查的原则是先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛部位。边触诊边观察被检者者的反应与表情，边触诊边与患者简单交流。20. 浅触诊腹部四个象限 腹部触诊的起始。主要用近端手指的掌面轻触腹壁，不用滑动，顺序与叩诊相同，从左下腹开始逆时针触诊全腹部以检查有无肌紧张、压痛、肿块等。检查应从轻触开始，然后稍微用力，压力约为下压腹壁1cm深度。21. 深触诊腹部四个象限 检查者通过掌指关节和远端手指掌面深压腹壁，以检查有无肿块、压痛、搏动等。压力约为下压腹壁2cm以上，可达

12、34cm，包括深压、滑行触诊。当腹壁较厚或检查者力气较小时，可用左手置于右手背以增大触诊压力。如疑及肿块，则应触诊其大小、形状、移动度、压痛、表面情况、包块规则否、软硬度，并用听诊器听诊有无血管杂音。如有压痛，则应确定最痛点及压痛的分布。检查反跳痛，于压痛点深触诊，短暂停顿，然后突然松开手指，同时观察病人面部有无疼痛加剧的表情。同样手法检查另一些部位以作比较。22. 锁骨中线上触诊肝脏 检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右侧腹部，估计肝下缘的下方或叩诊肝浊音界的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部触诊肝脏边缘，吸气时，手指缓慢抬起，朝肋缘方向迎触下移的肝缘。如此反复，配合

13、患者较深的腹式呼吸。在右锁骨中线上，从髂前上棘水平开始深触诊，若未触及，则检查手逐渐向肋缘方向上移，重复探触，直至触及肝缘或至肋缘。23. 前正中线上触诊肝脏在前正中线上，从脐水平开始，重复上述手法触诊肝脏。若触及肝脏，则确定其边缘（锐或钝），表面是否光滑，压痛，软硬度，并向外侧方向再触诊以确定其外形。若发现肿块，则同样需了解其上述特征，并用听诊器听诊以了解有无血管杂音。正常人深吸气时肝脏肋下不超过1cm，剑下则不超过剑突基底部与脐连线的上1/3。未触及肝脏并不说明肝脏正常。若肝脏肿大，在右锁骨中线和前正中线上测量肝脏大小。大多数医师愿采用双手法触诊肝脏。检查者右手位置同上，左手托住被检者右腰

14、部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴于前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏更易碰到右手指。24. 双手法触诊脾脏 检查者左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下第911肋处，将后胸向前推动并与拇指共同限制胸廓运动。右手掌平放于脐部，自脐平面开始触诊，与左肋弓大致成垂直方向，同肝脏的触诊一样配合呼吸，逐步向上，迎触脾尖，直至左肋缘。若未触及脾脏，则嘱病人右侧卧位，双下肢屈曲，再重复上述手法触诊。脾脏的测量同肝脏，常用锁骨中线上肋缘下厘米数和前正中线上剑突下厘米数表示。中至重度脾长大则最好用图示，特别是三线的线条图显示更清楚。注：当用力触诊重度肿大脾脏时，

15、可能引起脾脏破裂，故触诊脾脏手法应轻柔。25. 触诊胆囊 正常胆囊不能触及。胆囊肿大时，可在右肋缘下腹直肌外缘处触及，用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行。26. 检查墨非氏征（Murphy征） 检查者应置左手掌于病人右侧胸廓下份外侧，拇指指腹勾压于右肋下胆囊点，嘱病人缓慢深吸气。吸气过程中发炎的胆囊下移时撞及用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛；如深吸气时患者感觉疼痛并中止吸气，称墨非氏征（Murphy征）阳性。27. 双手法触诊肾脏一般用双手触诊法。卧位触诊右肾时，嘱患者两腿屈曲并做深呼吸。医师立于患者右侧，以左手掌从后面托起右腰部。右手掌平放在右腰部，手指尺侧大致平行于右肋缘向右上腹方向进行深部触诊。于患者吸气时双手配合夹触肾脏。触诊左肾时，左手越过患者前方从后面托住左腰部，右手掌横置于患者左腰部，依前法双手触诊。如卧位未触及肾脏，还可让患者站立于床旁，医师于患者侧面用两手前后配合触诊肾脏。28. 触诊腹股沟滑动触诊法，注意有无肿块，淋巴结肿大。备注：检查腹壁痛觉或触觉、检查腹壁反射，详见神经系统检查部分。专心-专注-专业