高血压2018新ppt课件

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1、 ASHASH，2005.5.162005.5.16 高血压新定义v高血压是一个有许多病因引起的处于高血压是一个有许多病因引起的处于 不断进展状态的不断进展状态的心血管综合征，心血管综合征，可导可导 致心脏和血管致心脏和血管功能和结构功能和结构的改变的改变v新定义把高血压从单纯的血压读数扩新定义把高血压从单纯的血压读数扩 大到了包括大到了包括总的心血管危险因素总的心血管危险因素高血压的分类高血压的分类 根据病因分类 最常用，可分为原发性高血压和继发性高血压。 原发性高血压：是指病因尚不清楚而以血压高为主要表现的一种独立性疾病，故又称高血压病，是指原因不明的高血压，可能由遗传、吸烟、饮酒、过量摄

2、盐、超重、精神紧张、缺乏锻炼等因素导致，占所有高血压病人的90%以上。目前，尚难根治，但能控制。 继发性高血压：血压升高有明确原因，因它的发生与多种因素有关，故亦称多原因性高血压，其发生原因比较简单而清楚，故又称单原因性高因压。占5%-10%。原发性高血压（primary hypertension) 原发性高血压原发性高血压是以是以原因不明的血压升高原因不明的血压升高 为主要表现的临床综合征。为主要表现的临床综合征。诊断标准高血压的标准：高血压的标准： 收缩压收缩压（Systolic pressure Systolic pressure ）140mmHg140mmHg和和/ /或或 舒张压舒张

3、压（Diastolic pressure) 90mmHgDiastolic pressure) 90mmHg高血压的分级：高血压的分级： 采用（采用（WHO/ISHWHO/ISH，19991999年血压的定义和分类，见年血压的定义和分类，见表表1 1）我国高血压水平的定义和分类我国高血压水平的定义和分类临床上执行此标准应注意以下临床上执行此标准应注意以下5 5点点 不同日反复测量 标准的水银柱式血压计为最基本、最可靠的测量工具 静坐休息5分钟，30分钟前禁止吸烟、饮用茶和咖啡等兴奋性食品饮料，测量时患者取坐位，其肘关节应与心脏位于同一水平。测量舒张压时以柯氏第五相音为准。应相隔2分钟重测，取2

4、次读数的平均值。若舒张压读数相差5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值 门诊偶测血压仍被视为最基本的指标 既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即使血压正常亦应诊断高血压 高血压患者的心血管风险分层高血压患者的心血管风险分层MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素 流行病学发病率及患病率总体情况：发病率及患病率总体情况： 国家地区差异：国家地区差异：工业化国家发展中国家工业化国家发展中国家 种族差异：种族差异：美国黑人白人美国黑人白人 年龄差异：年龄差异：老年人最为常见老年人最为常见我国的发病及患

5、病情况：我国的发病及患病情况： 总体上升：总体上升：估计目前患者超过估计目前患者超过1 1亿人！亿人！ 地区差异：地区差异：发达国家高于发展中国家发达国家高于发展中国家北方高于南方北方高于南方沿海高于内地沿海高于内地城市高于农村城市高于农村高原少数民族地区患病率较高高原少数民族地区患病率较高 性别差异不大。性别差异不大。 我国高血压患病率持续增长我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压（全国每年新增高血压10001000万人）万人） 高血压患病率高血压患病率年龄（年）年龄（年）高血压发病率（高血压发病率（%）收缩压收缩压140mmHg舒张压舒张压90mmHg高血压是患病率最高的临床综合征之

6、一高血压是患病率最高的临床综合征之一发病率发病率 高高 致死率致死率 高高 致残率致残率 高高知晓率知晓率 低低服药率服药率 低低血压控制率血压控制率 低低病 因遗传因素：遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素：环境因素： 饮食饮食l 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；l 钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；l 多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；l 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。 精神应激精神应激l脑力劳动者发病率高于

7、体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者；l精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高；l噪声。噪声。其他因素：其他因素： 体重体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。 20高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素不可改变不可改变的危险因素的危险因素 可改变可改变的危险因素的危险因素 年龄年龄 超重、肥胖超重、肥胖 性别性别 膳食高盐、低钾、低钙膳食高盐、低钾、低钙 遗传因素遗传因素 长期超量饮酒长期超量饮酒 缺乏体力活动缺乏体力活动 长期精神紧张长期精神紧张 发病机制交感神经活性亢进交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神

8、经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（RAASRAAS）系统激活）系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感

9、神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单单纯收缩期高血压纯收缩期高血压的主要机制。的主要机制。 总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。病 理小动脉小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ； 促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。 心脏心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑脑 脑出血、脑血栓、腔隙脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。性脑梗

10、塞。肾脏肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。内膜炎及纤维素样坏死。 终致肾衰。终致肾衰。 视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。临床表现及并发症症状症状 大多无明显症状；大多无明显症状； 可有头晕、头痛、视力模糊；可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳；疲劳； 心悸；心悸； 鼻出血等。鼻出血等。体征体征 血压升高；血压升高； A2A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音； 颈部或腹部血管杂音。颈部或腹部血管杂音。恶性

11、或急进性高血压恶性或急进性高血压 病情进展急骤；病情进展急骤； 舒张压持续舒张压持续130mmHg130mmHg； 肾脏损害突出；肾脏损害突出； 进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。并发症并发症 高血压危象（高血压危象（Crisis of hypertensionCrisis of hypertension）l 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。突然上升。l 症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。心衰或

12、高血压脑病。 高血压脑病（高血压脑病（Hypertensive brain diseaseHypertensive brain disease）l机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。l 症状：出现颅内压增高的临床表现。症状：出现颅内压增高的临床表现。 脑血管病脑血管病 心力衰竭心力衰竭 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 主动脉夹层主动脉夹层l其他心血管病危险因素其他心血管病危险因素男性男性5555岁、女性岁、女性6565岁；岁；吸烟；血

13、胆固醇吸烟；血胆固醇 5.72mmol/L5.72mmol/L；糖尿病；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄早发心血管疾病家族史（发病年龄 女女6565岁岁 男男5555岁）。岁）。 l靶器官损害靶器官损害左室肥厚（心电图或超声心动图）；左室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；超声或超声或X X线证实有动脉粥样硬化斑块；线证实有动脉粥样硬化斑块；视网膜局灶或广泛狭窄。视网膜局灶或广泛狭窄。l并发症并发症心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；衰竭）；脑（卒中或脑（卒中或TIATIA

14、）；）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐肾脏（糖尿病肾病、血肌酐 177 177mol/Lmol/L）; ; 血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变视网膜病变级。级。延缓冠脉延缓冠脉病变进展病变进展降低死亡率降低死亡率DzauDzau V et al. V et al. Am Heart J.Am Heart J. 1991;121:1244. 1991;121:1244.冠脉血栓形成冠脉血栓形成猝死猝死心肌丧失心肌丧失心力衰竭心力衰竭死亡死亡神经内分泌活化神经内分泌活化心肌缺血心肌缺血冠状动脉病变冠状动脉病变粥样硬化粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚危险因子危险

15、因子高血压高血压高脂血症高脂血症糖尿病糖尿病 吸烟吸烟心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常重构重构心室扩大心室扩大降压疗效作降压疗效作用更持久，用更持久，适用更广泛适用更广泛抗粥样抗粥样硬化逆硬化逆转转LVHLVH抗心肌缺血抗心肌缺血肾脏损害肾脏损害更好降低脑卒中更好降低脑卒中肾脏安全性肾脏安全性更好的肾脏保护更好的肾脏保护脑卒中脑卒中诊断和鉴别诊断诊断诊断 诊断依据：诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下安静休息、坐位、非降压药物状态下2 2次次2 2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。次以上非同日测定的血压平均值高于正常。 分层依据：分层依据：l血压升高水平；血压升高水平；l其他心血管病

16、危险因素；其他心血管病危险因素；l靶器官损害情况；靶器官损害情况；l并发症。并发症。 极高危鉴别诊断：鉴别诊断：见继发性高血压见继发性高血压实验室检查常规项目常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。特殊检查特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。动态血压监测动态血压监测ABPMambulatory5AmbjJlEtErI blood pressure monitoring显示，正常人血压呈明显的昼

17、夜波动，动态血压曲线呈双峰一谷，夜间血压最低，清晨起床活动后血压迅速升高，在上午610时及下午48时各有一高峰。轻中度高血压病人也有类似现象。u 老年人血压波动大、白大衣高血压发病率高，在测量血压时，不能仅凭一次血压测定值作为高血压诊断或疗效判断依据，应多次、间隔测量血压。有条件者最好做24小时动态血压监测，排除白大衣高血压和白大衣效应。同时参考家庭血压也十分重要。 u 老年人直立性低血压和餐后低血压多见。对初诊疑有直立性低血压可能病例，除测定坐位血压外还应加测卧位、立位血压。在考虑有餐后低血压存在可能时，应测量进餐前后的血压。 u重视老年继发性高血压 老年人继发性高血压原因和疾病构成不同于普

18、通成年人。通常内分泌性高血压(原发性醛固酮增多症或Cushing综合征等)发生率较低。肾实质性高血压和动脉硬化性肾血管性高血压较多。下以情况应怀疑继发性高血压： 55岁以后出现舒张压105 mm Hg； 以往降压药可以控制的高血压出现治疗困难； 高血压伴低钾血症； 高血压伴中度以上的肾功能障碍； 腹部血管杂音或影象学检查发现肾脏血流异常。 治 疗降压治疗的目标值降压治疗的目标值 一般一般 主张控制血压主张控制血压140/90mmHg;140/90mmHg; 糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg;130/80mmHg; 老年人老年人 SBPS

19、BP在在140140150mmHg150mmHg，DBP DBP 90mmHg90mmHg，但不低于，但不低于656570mmHg70mmHg。高血压治疗四大目标高血压治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压水平长期、有效、平稳控制血压水平预防预防(逆转逆转)心、脑、肾等靶器官的损害心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证医学循证医学改善生活质量改善生活质量 治疗策略治疗策略 启动高血压的治疗条件启动高血压的治疗条件 20052005年高血压指南年高血压指南 检查病人、危险评估，进行临床判断检查病人、危险评估，进行临床判断 低危低危 观察数月，再决

20、定治疗观察数月，再决定治疗 中危中危 如病情允许，先观察血压及危险因素数周如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗由医生决定何时开始药物治疗 高危、很高危高危、很高危 立即药物治疗立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗所有患者均全程进行生活方式治疗 改善生活行为改善生活行为 适用于：适用于：所有高血压患者所有高血压患者 减轻体重；减轻体重； 减少钠盐摄入；减少钠盐摄入； 补充钙钾；补充钙钾； 减少脂肪摄入；减少脂肪摄入； 限制饮酒；限制饮酒； 增加运动。增加运动。降压药物治疗降压药物治疗 适用于：适用于： 血压持续升高血压持续升高6 6个月以上，改善生活行为未获有

21、效控制；个月以上，改善生活行为未获有效控制； 高血压高血压2 2级或以上；级或以上； 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。l 降压药物（降压药物（5 5类一线药物）类一线药物） 1 1、利尿剂、利尿剂 机理：机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。 分类：分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。 代表药物：代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。 利尿剂利尿剂 适应证：适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；

22、更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。功不全时。 禁忌证：禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEIACEI合用、肾功不全者禁用。合用、肾功不全者禁用。 2 2、受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的RAASRAAS；降低心排量。；降低心排量。 分类：分类：1 1受体阻滞剂、非选择性受体阻滞剂、非选择性 （ 1 1 与与2 2）受）受体阻滞剂、兼有体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞作用的受体阻滞剂。受体阻滞剂。 代表药物：代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔

23、。倍他乐克、心得安、卡维洛尔。 受体阻滞剂受体阻滞剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。 禁忌证：禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。 3 3、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 机理：机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖阻滞细胞外钙离子经电压依赖L L型钙通道进入血型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻

24、力血管的缩血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻管反应；减轻A A和和受体的缩血管效应。受体的缩血管效应。 分类：分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。二氢吡啶类、非二氢吡啶类。 代表药物：代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。心病、外周血管病。 禁忌证：禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房非二

25、氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。结综合征、心脏传导阻滞。 4 4、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂 机理：机理：抑制周围和组织的抑制周围和组织的ACEACE，使血管紧张素，使血管紧张素生成减少；生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。 分类：分类：巯基、羧基、磷酰基。巯基、羧基、磷酰基。 代表药物：代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。卡托普利、依那普利、福辛普利。 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有

26、相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 禁忌证：禁忌证：高钾血症高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过超过 3mg 3mg 者慎用。者慎用。5 5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 ATAT1 1，充分阻断，充分阻断血管血管紧张素紧张素；阻滞；阻滞ATAT1 1 负反馈引起负反馈引起血管紧张素血管紧张素增加，可激增加，可激活活ATAT2 2

27、，能进一步拮抗，能进一步拮抗 ATAT1 1 的生物学效应。的生物学效应。 代表药物：代表药物：氯沙坦、缬沙坦。氯沙坦、缬沙坦。 适应证、禁忌证：适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。起干咳。 固定配比复方制剂固定配比复方制剂 高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药 五、六十年代就开始联合应用降压药，如利血平五、六十年代就开始联合应用降压药，如利血平+氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（HCTZ）。）。 七十年代越来越多固定配方的复方制剂用于临床。七十年代越来越多固定配方的复方制剂用于临床。国内以利血平、氢氯噻嗪、肼屈嗪等组成

28、的复方国内以利血平、氢氯噻嗪、肼屈嗪等组成的复方降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。 七十年代末提出并强调以足量、单一药物开始的七十年代末提出并强调以足量、单一药物开始的阶梯治疗（阶梯治疗（stepped care）和个体化治疗）和个体化治疗（individual therapy），逐渐淡化了联合用药。），逐渐淡化了联合用药。阶梯治疗阶梯治疗从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、大剂量；大剂量；如果第一种药物未取得满意的降压效果，则更换另如果第一种药物未取得满意的降压效果，则更换另一种药物，并调整剂量。一种药物，

29、并调整剂量。第一阶梯：利尿剂或第一阶梯：利尿剂或受体阻滞剂受体阻滞剂第二阶梯：第二阶梯：受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和肼受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪、利尿剂；屈嗪、哌唑嗪、利尿剂；第三阶梯：肼屈嗪和利尿剂；第三阶梯：肼屈嗪和利尿剂；第四阶梯：胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。第四阶梯：胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。基本原则是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂，基本原则是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂， 早期阶梯疗法的主要缺点早期阶梯疗法的主要缺点长期使用利尿药普遍出现低血钾、高尿酸血症；长期使用利尿药普遍出现低血钾、高尿酸血症；MRCMRC试验试验5 5年观察结果：年观察结果：12%12%发生

30、阳萎，发生阳萎，14%14%糖耐量糖耐量异常。异常。早期的阶梯疗法均以利尿剂为首选药，忽视了高早期的阶梯疗法均以利尿剂为首选药，忽视了高血压的异源性，妨碍了选择性药物治疗。血压的异源性，妨碍了选择性药物治疗。七、八十年代以利尿剂和七、八十年代以利尿剂和受体阻滞剂为主的抗受体阻滞剂为主的抗高血压的临床试验尚未能令人信服地证明能减少冠高血压的临床试验尚未能令人信服地证明能减少冠心病的发生率和死亡率。心病的发生率和死亡率。新的阶梯疗法新的阶梯疗法v新药新药CCBCCB与与ACE-IACE-I对血脂有良好作用，而且无水钠对血脂有良好作用，而且无水钠潴留的副作用，推荐为新的第一阶梯药。潴留的副作用，推荐

31、为新的第一阶梯药。v可选用利尿剂、可选用利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCBCCB或或ACE-IACE-I中任中任何一种为第一线药，何一种为第一线药，v自小剂量开始，剂量加到出现不良反应为止。自小剂量开始，剂量加到出现不良反应为止。v此时可转移到另一类第一线药或减少第一个药的此时可转移到另一类第一线药或减少第一个药的剂量而加上另一类药。剂量而加上另一类药。 针对药效学和药理学特点所确立的个体化治针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗疗v心率快提示交感神经兴奋性高，可选用心率快提示交感神经兴奋性高，可选用阻滞剂；阻滞剂；v高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用高血压按血浆肾素水平分型，高肾

32、素型者选用ACE-ACE-I I；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考虑利尿剂；考虑利尿剂；vCCBCCB或利尿剂可能对老年高血压更有效；或利尿剂可能对老年高血压更有效；vACE-IACE-I或或阻滞剂可能对年青人降压效果较好。阻滞剂可能对年青人降压效果较好。 事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致。事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致。 HOT（Hypertension Optimal Treatment）研究的五步治疗方案研究的五步治疗方案 第一步第一步 5mg5mg波依定波依定第二步第二步 5mg5mg波依定波依定+ +小剂量小剂

33、量- -阻滞剂或阻滞剂或ACEI ACEI 第三步第三步 10mg10mg波依定波依定+ +小剂量小剂量- -阻滞剂或阻滞剂或ACEI ACEI 第四步第四步 10mg10mg波依定波依定+ +大剂量大剂量- -阻滞剂或阻滞剂或ACEI ACEI 第五步第五步 10mg10mg波依定波依定+ +大剂量大剂量- -阻滞剂或阻滞剂或ACEIACEI + +小剂量利尿剂或其他药物小剂量利尿剂或其他药物LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study）的四步方案）的四步方案 第一步第一步 氯沙坦氯沙坦50mg

34、或阿替洛尔或阿替洛尔50mg 第二步第二步 氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔50mg+HCTZ 12.5mg 第三步第三步 氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.5mg 第四步第四步 氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.525mg+其他降压药其他降压药INSIGHT（International Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment）试验的试验的五步方案五步方案 第一步第一步 硝苯地平控释片（拜新同）硝苯地平控释片（拜新同）30mg第二

35、步第二步 拜新同拜新同60mg第三步第三步 拜新同拜新同60mg+阿替洛尔阿替洛尔25mg或依那普利或依那普利5mg第四步第四步 拜新同拜新同60mg+阿替洛尔阿替洛尔50mg或依那普利或依那普利10mg第五步第五步 拜新同拜新同60mg+阿替洛尔阿替洛尔50mg或依那普利或依那普利10mg +其他降压药其他降压药 SILVHIA(Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Investigation versus Atenolol trial) 第一步第一步 伊贝沙坦伊贝沙坦150mg或阿替洛尔或阿替洛尔50mg第二步第二步 伊贝沙坦伊贝沙

36、坦300mg或阿替洛尔或阿替洛尔100mg第三步第三步 伊贝沙坦伊贝沙坦300mg或阿替洛尔或阿替洛尔100mg +HCTZ 12.525mg第四步第四步 伊贝沙坦伊贝沙坦300mg或阿替洛尔或阿替洛尔100mg+非洛地平非洛地平 510mgSHEP（Serum uric acid, diuretic treatment and risk of cardiovascular events in the Systolic Hypertension in the Elderly Program） 第一步第一步 氯噻酮氯噻酮12.5mg12.5mg第二步第二步 氯噻酮氯噻酮25mg25mg第三步第三

37、步 氯噻酮氯噻酮25mg+25mg+阿替洛尔阿替洛尔25mg25mg或利血平或利血平0.05mg0.05mg第四步第四步 氯噻酮氯噻酮25mg+25mg+阿替洛尔阿替洛尔50mg50mg或利血平或利血平0.1mg0.1mgALLHATALLHAT：药物治疗方案：药物治疗方案Step 3 未达到目标未达到目标血压，加用血压，加用肼苯哒嗪肼苯哒嗪25-100 mg bidStep 2 未达到目标血未达到目标血压加用下列药物压加用下列药物利血平利血平 (0.05-0.2 mg/d)可乐定可乐定(0.1-0.3 mg bid)阿替洛尔阿替洛尔(25-100 mg/d)Step 1 每月增加剂量以每月增

38、加剂量以达到目标血压达到目标血压 140/90 mm Hg氨氯地平氨氯地平(2.5, 5, 10 mg/d)赖诺普利赖诺普利(10, 20, 40 mg/d)氯噻酮氯噻酮 (12.5, 12.5, 25 mg/d)ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.血压目标血压目标: 140/901. 1. 首选药物和从小剂量开始首选药物和从小剂量开始上述临床实验选用的首选药各不相同，但无论选上述临床实验选用的首选药各不相同，但无论选哪一类药，第一步均为小剂量。哪一类药，第一步均为小剂量。 JNCVIIJNCVII强调噻嗪

39、类利尿剂应该用于大多数无并发强调噻嗪类利尿剂应该用于大多数无并发症的高血压患者（单用或合用），某些具有高危因症的高血压患者（单用或合用），某些具有高危因素的患者可选用其他类降压药。素的患者可选用其他类降压药。欧洲高血压治疗指南强调抗高血压治疗的获益主欧洲高血压治疗指南强调抗高血压治疗的获益主要源于血压降低本身，因此各种抗高血压药物（利要源于血压降低本身，因此各种抗高血压药物（利尿剂、尿剂、-阻滞剂、阻滞剂、ACE-IACE-I、CCBCCB和和ARBARB）均可作为首）均可作为首选药，可根据患者的具体情况由医师选用。选药，可根据患者的具体情况由医师选用。2. 2. 分步达到目标血压分步达到目标

40、血压v不管分四步还是五步，都体现分阶段的联合用药不管分四步还是五步，都体现分阶段的联合用药和逐步递增剂量的指导思想。和逐步递增剂量的指导思想。v虽然每步间隔的时间不等，但间隔期均较长，以虽然每步间隔的时间不等，但间隔期均较长，以达到平稳降压的目的，减少不良反应，提高耐受达到平稳降压的目的，减少不良反应，提高耐受性。性。 3. 3. 不同类别降压药的联合应用不同类别降压药的联合应用不同类别降压药的联合，可增强降压效果，降低不不同类别降压药的联合，可增强降压效果，降低不良反应的发生率。良反应的发生率。JNC VIIJNC VII主张利尿剂用于联合治疗方案。主张利尿剂用于联合治疗方案。利尿剂均能与利

41、尿剂均能与受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-IACE-I、CCBCCB或或ARBARB合合用，在降压疗效、减少临床事件发生及耐受性不亚用，在降压疗效、减少临床事件发生及耐受性不亚于其他药物，而且价格低廉。于其他药物，而且价格低廉。JNC VIIJNC VII提出：患者血压比目标水平高提出：患者血压比目标水平高20/10mmHg20/10mmHg以以上，初始治疗即应采用两种药物的联合治疗，其中上，初始治疗即应采用两种药物的联合治疗，其中一类药物是噻嗪类利尿剂。一类药物是噻嗪类利尿剂。 不同抗高血压药物的联合方案不同抗高血压药物的联合方案最合理的联合方案用粗线条表示最合理的联合方案用粗线条表示 该图

42、标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类利尿剂b-阻滞剂AT1-受体阻滞剂 a-阻滞剂钙通道拮抗剂ACE抑制剂2003 ESH-ESC4. 4. 分步组合药物和滴定剂量分步组合药物和滴定剂量 药物的组合和剂量的滴定可根据临床情况和医师药物的组合和剂量的滴定可根据临床情况和医师的经验调整，体现了相当的灵活性。的经验调整，体现了相当的灵活性。 使联合用药更趋于合理，也更能充分发挥联合用使联合用药更趋于合理，也更能充分发挥联合用药的优势。药的优势。5. 5. 两种方案的差别两种方案的差别 主要区别在第二步：采用两种小剂量不同作用机主要区别在第二

43、步：采用两种小剂量不同作用机制降压药的联合；采用加大首选药物的剂量。制降压药的联合；采用加大首选药物的剂量。 WHO-ISHWHO-ISH高血压治疗指南：高血压治疗指南：如果对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，如果对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量。应当在能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量。合理的联合用药通常宜加用小剂量的第二种降压药合理的联合用药通常宜加用小剂量的第二种降压药（不同类型），而不是加大第一种药物的剂量，目（不同类型），而不是加大第一种药物的剂量，目的是使两种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良的是使两种药物都使用小剂量，而

44、尽可能减少不良反应。反应。 l 降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：无合并症及并发症：单独或联合应用单独或联合应用5 5类一线药物；类一线药物； 有合并症及并发症：有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；选用特定种类的降压药物； 由效剂量开始，由效剂量开始，逐步递增剂量；逐步递增剂量； 2 2级高血压级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；开始时就可采用两种降压药物联用； 合理的两种降压药物联用方案：合理的两种降压药物联用方案：利尿剂利尿剂 受体阻滞受体阻滞剂剂 ; ;利尿剂利尿剂 ACEI /ARB ; ACEI /ARB ; 二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂 受受

45、体阻滞剂体阻滞剂 ；钙拮抗剂钙拮抗剂 ACEI /ARB ACEI /ARB 。 3 3种降压药物联用种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂；除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂； 血压获得控制后血压获得控制后可调整剂量但不能停药；可调整剂量但不能停药； 搞好医患沟通，搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。鼓励患者自我监测血压。 选择单药或联合降压治疗流程图BDAC确诊高血压血压160/100mmHg; 或低危患者血压160/100mmHg ；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者 对象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：

46、受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。 C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B A+D+C+A+DC+A+BA+D+FF联合治疗单药治疗有并发症和合并症的降压治疗有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病脑血管病l可选用可选用ARBARB、长效钙拮抗剂、长效钙拮抗剂、ACEIACEI或利尿剂；或利尿剂；l单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。单药小剂

47、量开始，逐步递增剂量或联用。 冠心病冠心病l和并稳定性心绞痛应选用和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；l发生过心肌梗死应选用发生过心肌梗死应选用ACEIACEI和和受体阻滞剂，以防心室重受体阻滞剂，以防心室重构。构。l选用长效制剂，减少血压波动。选用长效制剂，减少血压波动。 心力衰竭心力衰竭l和并无症状左室功能不全应选用和并无症状左室功能不全应选用ACEIACEI和和受体阻滞剂，并受体阻滞剂，并从小剂量开始；从小剂量开始；l有症状心力衰竭，应采取有症状心力衰竭，应采取ACEIACEI或或ARBARB、利尿剂、利尿剂、受体阻滞受体阻滞剂联合治疗。剂联合治疗。

48、 慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭l通常需要通常需要3 3种或种或3 3种以上降压药物联用方能达到目标水平；种以上降压药物联用方能达到目标水平；lACEIACEI或或ARBARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。晚期反而使肾功恶化。 糖尿病糖尿病l通常在改善生活行为基础上需用通常在改善生活行为基础上需用2 2种降压药物合用；种降压药物合用；lARBARB、ACEIACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；lACEIACEI和和ARBARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖

49、能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。的控制。顽固性高血压的治疗顽固性高血压的治疗 概念：概念： 使用使用3 3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压顽固性高血压或难治性高血压。 治疗原则：治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。寻找原因，更具病因具体治疗。 常见原因：常见原因：l血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。l治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的

50、药物，导致剂量无法增加合不依些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。从治疗。l药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDsNSAIDs）；拟交）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。糖皮质激素。l容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。药。l胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。剂并积极减轻体重。l继发性高血压：

51、肾动脉狭窄、原醛、甲减。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。l其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAOSA）、过多饮酒和重度吸烟）、过多饮酒和重度吸烟常用降压药的适应症常用降压药的适应症高血压急症高血压急症 概念：概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压压130mmHg130mmHg合（或）收缩压合（或）收缩压200mmHg200mmHg，伴有重要器官组，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。 治疗原则：治疗原则：l迅速降低血压迅速降低血压l控制性降

52、压：控制性降压：2424小时内血压降低小时内血压降低20202525，4848小时内血压小时内血压不低于不低于160/100mmHg160/100mmHg。l合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。持续时间短，不良反应少的降压药物。l避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。 降压药物选择与应用降压药物选择与应用l硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。药作用迅速消失。不良反应轻

53、微。l硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。l地尔硫卓地尔硫卓l拉贝洛尔拉贝洛尔 几种常见高血压急症的处理原则几种常见高血压急症的处理原则l脑出血：仅当血压极度升高（脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg200/130mmHg）时才考虑）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 160/100 mmHgmmHg。l脑梗死：一般不做降压处理。脑梗死：一般不做降压处理

54、。l急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服口服受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒，血压控制目标是疼痛消失，舒张压张压100mmHg100mmHg。l急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。注袢利尿剂。继发性高血压（secondary hypertension) 继发性高血压继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高起的血压升高 。肾实质性高血压肾实质性高血压 病因：病因：急、慢性肾小球肾炎，

55、糖尿病肾病，慢性肾盂急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。肾炎，多囊肾和肾移植后等。 发病机制：发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及量增加，以及RAASRAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。小球囊内压，加重肾脏病变。 诊断及鉴别诊断：诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，相应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。 治疗：治疗：l严格控制钠盐摄入，严格控制

56、钠盐摄入，3g /d3g /d；l通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg130/80mmHg以下；以下；l联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEIACEI或或ARBARB。肾血管性高血压肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。病因：病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。粥样硬化。发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAASRAAS。诊断：诊断：临床表现为迅速进展或突然加重

57、的高血压应疑及本临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，于诊断，肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断。治疗：治疗：l经皮肾动脉成形术；经皮肾动脉成形术；l手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。l不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用肾功能已受

58、损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEIACEI或或ARBARB。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。酮，导致水钠潴留所致。诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、放射性核素、CTCT可确定病变性质

59、和部位。可确定病变性质和部位。治疗：治疗：首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 发病机制：发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。甲肾上腺素、多巴胺。诊断：诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMAVMA显著升高；超声、放射性核素、显著升高；超声、

60、放射性核素、CTCT或磁共振等可作定位诊或磁共振等可作定位诊断。断。治疗：治疗：首选手术治疗；不能手术者选用首选手术治疗；不能手术者选用和和受体阻滞剂受体阻滞剂联合降压。联合降压。皮质醇增度症皮质醇增度症病因及发病机理：病因及发病机理：主要由于主要由于ACTHACTH分泌过多导致肾上腺皮质分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。诊断：诊断：高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；2424小时尿小时尿1717

61、羟和羟和1717酮酮类固醇增多；类固醇增多；CTCT、放射性核素可明确病变部位。、放射性核素可明确病变部位。 治疗：治疗：采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。主动脉缩窄主动脉缩窄 病因：病因：先天性或多发性大动脉炎。先天性或多发性大动脉炎。 诊断：诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确定诊断。主动脉造影可确定诊断

62、。 治疗：治疗：手术疗法。手术疗法。老年高血压老年高血压老年高血压病人有如下特点： 收缩压升高明显； 血压随体位变动而变化； 血压随季节、昼夜变化； 容易发生合并症；有高血压比无高血压病史的冠心病死亡率高2.35.0倍。在血压测量值增高的老年人中，有部分人实际血压并不高。这主要是因其肱动脉硬化，袖带不能正常压迫而致。这种假象称之为假性高血压。此现象亦有随年龄增加之趋势，不能贸然降压。治疗治疗 老年高血压患者血压的目标值 收缩压应控制在150mmHg以下，而舒张压降至70mmHg以下可能不利。降压药的不良反应如低血钾、体位性低血压、脑血流量减少、糖代谢障碍、血尿酸升高，常对老年人的健康产生不良影

63、响。提倡先用一种降压药，力求摸索出最小的有效剂量。有相当数量的顽固性高血压依照联合用药的原则。药物的选择 钙离子拮抗剂 钙离子拮抗剂可作为治疗老年高血压的一线药物。特别适用于老年收缩期高血压患者，对于有心脏并发症的老年高血压患者，可使用非二氢吡啶的钙离子拮抗剂。它无反射性心跳加快的副作用，并有扩张粥样硬化狭窄血管作用。 利尿剂 由于随年龄导致的处理钠和水的能力降低，用噻嗪类药物可有助于缓解水钠潴留，长期服用此类药物可以造成多种代谢障碍。 转换酶抑制剂 无体位性低血压及反射性心率加快的副作用，很适用于老年病人。此药的咳嗽不良反应与剂量有密切的关系。 -受体阻滞剂 缺点是中枢神经不良反应，如嗜睡、

64、乏力等。-受体阻滞剂可导致糖耐量降低、血清总胆固醇和甘油三酯升高。 血管紧张素受体拮抗剂 对改善心功能、降低蛋白尿有较为明显的效果，临床应用副作用少见，极少发生咳嗽。老年病人不适用的降压药物 根据老年人容易发生直立性低血压的特点，强利尿剂、神经节阻滞剂、-受体阻滞剂等应避免使用，此外，如利血平、可乐宁、甲基多巴等药物对中枢神经系统有抑制作用，应尽量避免，以防产生精神抑郁等副作用。妇妇女女 鉴于围绝经期高血压存在一定程度的高胰岛素血症及胰岛素抵抗，肾素-血管紧张素系统参与妇女高血压的机制，首选血管紧张素转换酶抑制剂（AECI）为原则，同时利尿剂及小剂量受体阻滞剂也可在一定范围内使用。围绝经期及绝

65、经期高血压的治疗 经前期紧张综合症高血压的治疗 经前认真检测血压。在6-10天时进行低盐饮食37周，及时终止妊娠；胎龄160/110 mmHg，可重复给药5-10mg。若舒张压达90 mmHg或以下则停药。 降压药的应用常用于缓慢降压的药物：氧希洛尔氧希洛尔 （Oxprenolol）:20-40mg, 每日3次 （可引起心动过缓） 阿替洛尔阿替洛尔（Atenolol）：100mg，1次/日 长期使用b-受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能。 甲基多巴甲基多巴（Methyldopa）：0.25-0.5g ，3次/日 肼苯达嗪肼苯达嗪（Hydralazine）：口服25-50mg，3次/日（现已不推荐静脉注射肼苯达嗪）。 依拉地平依拉地平（Isradipine）：2.5mg，2次/日 注意钙拮抗剂不能与硫酸镁合用（潜在的协同作用可导致低血压）。降压药的应用孕期不宜使用的降压药 ACE-I：可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形。 血管紧张素受体拮抗剂（AT1受体拮抗剂）：副作用同上。 利尿剂：可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重。先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂。