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1、姓名：毛力（化名） 。性别：女床号： 2 床。阳性体征：症状：腹痛：上腹疼痛，放射至后背。 恶心，呕吐与腹胀。 水、 电解质及酸碱平衡紊乱， 呕吐较频繁病人有代谢性碱中毒， 伴有低 血钾 无发热体征：腹部体征轻微，表现为上腹部有轻度压痛， 无腹紧张与反跳痛， 腹胀及肠 鸣音减少辅助检查：血常规： WBCf,中性粒细胞数f,中性粒细胞百分比f,全血细胞反应蛋白f,血清淀粉酶升高f,超过正常值10倍多。（ps :血清淀粉酶起病后 2小时后开始升高，24小时达高峰，持续4-5日,一般认为血清淀粉酶升高超过正常上限的3 倍才有诊断意义,淀粉酶值越诊断正确率越高, 但淀粉酶升高程度与病变严重程度不一 定
2、成正比。）主要病情： 患者刘茂清, 女, 47岁,因上腹疼痛 10+天,复发加重伴恶心呕吐 3+天, 于 2014 年 08 月 29 日入院,病程短,发病急,病情重。入院症见：神志清楚,精神可, 疲倦乏力,上腹疼痛难忍,放射后背痛,呕吐胃内容物,无进食梗阻感,无恶寒 发热,无头晕头痛等不适。诊断： 超彩检查 （腹部子宫附件双肾输卵管膀胱彩超检查肝胆囊胆管超声） 。超声提示, 轻度脂肪肝,胆囊结石,胰腺实质回声不均匀,右附件区囊肿。胆源性胰腺炎： 1、中医诊断：患者嗜食肥甘厚腻,湿热蕴结于胃肠,气血交争,故见腹痛、恶心呕吐相结合,合脉,故可诊断。2 、西医诊断：急性胰腺炎 结石性胆囊炎 梗阻性
3、黄疸治疗： 1、禁食：减少胃酸与食物刺激胰腺分泌。2 、持续胃肠减压：减轻呕吐与腹胀。3 、药物治疗：1、西医：奥美拉唑钠（抑酸护胃）；奥硝唑氯化钠、头孢唑肟（抗感染）：甲磺酸左氧氟沙星注射液；二氯醋酸二异丙胺 氯化钾2、中医：中医治法通腑泄热,选方大承气汤。护理诊断：急性疼痛与胰腺及周围组织炎症、水肿、出血坏死及胆道梗阻有关 有体液不足的危险：与腹腔渗透、出血、呕吐、禁食等有关。 营养失调：低于机体需要量与呕吐、禁食、大量消耗等有关。 体温过高：与胰腺坏死和继发感染有关。 潜在并发症：休克、多器官功能衰竭、感染、出血、胰痿肠痿、胆痿。护理措施： 1 、一般护理：嘱病人绝对卧床休息,以降低基础
4、代谢率,促进组织修复和体力 恢复。协助病人取弯腰屈膝、侧卧位,以减轻疼痛,鼓励和帮助 病人翻身。另外因疼痛病人辗转不安加床挡防止其坠床。2、疼痛的护理：解痉镇痛治疗遵医嘱给予解痉止痛药。禁食禁水、持续胃肠减压,减少胃酸分泌,进而减少胰液的分泌,以减轻腹痛 和腹胀，并做好口腔护理。遵医嘱给病人灌肠，以减轻腹胀 引起的疼痛。观察用药前、后疼痛的改变。3、维持水、电解质及酸碱平衡密切观察病情：监测病人生命体征和血氧,准确记录出入量，观察尿量变化，注意观察腹部情况，按时监测 肠鸣音。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质 的变化维持有效循环血量：及时补充因呕吐、发热和禁食所丢 失的液体和电解
5、质。 重症胰腺炎病人易发生低钾血症、 低钙血症， 应及时补充；防止休克：如发生休克及时通知医师，迅速建立 静脉通道，补液扩容。4 、降低体温 病人体温超过38.5 C时给予物理降温，必要时给予药物降温；遵 医嘱应用敏感抗生素控制感染。5 、预防感染 奥硝唑氯化钠、头孢唑肟等药物的应用抗感染；会阴护理，保持 会阴部的清洁，预防尿路感染。规范无菌操作。6 、MODS勺预防和护理 最常见的有急性呼吸窘迫综合症和急性肾衰竭。 急性呼吸窘迫综合症（ARDS：严密观察病人的呼吸形态及监测血气分析，若出现进行性呼吸困难、发绀，PaO2下降应警惕ARDS及时报告医师。 急性肾衰竭 准确记录每小时尿量、尿比重及
6、 24小时出入水 量。、心理护理 为病人提供安静舒适的环境，多与病人交流讲解有关疾病的知识 和必要的治疗、护理措施，帮助病人树立战胜疾病的信心、健康指导： 1、生活指导养成规律饮食习惯，腹痛缓解后，从少量低脂、低糖饮食开始，逐渐恢复正常饮食，避免刺激性强、产气多、 高脂肪、高蛋白食物。2、知识宣教 告知胰腺炎易复发的特性， 向病人及家属介绍本病的主要诱发因素， 指导病人积极治疗胆道疾病， 避免暴饮暴食。评价： 通过积极的治疗与护理及病人的配合 家属的照顾 病人从八月二十九日入我院进行 治疗到九月四号病情已基本好转。目前病情已基本稳定，神情神可，腹痛减轻或得到控制。 无呕吐。体液得以维持平衡。营养得到补充，营养状况得以维持，感染得到控制，体温恢复 正常。病人未发生并发症。
急性胰腺炎个案护理报告
