甲状腺癌诊治流程图-（甲状腺癌诊治流程图）

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1、NCCN2005甲状腺癌指引（翻译：梁汉霖）（甲状腺癌诊治流程图）甲状腺结节的评估1 结节直径1cm 存在以下可疑因素： 年龄45y 男性 结节直径4cm 有放射物质暴露史 存在与甲状腺癌有关的病史： 嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进 临床评估： Gardner综合征、家族性腺瘤性息肉病 TSH测量 见FNA结果Carney complex、Cowden综合征 结节的FNA （甲状腺结节超声有以下发现： 可疑淋巴结的FNA 的评估2）中心血管过度形成、低回声结节、边界不规则、微钙化高度可疑的因素：（考虑细针穿刺活检后手术） 结节迅速增长 非常硬的结节 固定的结节 有甲状腺癌家族史 声带麻痹 区域淋

2、巴结增大 出现侵犯颈部结构的症状甲状腺结节(TSH水平不明)结节直径1cm且 随访无颈部淋巴结肿大 （直至出现以上可疑因素）甲状腺结节 甲状腺结节的评估2(TSH低) 甲状腺良性疾病的叶切除术后发现的 见乳头状癌的治疗2乳头状癌甲状腺结节的评估1（甲状腺癌诊治流程图）甲状腺结节的评估2FNA结果乳头状癌b 见乳头状癌治疗1滤泡癌 见滤泡癌治疗1癌 Hrthle细胞癌 见Hrthle细胞癌治疗1髓样癌c 见髓样癌治疗1 未分化癌 见未分化癌治疗1（可疑的或不典型的） TSH高或正常 手术d 见以上癌滤泡肿瘤或Hrthle细胞肿瘤 冷结节 手术 的处理或TSH低的结节 TSH低 甲状腺扫描 热结节

3、 按甲状腺毒症处理e甲状腺的淋巴瘤 见淋巴瘤的处理活检取材欠佳 重做FNA，考虑在B超引导下进行已经立刻送检 或考虑手术 良性 观察 （如果结节增大，考虑行甲状腺的内分泌治疗加重做FNA） b 包括细胞学上怀疑为乳头状癌c 如果有怀疑可以查血浆CEA和降钙素d 对于临床诊断无疑问的小的滤泡肿瘤的年轻女性患者可以考虑试用甲状腺素治疗（3级证据）e 恶性的可能极少注意：所有指引均为2A级的证据，除非文中有特别指出。甲状腺结节的评估2（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗1 有以下任何一个 甲状腺全除术 情况即行甲状腺 淋巴结阳性： 全除术： 中央颈淋巴 年龄45y 侧面颈淋巴 见术后评估 有放射物质暴

4、露史 清扫术（II-IV级，（乳头状癌治疗3） 有远处转移 保留脊髓副神经、 双侧病变 颈内静脉、胸锁乳 侵犯甲状腺以外 突肌）的组织 尽可能保留颈部肿物直径4cm 感觉神经颈淋巴结转移有乳头状癌或滤泡癌的家族史 胸部X光 考虑颈部B超 对固定的或胸骨下的病灶行 满足以下所有乳头状癌 CT或MRI 条件者行甲状 甲状腺全除术 见术后评估（活检阳性） （避免使用碘 腺全除术或甲 （3级证据） （乳头状癌治疗3）造影剂增强） 状腺叶切除术：评价声带的活动 年龄 15-45y性（2B级证据） 无放射物质暴露史 无远处转移 甲状腺叶 侵袭性变异a 无侵犯甲状腺 切除术 多发病灶 甲状腺 以外的组织 甲

5、状腺峡 切缘阳性 全切除 肿物直径4cm切缘阳性侵犯甲状腺以外的组织（T3 or T4）见术后评估（乳头状癌治疗3）甲状腺全切除甲状腺全切除（3级证据）或考虑检测甲状腺球蛋白和抗甲状腺球蛋白抗体考虑颈部B超临床上可疑的颈淋巴结转移、对侧病变或甲状腺周围淋巴结转移侵袭性变异a多发病灶 （3级证据）直径1cm （3级证据）见术后评估（乳头状癌治疗3）颈部B超胸部X光（如果最近未做）乳头状癌（良性疾病行叶切除术后发现）考虑予甲状腺素使TSH处于低的或正常水平见随访和维持（乳头状癌治疗5）考虑予甲状腺素使TSH处于低的或正常水平考虑检测甲状腺球蛋白和抗甲状腺球蛋白抗体考虑颈部B超切缘阴性无对侧病变直径

6、45岁考虑放疗甲状腺切除术后4-6周：颈部无残留肿块见随访和维持（乳头状癌治疗5）用甲状腺素抑制TSH其它的情况放射性碘扫描显示远处转移病灶b放射性碘治疗，治疗后扫描甲状腺球蛋白10ng/ml(停止甲状腺内分泌治疗后)且放射性碘扫描阴性考虑放射性碘治疗，治疗后扫描（3级证据）b放射性碘治疗前，所有患者必须仔细检查，颈部可扪及的包块需行手术切除。乳头状癌治疗4（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗5随访和维持如果能切除则手术（推荐）和/或如果放射性碘扫描阳性则行放射性碘治疗和/或放疗局部复发2年内每3-6个月体检1次，以后每年检查1次（如果未发现复发、转移的）在第6和第12个月检测TSH和甲状腺球蛋

7、白抗甲状腺球蛋白抗体，以后每年测1次（如果未发现复发、转移的）如果行甲状腺全切除术和消融c，放射性碘扫描每年1次，直至扫描为阴性（停止甲状腺激素治疗或予rhTSH治疗）。考虑定期的颈部B超和胸片如果131I扫描阴性且活性甲状腺球蛋白2-5ng/mL，考虑行额外的非放射性碘影像学检查（例如，如果甲状腺球蛋白10ng/mL可行PETCT）考虑在低危的颈部B超阴性的患者采用rhTSH刺激甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白10ng/mL（停止予甲状腺激素）扫描阴性考虑100-150 mCi放射性碘治疗，治疗后行131I扫描（3级证据）见远处转移的治疗（乳头状癌治疗6）转移性病灶 c 如果高度考虑需要治疗，则停止

8、甲状腺激素治疗；否则，予rhTSH治疗 乳头状癌治疗5（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗6考虑神经外科手术切除和/或如果放射性碘扫描阳性，则予放射性碘治疗并予rhTSH和类固醇预防和/或放疗单个中枢神经系统病灶如果有症状或无症状的承重肢体转移，应用外科姑息治疗和/或如果放射性碘扫描阳性，则予放射性碘治疗和/或放疗考虑双磷酸盐治疗考虑转移灶的栓塞治疗骨水泥成行术骨转移性疾病对合适的增大的转移灶外科手术切除和/或如果放射性碘摄取为阳性，考虑测定最大剂量 和/或对于非碘浓集的肿瘤采用试验性化疗其它颈部以外的病灶乳头状癌治疗6（甲状腺癌诊治流程图）FNA的结果滤泡癌治疗1出现以下之一的情况则甲状腺全除

9、术：癌的侵袭性强、或为转移癌、或患者要求 如果淋巴结阳性：中央颈淋巴 清扫术（级）侧面颈淋清扫术（II-IV级，保留脊髓副神经、颈内静脉、胸锁乳突肌）尽可能保留颈部感觉神经胸部X光考虑颈部B超对固定的或胸骨下的病灶行CT或MRI（避免使用碘造影剂增强）评价声带的活动性（2B级证据）滤泡癌侵袭性强（广泛的血管侵犯）见术后评价滤泡癌治疗2或甲状腺全除术甲状腺全除术甲状腺叶切除术/甲状腺峡切除术或侵袭性弱a用甲状腺素抑制TSH观察观察滤泡腺瘤见随访和维持滤泡癌治疗4甲状腺结节的评估2滤泡的新生物 a 侵袭性弱是指肿瘤分化好且有微囊且血管侵犯的病灶较少，所有这些常常需要10个以上的切片来证实。滤泡癌治

10、疗1（甲状腺癌诊治流程图）滤泡癌治疗2甲状腺切除术后评估检测TSH和甲状腺球蛋白抗甲状腺球蛋白抗体（术后4-6周）全身放射性碘扫描（2B级证据）颈部无残留肿块见术后治疗（滤泡癌治疗3）无残留肿块如果能切除可切除有残留肿块颈部有残留肿块放疗无摄取扫描阳性病理性摄取检测TSH和甲状腺球蛋白抗甲状腺球蛋白抗体（术后4-6周）全身放射性碘扫描（2B级证据）见随访和维持（滤泡癌治疗4）用甲状腺素抑制TSH 放射性碘治疗治疗后行131I扫描放疗不可切除未行扫描滤泡癌治疗2（甲状腺癌诊治流程图）滤泡癌治疗3甲状腺球蛋白未测到(停止甲状腺内分泌治疗后)且放射性碘扫描阴性无放射性碘治疗甲状腺床的放射性碘消融（2

11、B级证据）和治疗后扫描放射性碘扫描显示甲状腺床阳性见随访和维持（滤泡癌治疗4）用甲状腺素抑制TSH甲状腺切除术后4-6周：颈部无残留肿块放射性碘扫描显示远处转移病灶b放射性碘治疗，治疗后扫描甲状腺球蛋白10ng/ml(停止甲状腺内分泌治疗后)且放射性碘扫描阴性考虑放射性碘治疗，治疗后扫描（3级证据）b放射性碘治疗前，所有患者必须仔细检查，颈部可扪及的包块需行手术切除。滤泡癌治疗3（甲状腺癌诊治流程图）滤泡癌治疗4随访和维持如果能切除则手术（推荐）和/或如果放射性碘扫描阳性则行放射性碘治疗和/或放疗局部复发2年内每3-6个月体检1次，以后每年检查1次（如果未发现复发、转移的）在第6和第12个月检

12、测TSH和甲状腺球蛋白抗甲状腺球蛋白抗体，以后每年测1次（如果未发现复发、转移的）如果行甲状腺全切除术和消融c，放射性碘扫描每年1次，直至扫描为阴性（甲状腺激素治疗或rhTSH治疗停止后）。考虑定期的颈部B超和胸片如果131I扫描阴性且活性甲状腺球蛋白2-5ng/mL，考虑行额外的非放射性碘影像学检查（例如，如果甲状腺球蛋白10ng/mL可行PETCT）考虑在低危的颈部B超阴性的患者采用rhTSH刺激甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白10ng/mL（停止予甲状腺激素）扫描阴性考虑100-150 mCi放射性碘治疗，治疗后行131I扫描（3级证据）见远处转移的治疗（滤泡癌治疗5）转移性病灶 c 如果高度考

13、虑需要治疗，则停止甲状腺激素治疗；否则，予rhTSH治疗滤泡癌治疗4（甲状腺癌诊治流程图）滤泡癌治疗5考虑神经外科手术切除和/或如果放射性碘扫描阳性，则予放射性碘治疗并予rhTSH和类固醇预防和/或放疗单个中枢神经系统病灶如果有症状或无症状的承重肢体转移，应用外科姑息治疗和/或如果放射性碘扫描阳性，则予放射性碘治疗和/或放疗考虑双磷酸盐治疗考虑转移灶的栓塞治疗骨水泥成行术骨转移性疾病对合适的增大的转移灶外科手术切除和/或如果放射性碘摄取为阳性，考虑测定最大剂量 和/或对于非碘浓集的肿瘤采用试验性化疗其它颈部以外的病灶滤泡癌治疗5（甲状腺癌诊治流程图）FNA结果Hrthle细胞癌1出现以下之一的

14、情况则甲状腺全除术：癌的侵袭性强、或为转移癌、或患者要求 如果淋巴结阳性：中央颈淋巴结清扫术（级）侧面颈淋巴结清扫术（II-IV级，保留脊髓副神经、颈内静脉、胸锁乳突肌）尽可能保留颈部感觉神经胸部X光考虑颈部B超对固定的或胸骨下的病灶行CT或MRI（避免使用碘造影剂增强）评价声带的活动性（2B级证据）滤泡癌侵袭性强（广泛的血管侵犯）见术后评价Hrthle细胞癌治疗2或甲状腺全除术强烈考虑甲状腺全除术甲状腺叶切除术/甲状腺峡切除术或侵袭性弱a用甲状腺素抑制TSH观察Hrthle腺瘤观察见随访和维持HrthleHrthle细胞治疗4Hrthle新生物甲状腺结节的评估2 a 侵袭性弱是指肿瘤分化好且

15、有微囊且血管侵犯的病灶较少，所有这些常常需要10个以上的切片来证实。Hrthle细胞癌1（甲状腺癌诊治流程图）Hrthle细胞癌2甲状腺切除术后评估检测TSH和甲状腺球蛋白抗甲状腺球蛋白抗体（术后4-6周）全身放射性碘扫描（2B级证据）颈部无残留肿块见术后治疗（Hrthle细胞癌治疗3）无残留肿块如果能切除可切除有残留肿块颈部有残留肿块放疗无摄取扫描阳性病理性摄取检测TSH和甲状腺球蛋白抗甲状腺球蛋白抗体（术后4-6周）全身放射性碘扫描（2B级证据）见随访和维持（Hrthle细胞癌治疗4）用甲状腺素抑制TSH 放射性碘治疗治疗后行131I扫描放疗不可切除未行扫描Hrthle细胞癌2（甲状腺癌诊

16、治流程图）Hrthle细胞癌3甲状腺球蛋白未测到(停止甲状腺内分泌治疗后)且放射性碘扫描阴性无放射性碘治疗甲状腺床的放射性碘消融（2B级证据）和治疗后扫描放射性碘扫描显示甲状腺床阳性T4a（手术见侵犯甲状腺以外组织）且年龄45岁考虑放疗甲状腺切除术后4-6周：颈部无残留肿块见随访和维持（Hrthle细胞癌治疗4）用甲状腺素抑制TSH其它的情况放射性碘扫描显示远处转移病灶b放射性碘治疗，治疗后扫描甲状腺球蛋白10ng/ml(停止甲状腺内分泌治疗后)且放射性碘扫描阴性考虑放射性碘治疗，治疗后扫描（3级证据）b放射性碘治疗前，所有患者必须仔细检查，颈部可扪及的包块需行手术切除。Hrthle细胞癌3（

17、甲状腺癌诊治流程图）Hrthle细胞癌4随访和维持如果能切除则手术（推荐）和/或如果放射性碘扫描阳性则行放射性碘治疗和/或放疗局部复发2年内每3-6个月体检1次，以后每年检查1次（如果未发现复发、转移的）在第6和第12个月检测TSH和甲状腺球蛋白抗甲状腺球蛋白抗体，以后每年测1次（如果未发现复发、转移的）如果行甲状腺全切除术和消融c，放射性碘扫描每年1次，直至扫描为阴性（甲状腺激素治疗或rhTSH治疗停止后）。考虑定期的颈部B超和胸片如果131I扫描阴性且活性甲状腺球蛋白2-5ng/mL，考虑行额外的非放射性碘影像学检查（例如，如果甲状腺球蛋白10ng/mL可行PETCT）考虑在低危的、颈部B

18、超阴性的患者采用rhTSH刺激甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白10ng/mL（停止予甲状腺激素）扫描阴性考虑100-150 mCi放射性碘治疗，治疗后行131I扫描（3级证据）见远处转移的治疗（Hrthle细胞癌5）转移性病灶 c 如果高度考虑需要治疗，则停止甲状腺激素治疗；否则，予rhTSH治疗Hrthle细胞癌4（甲状腺癌诊治流程图）Hrthle细胞癌5考虑神经外科手术切除和/或放疗单个中枢神经系统病灶如果有症状或无症状的承重肢体转移，应用外科姑息治疗和/或放疗考虑双磷酸盐治疗考虑转移灶的栓塞治疗骨水泥成行术骨转移性疾病对合适的增大的转移灶外科手术切除和/或如果放射性碘摄取为阳性，考虑测定最大剂量

19、 和/或对于非碘浓集的肿瘤采用试验性化疗其它颈部以外的病灶Hrthle细胞癌5（甲状腺癌诊治流程图）髓样癌治疗1甲状腺全切术合并双侧中央（级）和考虑同侧改良根治性颈淋巴结清扫术（-级）如果同侧颈部出现病变时考虑对侧颈淋巴结清扫术（，或级）对T4a考虑辅助放疗检查直径1cm或甲状腺双侧病变降钙素的水平CEA排除嗜铬细胞瘤血清钙监测RET原癌基因的突变a（外显子10，11，13-16）颈部B超评价声带的活动性（2B级证据）见术后2-3月的处理（髓样癌治疗-4）FNA结果诊断为髓样癌直径0.5cm考虑行扩大淋巴结清扫术（-级）对T4a考虑辅助放疗见术后2-3月的处理（髓样癌治疗-4）降钙素的水平CE

20、A排除嗜铬细胞c,d瘤MEN 2B（密码子883，918或922 RET突变）种系的RET原癌基因的突变MEN 2A或家族性甲状腺髓样癌(密码子 609, 611, 618,620, 630, 634, 768b,790 b, 791 b, 804 b 或891 RET突变)基础的降钙素水平如果降钙素检测不到，可用降钙素激发试验（2B级证据）CEA血清钙排除嗜铬细胞瘤c,d颈部B超（2B级证据）见髓样癌治疗-3b 768,790, 791 和 804的RET突变相关的髓样癌致死率要低于其它的RET突变者。这些RET突变者要每年做1次降钙素激发试验（应用钙），其甲状腺全切术和中央颈淋巴结清扫术可

21、以延长至5岁后直到出现该试验异常为止。c 在进行下一步治疗前，嗜铬细胞瘤必须被恰当地诊断和治疗。d 嗜铬细胞瘤(MEN 2A and 2B)和甲状旁腺功能亢进(MEN 2A)需要每年监测。对于某些RET突变(密码子768, 790,V804M, 或 891)监测可以放松一点。髓样癌治疗2（甲状腺癌诊治流程图）髓样癌治疗35岁前或发现突变e时甲状腺全切术如果降钙素激发试验（应用钙）异常、或B超发现甲状腺或淋巴结异常时，考虑行双侧中央颈淋巴结清扫术（级）如果肿瘤直径1cm或中央淋巴结阳性考虑行扩大淋巴结清扫术（-级）对T4a的成人考虑辅助放疗检测到降钙素或CEA升高见术后2-3月的处理（髓样癌治疗

22、-4）评价其它因素引起的高钙血症MEN 2A或家族性甲状腺髓样癌5岁前或发现突变e时甲状腺全切术如果降钙素激发试验（应用钙）异常、或B超发现甲状腺或淋巴结异常时，考虑行双侧中央颈淋巴结清扫术（级）如果肿瘤直径1cm或中央淋巴结阳性考虑行扩大淋巴结清扫术（-级）手术中对甲状旁腺进行探查： 单发腺瘤切除多腺性的增生留下或自体移植一个等大的正常的甲状旁腺考虑甲状旁腺的深低温保藏对T4a的成人考虑辅助放疗见术后2-3月的处理（髓样癌治疗-4）抑制的检测血清完整的甲状旁腺的激素降钙素未测到且CEA不升高无抑制的 e 768,790, 791 和 804的RET突变相关的髓样癌致死率要低于其它的RET突变

23、者。这些RET突变者要每年做1次降钙素激发试验（应用钙），其甲状腺全切术和中央颈淋巴结清扫术可以延长至5岁后直到出现该试验异常为止。密码自768,790和791的RET突变者的甲状腺全切术可以延迟到10岁，因为这部分患者的髓样癌在较晚的年龄发生。髓样癌治疗3（甲状腺癌诊治流程图）髓样癌治疗4见复发和持续的病变（见髓样癌治疗5）影像学阳性或有症状见术后2-3月见复发和持续的病变（见髓样癌治疗5）考虑额外的影像学检查影像学阳性每年查降钙素、CEA颈部B超更多检查或 有需要时检查间隔更短阳性影像学阴性或无症状继续观察或当首次手术不完全时考虑再次颈部手术影像学阴性基础的降钙素水平CEA每年查降钙素、C

24、EA颈部B超更多检查或 有需要时检查间隔更短对于MEN 2B 和 2A每年监测嗜铬细胞瘤的情况，对于MEN 2A监测甲状旁腺功能亢进的情况见复发和持续的病变（见髓样癌治疗5）影像学阴性影像学阳性观察阴性f继续观察 f 基础降钙素阴性者出现残留肿块的可能性很小。髓样癌治疗4（甲状腺癌诊治流程图）髓样癌治疗5复发和持续的病变手术切除或不能切除者行放疗局部复发局部症状可放疗或DTIC为主的化疗或临床试验骨转移者用双磷酸盐考虑姑息切除、消融或其它局部治疗广泛转移有症状远处转移有症状观察或考虑切除（如果可能）、消融或其它局部治疗远处转移无症状髓样癌治疗5（甲状腺癌诊治流程图）未分化癌治疗1FNA或组织芯活检结果甲状腺全切术或次全切除术选择性切除受侵过的局部组织和淋巴结局部可切除的放疗（考虑超分割）化疗（推荐临床试验）血常规血清钙颈部CT胸片TSH未分化癌气道管理气管造口术不可切除的未分化癌治疗1