ISMP药品系统管理回顾

《ISMP药品系统管理回顾》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ISMP药品系统管理回顾（17页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、Assessing Medication Management Risk PointsUsing the ISMP Assessment Criteria用ISMP评估标准对临床用药管理系统进行风险评估关键因素Key element讨论要点Talking Points解决策略Strategies病人信息核心特征1.医师和护士能够在病区非常方便地通过网络及时得 到住院病人的检验结果医院要有一个战略信息计划，使所有专业 工作人员能够及时通过电子途径得到其所需 要的病人信息。医院的政策和工作流程要支持医师、护 士、药师对病人信息的共享。电子医嘱系统要能够在全院范围内得 到执行，其接口应包括药学部、检

2、验 科、电子条码系统等政策要支持电子医嘱系统的使用每一页医嘱中都要有病人的药物过敏史 和其他重要信息。药房发药时要有措施防止把药发错， 尤其要注意那些看起来相似或听起来相 似的药物。.如果可行的话，药物使用记录最好在药 房打印。检查药师工作站的药物过敏警示功能。传送到药师工作站的医嘱应通过审 核，确定是否包括了病人的基本信息， 例如病人姓名、科室、住院号、出生日 期等，而且要保证这些信息在药师工作 站上容易看到。2.药帅要能够在工作场所非常方便地通过网络及时得到 住院病人的检验结果病人的基本信息：1 .应随时可以得到2 .是有用的信息3 .当开处方、医嘱或 给药时要考虑和利用这 些信息3.医师

3、和护士能够非常方便地通过网络及时得到门急 诊病人的检验结果4.药师要能够在工作场所非常方便地通过网络及时得 到门急诊病人的检验结果5.医师和药师要常规根据肝肾功能检查结果来判断病 人对药品的毒性反应，并及时调整药物的剂量。6.指定护士、药师或医师来确认，得到和输入的病人 药物过敏信息是准确的，过敏药物的名称书写要正确， 药师要能够在药师工作站中看到病人的药物过敏史。7.药物过敏信息进入到药师工作站并被锁定之前，用药 的医嘱应该不能够进入药师工作站（药师必须知道病人 的药物过敏史）。8.药师工作站要能够自动搜索病人的药物过敏信息，包 括药物交叉过敏信息，并在药师工作时将这些信息自动 在屏幕上显示

4、这些信息，而且必须是明确的警告信息。9.如果医院没有电子医嘱系统：每一页处方上都必须有提示，并且要书写病人的药物过 敏信息。10.电子医嘱系统要提供警告功能，即当输入的药物是 病人过敏的药物时，系统要提供警告信息。11.病人的服药记录单或者电子服药记录单上的每一页 或每一屏上都要有病人的药物过敏信息，这应该包括新 入院的住院病人。12.进行中深度镇静的病人，病人自控式镇痛病人，或 者是通过静脉输液止痛的病人，都要进行监控，至少每 四个小时要进一次生命体征（包括呼吸频率和深度） 和镇静深度的评估。13.机器读码系统（例如条码系统）至少要使用两个识 别病人的信息，例如病人的姓名与出生日期，或者是病

5、 人的姓名和住院号，并在给药的时候利用这些信息来确 定病人的身份。14.病人的基本信息包括病人姓名、出生日期、病区、 住院号、主管医师等，这些信息无论是电子的、手写 的，还是打印的，都应该在给药师的医嘱中清楚地显示 出来，.15.药师工作站中还应包括临床提供的与病人有关的其 他信息，例如糖尿病、高血压、肝肾功能不全、妊娠、 哺乳期等。16.电子医嘱系统界面要与检验结果自动相连，以便医 师在更改病人的药物医嘱时能够自动提醒。17.在得到病人的体重信息前，医嘱信息不能够直接进 入药师工作站，病人体重是临床医师必须提供经药师的 信息。关键因素Key element讨论要点Talking Points

6、解决策略Strategies18.建立病人自控止痛药物使用的标准，但昏迷、精神 错乱、或智力障碍的病人要排除在外。19.当病人需要接受自控止痛药物治疗或者是静脉输液 止痛治疗时，尤其是肥胖、低体重、同时使用镇静药 物、伴随有哮喘、睡眠呼吸暂停综合征等情况下，需要 加强对这类病人的监护，监护内容包括病人的二氧化碳 水平曲线、呼吸暂停报警等，护士控制的止痛治疗也需 要加强监护。20.只有经过培训的医护人员（而不是病人或其他工作 人员）才能够把口服的镇静药物（例如咪嚏安定、水合 氯醛）提供给需要进行某些操作（例如核磁共振检查） 的儿童，而且到达后要对病人的呼吸和神经系统的状况 进行适当的监控，同时操

7、作地点要求心肺复苏设备。21.病人再入院后，医师输入第一条药物医嘱时病人以 前的药物过敏史要能够自动提示给医师。但这些药物过 敏信息要经过医师确认后才能够作为正式的药物过敏信 息提供给其他工作人员。22.每一个病人的药物过敏信息要能够自动锁定在系统 屏幕上，包括医嘱系统、护士工作站、药师工作站、电 子病历、医师工作站等。关键因素讨论要点战略决策药物信息核心特征：药物的基本信息：1 .应随时可以得到2 .是有用的信息3 .当开处方、用药医 嘱、配药、发药和给药 时要考虑和利用这些信1.每个门急诊病人、住院病人的用药都要有记录，包括 处方药物、非处方药物、维生素类、中草药以及毒麻药 品的使用。用药

8、记录还要包括病人入院前的用药，而且 在首次接诊时要了解并记录这些信息。医院要在全院范围内建立在线临床药学 信息支持系统。医院要支持临床药学室的工作，当病区 内有高危人群用药，和/或病人使用高风 险药物时及时跟进。.医院要支持临床药学信息的维护和更 新，并能够满足员工的信息需求。.医院对高风险药物的使用、以及使用 的剂量限制提供政策支持，这些高风险 药物包括化疗药物、鸦片类药物、抗凝 剂等。.医院要建立制度，把药品信息及时发 布到全院。.医院政策要支持医师使用标准化的医 嘱套餐。要建立政策和工作流程，当新的药物进 行入临床使用前，药学人员要及时通知 临床医师和护士，并提供有关的药学和 处方信息。

9、要确保药事委员会的所有活动要能及时 知会所有的药学人员。2.所有病人治疗区域要能够得到所有治疗使用药物的 药品说明书，而且说明书至少年更新一次，如果有 新版的说明书发布，或旧的过时的药品说明书要及时更 新。3.药师或药技人员能够在药房容易得到所需要的医院 药品电子信息，例如美康、大同等软件可以提供所有药 品的信息，包括中草药、自然疗法药物，而且内容全 面、更新及时、使用界面友好。4.医师或其他非药学人员能够在所有病区容易得到所 需要的医院药品电子信息，例如美康、大同等软件可以 提供所有药品的信息，包括中草药、自然疗法药物，而 且内容全面、更新及时、使用界向友好。5.医师、护士、药师要能够随时可

10、以得到现行的用药方 案、临床诊疗指南、药物剂量表、高风险药物检查清单 （例如化疗药物、抗凝剂、鸦片类药物、胰岛素、钾钠 镁等电解质溶液）。而且在处方、配置和使用高风险药 物时一定要使用这些信息。6.医院要建立高风险药品（包括化疗药、电解质、鸦片 类药物）使用的最大剂量标准，并将这些标准发布，在 处方、配药、发药和用药过程中都要遵守这些标准。这 些标准的发布形式包括印制成表格，和/或在电子医嘱中出现最大剂量提示。7.所有医院开发出来的药品信息管理工具在使用前得 到了批准，至少要经过药师或信息工具使用者的认可。这些信息工具包括药物手册、药品信息、治疗方案、病人药物使用健康教育资料、医嘱单等。关键因

11、素Key element讨论要点Talking Points解决策略Strategies8.临床药学室要常规为临床科室的住院病人的日常医 疗工作提供服务，例如每天24小时中有一个8小时班，主要工作包括：检查病人的病历和医嘱，参加科室 的查房、为病人药物的选择和使用提供咨询，对病人药 物使用的效果进行监控。由适当人员确认药学人员在配药前能 够检查医师的医嘱。.检查病区是否有标准化的高风险药物 表格和剂量限制。9.临床药学室要常规为临床科室的门急诊病人、门诊 手术的日常医疗提供服务，例如每天24小时中有一个8小时班，主要工作包括：检查病人的病历和医嘱，参 加科室的查房、为病人药物的选择和使用提供咨

12、询，对 病人药物使用的效果进行监控。10.药师工作站要对医师处方药物的剂量进行检查，尤 其是对列入高风险药物管理清单的药品，系统要对超量 用药或剂量不足的用药提出警告。11.药学人员要常规测试药师工作站对药物最大剂量的 审核警示功能，发现没有设置最大剂量警示功能的药物 时要及时设置这个功能。12.为了达到持续质量改进的目的，要建立工作流程， 常规对超警戒范围使用药物的情况进行检查和报告，超 警戒范围包括：超剂量、使用配伍禁忌药物、使用过敏 药物等。13.对医嘱系统中、药师工作站中药物信息数据库的更 新至少每个季度要进一次。14.除非在抢救病人生命的紧急情况下，所有住院病人 的用药医嘱在输入到电

13、子医嘱系统后要由电子医嘱系统 自动对药物医嘱进行检查，检查内容包括使用指征、禁 忌症、配伍禁忌、药物使用剂量等。这些自动检查要在 病人给药之前完成。15.病人的用药信息记录保存期限至少五年，这些信息 要包括病人的药物过敏史和药物治疗记录。当病人再次 入院时对药师来说这些信息是非常有用的。16.住院病人与门急诊病人的信息系统是联网的，这 样，无论是门急诊病人还是住院病人，病人的药物使用 信息都是全面的，而且可以在全院各个医疗护理单元得 到这些信息。17.医师对超警戒范围使用药物的情况要在医嘱系统中 说明理由，超警戒范围使用药物的情况包括超剂量使 用、使用过敏药物、使用有相互反应的药物等。18.医

14、院要建立程序对病人住院前使用的药物进行确 认，而且要能够使医师要对这个程序充满自信，同时在 住院期间及出院后使用药物时要考虑到病人入院前的用 药情况。19.当怀疑药物医嘱对病人有潜在危害时，药师要及时 进行处理，处理时要根据其职责立即与给药的护士进行 沟通，防止护士给病人使用保存在病区内的药品，以避 免药物潜在危害的发生，而不要犹豫或等到确认该医嘱 有问题后再通知护士。20.药效浓度依赖性药物如胰岛素、多巴胺、多巴酚丁 胺，经胃肠外给药时的最大或最小剂量要有限制标准， 如果药物剂量超出限制标准时，药师要及时通知医师， 确认是否需要调整剂量、或者停药。关键因素Key element讨论要点Tal

15、king Points解决策略Strategies21.造影剂使用前，要询问病人是否对碘剂以及海产食 物过敏，而且还要进行碘过敏试验，如果病人对碘剂及 海产食物过敏时，按预定方案进行处理，包括通知医 师，在使用前预防性使用抗过敏药，选用其他替代造影 剂。22.医院对于高风险药物要有明确的定义，确认哪些是 高风险药物，并且把定义及列入高风险药物的药品名称 进行培训，培训对象包括医师、药师和护士。药物信息核心特征：受控药物的药品目录：1 .必须建立受控药物 的药品目录2 .药品目录选择严格 限制3 .尽可能减少药物品 种数4 .为设计安全管理制 度和流程提供了足够的 时间。1.医院药物目录中不要重

16、复药物品种相同但生产厂家不 同的药物开处方时尽可能开药物目录范围内现有 的药物。医院政策要支持药物目录上的药物没有 时要及时通知医师，而且哪些药物医师 在紧急情况卜可以使用。.新的药品加入到医院药物目录之后， 或者是药品虽然没有正式列入药物目 录，但可能会使用时，有关这种药品的 药学信息要及时通知护士。每一种药品列入医院药物目录之前要确 认其安全性得到了评估。为了满足药物信息的需要，医院要能够 对药物的使用经验实行信息共享。2.医院药物目录中尽量减少治疗效果相似的药物品种 数。3.在药品进入目录之前，要事先查阅与这种药品有关的 文献、资料，了解使用这种药品的潜在风险，并在药事 会委员会进行专题

17、讨论之前递交有关的资料，并在讨论 会上进行说明，经药事委员会讨论通过后方可进入药物 目录。4.在药品加入医院药品目录过程中如果发现这种药品有 较高的使用风险时，那么，为了提高药品使用的安全 性，必须对这种药品的处方进行规范、提供处方指南、 建立审查和警示机制、其使用要受到限制、药品的保存 和使用都有具体的管理政策，而且这些工作要在药品正 式开始使用之前完成。5.如果批准进入药物目录的药品进入市场的时间不到一 年，医院要指定一名药师负责搜集与这种药品有关的新 发表的文献，时间至少是半年，因为在这些新发表的文 献中可能包括了这种药物的副作用、用药差错等信息， 如果发现这种药品使用的安全性受到质疑时

18、，要采取相 应的安全措施或及时把这种药品从药物目录中删除。6.所有新列入药物目录的药品一旦在医院内使用，就要 进行药物使用评估，以监控该药物是否按照医院的药物 使用安全标准使用，是否有效。7.没有列入药物目录的药品一般不得使用，但在特殊治 疗需要的前提卜可以适当使用，例如住院期间更换药品 后可能引起潜在的副作用，或者是所需要的药品短缺时 可以使用。8.在药品增加到药物目录之前，药事会委员会要事先 考虑、调查并记录医院对药品的副作用是否有足够的能 力进行监控和管理。9.新的药品加入到药物目录之后，要对临床药学管理 系统进行测试，这个系统对于这种新加入的药品是否具 有正常的报警功能，报警内容包括药

19、品的配伍禁忌、过 敏、交叉过敏、最大限制剂量等。如果没有这些报警功 能，一旦医嘱开出后，系统要能够出现新入药品的提 示，以便药师能够考虑到这些因素。药物信息核心特征：为了把风险降低到最低1.医师开出的药物医嘱进入电子医嘱系统后，系统要 自动将医嘱信息准确地输送到药师工作站。医院的发展战略要支持电子医嘱系统加强执行力度，禁止书写不规范缩写、 不规范药品的剂量书写。2.医院最好能够建立电子医嘱系统，当药物过敏，超 过最大剂量，出现配伍禁忌时，系统要具备自动报警功 能，在输入医嘱时要能够得到指南，包括查阅到医院的 药品目录、药物使用规范、临床路径等信息。关键因素Key element讨论要点Talk

20、ing Points解决策略Strategies水平，药物医嘱要相互 沟通方法：1 .标准化2 .自动化3.如果医院万一没有电子医嘱系统时，要有印刷好的医 嘱模板以供医师参考，这些模板包括术前、术后病人的 常规用药、危重病人的入院医嘱、肿瘤病人的医嘱等。鼓励并建议医师制定和使用标准医嘱、 医嘱套餐。.对有关用药安全、医务人员之间信息 沟通方面的文献进行定期回顾，并把其 中有用的文献供员工共享。为了病人的安全，医院的政策和工作流 程要支持医、药、护之间药物安全信息 的沟通。.医院要禁止不安全的信息沟通行为， 例如各种危险的缩写，在非急诊抢救情 况下使用口头医嘱。向员工单独了解医院内安全信息沟通是

21、 否得到了支持。在书面的沟通中永远不要使用各种危险 的缩写，不准确的剂量书写如果可能的话要尽量避免使用口头医 嘱，如果情况确实需要口头医嘱时，执 行医嘱的人一定要记录并向医嘱者复述 一遍，并得到其确认后再执行。.在给药的时候用药记录单一定要带到 床旁。当药品医嘱出现争议的时候，医院要有 解决争议的机制和政策。向护士提供重要的用药信息，并记录在 用药记录单上。.检查病人的病历，用药记录单、医嘱 单和其他用药记录上有没有使用危险的 缩写符号，以及手写的记录是否能够辨 认。4.为了避免医嘱或药品信息在医务人员沟通过程中引 起误会，医院禁止使用的医嘱应列出清单，包括明显出 现错误或不规范的缩写医嘱（例

22、如u, qd, MSO4, 一些药品只取英文的首写字母等）、药物的剂量不准确（例 如用药物的片数或容量来代替药物的重量，整数后面带 0,剂量小于1的药物剂量小数点刖回的0被省略），在医嘱、处方、用药记录单上，无论是手写还是打印， 这些不规范的书写都应该是被禁止使用的。5.质量改进监控项目中应包括对医嘱、处方、药品标 签上的药物名称、剂量、用法、用药途径等书写是否规 范，无论是手写、打印还是电脑系统自动生成，都应列 入检查范围，以确保病人的用药信息沟通的准确性。6.病人入院或转科后都必须重新开出医嘱，禁止“向转 科前用药”、“服用自带药品” 这样的医嘱出现。7. 口头医嘱或电话医嘱只有在紧急抢救

23、的情况下可以 使用，或者是医嘱者正在进行无菌操作，脱手套又不现 实的情况下使用。8. 口服以及胃肠外使用的化疗药物（包括用于非肿瘤 病人的化疗药物）不得使用口头医嘱或电话医嘱。9.当护士或药师听到口头医嘱或电话医嘱时，必须先记 录下来，再向医嘱者复述一遍，经医嘱者确认后方可执 行。10.用药记录单可以是电脑生成的，也可以是电子记录 单，用药记录单的数据是与临床用药系统共享的，而且 用药记录单要能够指导用药，记录用药情况。11.病人给药时用药记录单要带至床旁以供参考。12.护士、药师与医师之间应该有一个明确而有效的沟 通程序和流程，以便于解决护士、药师在处理医嘱时所 遇到的问题。13.在一般情况

24、下，非常规性用药、剂量超出正常范围 用药应事先经药事委员会批准。14.在急诊抢救情况下，对于非常规性用药，或者是剂 量超正常范围的用药，在药品调配和使用之前，要有相 应的政策和流程来进行及时核实。15.住院病人除入院后的医嘱外，病人在急诊科及门诊 各科室（例如心导管室、放射科）的所有用药医嘱要能 够立即进入到药师的电脑系统，如果入院后的用药与门 诊急用药重复或有相互不良作用，药师的电脑系统要能 够自动提供警示功能。16.医师要能够在医嘱系统中看到近期开出的医嘱清 单，包括近期用药和目前用药情况，以便于医师在开医 嘱时参考，同时也有利于医师为病人制订出院用药计 戈U。药物的标签、包装及名称规范核

25、心、特彳FF1.根据ISMP药物安全警告以及当前的一些其他文献报 道，对药品的包装、标签以及药品名称等方面存在的问 题定期进行审查，并采取相应的行动以防止用药差错的 产生。医院的政策应该提供支持，当出于对 药品识别安全的考虑时，药师有权做出 选择药品厂家的决定，哪怕是在药品价 格上与公司的利益相冲突。2.对新列入药物目录药品的包装和标签要进行审查，以 避免在药品的识别上产生潜在差错的可能。关键因素Key element讨论要点Talking Points解决策略Strategies药品的标签、外包装和 药品名称要尽可能减少 错误的产生，例如尽量 避免药品看起来相同、 听起来相同的药物放在3.对

26、于看起来相同和/或听起来相同的药品要分开存 放，而不能一定要机械地按字母顺序存放，并且一定要 让员工知道哪些药品属于这种情况。知会所有的员工，包括医师，所有的 药品都必须有正确的标签。由药师和信息技术人员共同确认临床药 学系统上电脑屏幕上和打印出来的药品 标识是符合安全标准的。如果发现或者是从文献中了解到有不安 全的药品标签和包装，就要及时通知药 师及其他相关人员.除了放在病人床旁马上就要服用的药 品外，任何药品都应该有标签。.药师制作药品标签时要确认药品生产 厂家的标签上要包括药品安全使用的信所有药物配置时，尽可能做到单剂量 包装当注射药品内增加了其它药品，或者注 射药品需要稀释才 能使用的

27、，必须有特 殊的辅助标签。对药品的标签要进行审查，确认药品标 签容易辨认，而且包括了所需要的病人 和药品重要信息。给病人服药时要进行药品包装的检查， 确认包装是完整的，药品在包装袋内。4.计算机系统要能够避免药名看起来相同的药物放在同 一个计算机屏幕上显不，如果万一要在同一屏幕上显 示，要有明显的标志区分开来，例如看起来相同的药品 其字体发生改变。5.不同药厂产品的包装和标签要考虑到如何与其他药厂 的产品区分，避免使不同厂家的产品听起来或看起来相 同。6.当工作人员在碰到药品的名称、标签、包装看起来或 听起来相同时，医院的临床药学信息管理系统要能够有 警示功能，问时还要注意后辍相同的药品。7.

28、当有看起来、听起来相同的药品出现时要右辅助的警 告或其他标志以引起工作人员的警觉。例如标签的字体 可以不同。8.无论是门诊还是病房的医嘱，医嘱者最好是打印而不 是手写药物医嘱，这样有助于区别看起来相同的药名。A药品的标签、包装和 名称规范核心特征药品标签有易读性：1 .能够清楚地确认是 什么药2 .在所有药品包装和 容器上都有标签3 .药品的标签直 保留到病人服用药物时为止1.药师工作站要能够打印药品标签，而且打印出来的药 品标签不能有不规范的缩写，也不应该有不必要的信 息，例如药师的工号、计算机编号等。医院的政策应该提供支持，当出于对 药品识别安全的考虑时，药师有权做出 选择药品厂家的决定，

29、哪怕是在药品价 格上与公司的利益相冲突。知会所有的员工，包括医师，所有的 药品都必须有正确的标签。由药师和信息技术人员共同确认临床药 学系统上电脑屏幕上和打印出来的药品 标识是符合安全标准的。如果发现或者是从文献中了解到有不安 全的药品标签和包装，就要及时通知药 师及其他相关人员.除了放在病人床旁马上就要服用的药 品外，任何药品都应该有标签。2.进入病人房间的药品必须有标签，例如包装瓶盒，包 括小药瓶、安甑等要有标签，如果预先配置好的药物， 也应贴有标签，而且标签内容至少要包括有药品的名 称、浓度和剂量。3.由药师为病人配置的药品，带到病人床旁时药品包装 上必须有标签，标签上有药品的名称、浓度

30、、剂量、用 药途径、病人姓名、病区等信息。但生产厂家已有单剂 量包装的体积较少的药品不再需要标签，但要放入外包 装内，外包装可以是药袋、药盒，但是外包装上要有病 人的姓名和病区4.贴在输液瓶上的药品标签其粘贴的位置要适当，不覆 盖了制药厂的原标签，因为药厂原标签上有液体的名 称、容量以及附加成分等内容。5.输液瓶上应有药师贴上的标签，标签上要注明原液的 名称及容量，加入药品的名称及剂量、浓度，以及加入 药物后输液瓶内总的液体量关键因素Key element讨论要点Talking Points解决策略Strategies6.配置好的药品送到病区（包括新生儿病区、小儿科、 重症监护病区）后都应该是

31、立即可以投入使用的单剂量 包装，并贴有标签。但特殊情况下需要临时配置加入的 药品或抗酸剂除外。.药师制作药品标签时要确认药品生产 厂家的标签上要包括药品安全使用的信所有药物配置时，尽可能做到单剂量 包装当注射药品内增加了其它药品，或者注 射药品需要稀释才 能使用的，必须有特 殊的辅助标签。对药品的标签要进行审查，确认药品标 签容易辨认，而且包括了所需要的病人 和药品重要信息。给病人服药时要进行药品包装的检查， 确认包装是完整的，药品在包装袋内。7.单剂量包装口服药品的药品标签一直要保留到病人服 药时为止，这样护士在病人床旁给病人服药时还要根据 病人用药记录单检查药品标签，而在用药记录 单上记录

32、。8.在临床操作或手术过程中使用的无菌物品都必须有消 毒标志及标签，这些无菌物品包括装药物用的注射器、 碗、盆以及输液管，其外包装上都有消毒标签。9.如果允许使用病人及家属带入医院的自带药品，必须 事先征得主管医师的同意，并且使用的药物要经过药师 或其他有资格人员的检查，并将药品包装，在药品包装 上贴上药品标签，以符合用药安全标准。10.在麻醉准备过程中，当用注射器装上麻醉药品后， 要在注射器上贴上标签，标签上注明药品名称、浓度、 剂量以及失效日期。11.当口服药的剂量多余一片或不足一片（例如1/2片、1/4片，2片等）时，应由药师把一次剂量的药品 放入包装袋内，进行单剂量包装。12.药品由药

33、师配置好以后送到病区，护士在给病人服 药时，按照其职责需要在用药记录单中记录所有使用的 药品，因此，护士应能够辨认病人所服用药品的名称， 包括学名和商品名，同时用药记录单上与标签上的药品 名称应该致的。药品贮存和分布标准化核心特征静脉液体的药物浓度、 剂量以及给药时间都要 标准化.1.高风险注射药品例如吗啡、肝素、胰岛素、升压药 等药物用于成人时，其浓度应为标准化为A浓度，在 标准浓度下至少 90%以上的病人可以使用医院要支持购买药品生产厂家预先配 置好的静脉液体和注射用液体。.医院禁止使用样本药物，如果一定要 使用，药品标签必须符合用药安全规 范，并经得药学部门同意，而且要符合 法律法规要求

34、。要确认高风险药品的获取、贮存、标 签要符合用药安全标准，并且受到监 控。药品医嘱的“立即”执行或指定时间 内执行必须有一定的时间范围限制，至 于限定的时间范围是多长，由医院的有 关政策来决定.如果药物投递或使用的时间要延迟， 必须及时通知护士和药师。2.高风险注射药品例如吗啡、肝素、胰岛素、升压药等 药物用于儿童时，其浓度应标准化为A浓度，在标准 浓度下至少90%以上的病人可以使用3.如果有市售的预先由制药厂配置好的静脉液体应该提 倡使用。4.如果市场上已经有预先装入过滤注射器内的药品，例 如肝素盐水，临床上应用率至少应在90%以上，这样包装的药品比装在小药瓶内或安甑内更安全。5.医院建立了

35、标准的用药时间，并在全院范围内各科室 均严格按标准执行。但某些给婴幼儿的药物并在医嘱中 说明了的可以例外。6.即使病人的首次用可能并不是在标准的时间给药，也 要让护士在标准的给药时间内给病人用药。为了确保用 药的安全，医院建立一些相关的标准，例如给药时间窗 标准，并做好宣传培训工作。7.糖尿病人血糖升高时的治疗，其胰岛素剂量的调整习 惯上并不是按胰岛素剂量来逐步调整的，或者说关键因素Key element讨论要点Talking Points解决策略Strategies8.在控制糖尿病人的高血糖治疗过程中，可用标准化的 治疗方案来逐步控制病人的血糖。标准的治疗方案可以 有几套，由医师根据病人的实

36、际情况来选择，考虑的因 素包括诊断、体重、每日胰岛素总量等。但是不同医师 之间的选择原则应该是相同的。住院病人不准使用非正式生产的样本药 品除非是在紧急抢救情况下，不要给住院 病人下达使用病人自带药品的医嘱。如果有药品生产厂家预先配置好的液 体，应鼓励使用。.为了确保所有的药品都是在药学部配 置过程中进行单剂量包装，医院的政策 应支持药学部门的人力资源需求。.在药物配置中心，如果没有药学人员 在场时，应禁止任何非药学部门的人员 进入配药间。自动配药软件系统应允许药学人员在发 放药品前审核医嘱。.除经医院批准的科室外，临床科室不 准贮存高浓度电解质溶液。允许贮存的 科室要有特殊的贮存设备和特殊标

37、签。药物贮存与分布的标准化核心特征药物在临床科室的贮存应该：1 .安全、防盗2 .使用方便1.配置好的药物从配置中心输送到各个临床科室的过程 应该是由自动输送系统或经过培训的员工来完成的，而 且由药师来控制。要求尽可能使用制药厂已经配置好的静 脉液体。药学部配药时单剂包装所需要的人力资 源应该得到支持。如果配置配药物送到病区的时间或者用 药时间延迟时要通知护士和药师。2.配置好的药物送到临床科室时应随时通知护士。3.在病区内，病人可能因为出院、停药或者其他情况下 需要停止使用某种药品，如果这种药品只有这个病人使用时，应及时从药物供应环节中撤除，以防止被误用。4.在病区内要有一个比较安全的地方临

38、时存放药品，这些存放的药品可以是出院病人剩下的药品，或其他病人的剩余药品，这些药品药学部要定时回收处理，这些药品禁止被其他病人误用或借用。5.医院要对急诊用药、立即用药、常规用药的药物用药时间窗有严格的规定，该政策由与药品使用流程有关的人员共同制定。6.配置好的药物应该在医院规定的时间内送到病区，包 括急诊用药、立即用药和常规用药。7.医师开医嘱时，应该根据医院的标准下达医嘱，是急 诊用药、立即用药还是常规用药。8.一些治疗措施，包括中深度镇、病人自控止痛治疗、 静脉输液止痛治疗等，应在治疗场所准备好拮抗剂和应 急指南，以供紧急情况下使用。9.当出现缺药报警时，要有用药指南指导医师选用功效相同

39、的替代药品、而且指南要能够教育医师如何安全选用其他替代药品、替代药品可能有哪些毒副作用等。对此.医院首先要建立这个制度.同时文个制度要得到执行。关键因素Key element讨论要点Talking Points解决策略Strategies10.医院要为社区灾难性事件的发生建立医疗救护预 案，该预案每年进行一次演习。预案中要一个包括解 毒剂在内的抢救用药品清单，配备标准剂量的药品，在 紧急情况下能够拿到这些药品，并备有手册指导如何配 置和使用这些药品。药品贮存与分布的标准 化核心特征各病区的药物贮存要严 格限制.1.住院病人使用的静脉液体至少90%以上要求是在配置中心进行单剂包装。药房没有药学人

40、员在场时应禁止非药学 人员入内。.自动配药柜要有软件控制，在配药前 必须经过药师审核医嘱，经确认后方可 配药和发放。.除药房以外所有区域不得保存高浓度 的电解质溶液，如果有特殊区域需要贮 存，必须经过医院批准，而且有特殊的 贮存设备，并有明确的警告标签。鼓励使用药厂预先配置好的溶液。满足药学部关于药品单剂量包装的人力 资源需求。当配置药品需要延迟送到或使用时要及 时通知护士和药师。不允许医药代表进入病区内活动。所有药物，包括静脉注射药品和口服药 品都应该是单剂量包装。确保高风险药物、高浓度的电解质溶 液、神经肌肉受体阻滞剂的贮存、获取 和标签都采取有效的安全措施。2.除抢救病人生命时的紧急用药

41、外，所有静脉液体的空置必须在静脉配置中心进行。3.每个病区贮存药品种类必须根据该病区病人的具体情 况来决定，病区的员工要对病区内病人年龄和诊断、贮 存药品的使用以及这些药品的使用风险要非常熟悉和专 业4.病区贮存药品的剂量、浓度、种类只要求保持其基本需要的最低水平（不要超过72小时的用量），并在 72小时内补充。5.贮存在病区内的药品，包括急诊用药，要与病区内病 人的年龄相匹配，可以随时使用，单剂量包装（某些特 殊药品和抗酸剂除外）。6.除抢救病人生命的紧急情况以外，高风险药品的首次 用药必须事先经过药师审核并确认了医嘱的安全性以后 方可执行，即使这些药品保存在病区和/或自动配药柜内也是如此。

42、7.禁止药品经销商和医师将样本药物直接分给病人使 用。住院病人禁止使用样本药物。8.对医药代表要进行有关样本药物管理的法律法规教 育，而且要签订严格遵守有关法律法规的协议书，一旦 发现有违规行为，将立即采取相应的措施。9.禁止药商和医师在门、急诊，门诊手术室、治疗室及 放射科使用样本药物。10.或者如果允许门诊病人使用样本药物时，无论在家 里还是在医院用，首先都要经过药学人员的筛选，确保 用药安全。11.除在麻醉科和手术室以外，神经肌肉受体阻滞剂不 得贮存在病区内和/或自动配药柜内。12.或者如果允许在ICU和/或急诊科内使用神经肌肉 受体阻滞剂时，这些药品要与其他药品分开保存，而且 要有明确

43、的警告标志，警告标志内要写明使用这类药品 会使病人呼吸麻痹，使用时要用呼吸机。13.每周七天，每天 24小时至少要有一名药师值班。14.或者如果晚上没有值班药师时，必须有一个急诊药 柜，配有数量及品种有限的急诊药品，并安排二线值班 药师在临床有需要的时候随叫随到，以保证夜间的急诊 用药。药房关门后非药学人员禁止入内。15.或者如果晚上没有值班药师时，必须有一个急诊药 柜，配有数量及品种有限的急诊药品，如果需要从急诊 药柜内取药时需要经过异地药师对医嘱进行询问和筛 选，经同意后方可取药，但在抢救病人生命的紧急情况 下例外。关键因素Key element讨论要点Talking Points解决策略

44、Strategies16.药师或其他药学人员要定期到各病区检查小药柜的 使用情况，调查和确认小药柜内有没有贮存未经批准的 药品，贮存药品的量是否与药品基数相符合，并确认是 否所有的药品都在有效期内。17需要稀释后才能使用的高浓度电解质溶液，如氯化 钾、高浓度盐水、磷酸钾、硫酸镁等不得存放在任何病 人治疗区域（包括手术室和麻醉科）内及自动配药柜 内。药品贮存和分布标准化核心特征有害化学药品：1 .分开安全存放2 .在药品配置区域不准存放。1.药房内贮存数量很大的化学药品要常规进行评估，不 常使用或者是危险的化学药品不应该存放在药房内。2.药房内贮存数量很大的化学药品都要有标签，标签内 容包括药品

45、名称及成分、开瓶日期和有效期。3.在药房不得贮存和发放甲醛。4.全院范围内的所有化学液体，包括清洁剂，在标签上 要标明其成分。5.有害化学试剂盒，例如潜血试验试剂盒不允许在药 房、配药室、病房以及浴室等区域内贮存6.所有组织保存液或固定液，腐蚀性液体、以及用于消 毒以及清洁液体都必须贴上标签，并且要与药品以及病 人的其他供应品分开存放。药学设备的购买、使用 与监控核心特征为了减少药学设备的人 为失误，在使用药学设 备进行配药和输送过程 中要做到：1 .精心选择合格产品2 .做好药学设备维护 工作。3 .正确使用设备4 .标准化1.药学设备采购决策过程中至少要有药学人员、危机管 理人员以及护士的

46、参与。医院政策要支持使用最新的自动化安全 设备.医院要禁止购买多型号或者是没有防止空转保护功能的输液泵。使用高风险药物时，要有足够的人员来 输液泵的设置进行经双人核对。.购买新的设备批准前须经过一线员工 对设备的安全进行审核。对病区进行检查，口服液体要用口服液 注射器，而且口服注射器也只能用于口 服液体注射。如果输液泵使用过程发现出错时要及时 填写书面报告，并要求管理者对出错的 原因进行调查。这些管理者还要抽出时间，有时要利用 业余时间来参加设备安全委员会对设备 的评估会议。.高风险药品输注时要对输液挂钩、输 入的液体、输液泵设置进行双人检查， 以确保其使用安全。.要确信对输液设备使用者进行了

47、培2.在药学设备米购和使用之前，要用失败模式及效果分析（FMEA ）方法对新设备潜在的风险和不利因素进行 分析和强调，并有书面记录。3.通过各插管接受治疗的病人，包括导尿管、周围静脉 留针、中心静脉插管、硬膜外导管、胃管等，所有这些 管道的体外部分要贴好标签，标签要清楚醒目。4.当更换每一瓶或每一袋液体、高风险药品、婴幼儿及 新生儿胃肠外营养液，或者调整输液速度时，护 要核实药物名称、药物浓度、输液速度、病人、输液通 路（特别是当病人有许多通路时要注意）是否正确。5.为注入口服药物特制的注射器是不能套入静脉输液接 头的，这些注射器只能用于非单剂量包装口服液。6.为了便于操作人员熟练使用设备，医

48、院用十-般治疗 目的的静脉输液泵型号不要超过两种。7.为了便于操作人员熟练使用设备，医院的注射泵型号 不要超过两种。如果医院没有注射泵，医院进行评估时 可申请为不适用。8.为了便于操作人员熟练使用设备，医院的病人自控镇 痛泵型号不要超过两种。9.为了确保设备正常运转，所有电子输液控制设备每年 至少要进一次检查和测试。10.只要输液管道与输液泵相连通，输液泵要有防止输 液泵空转的保护程序。11.医院要建立标准，什么病人、什么药物需要使用输 液泵，同时输液速度也要有相应的控制标准。12.要对员工进行输液泵、自动粉碎机等设备的培训， 经考核合格后授予操作资格权，同时这些设备要配有操 作指南。关键因素

49、Key element讨论要点Talking Points解决策略Strategies13.输液泵一般具备人工智能，具有能够阻止和预防输 液速度和药物剂量错误发生的全部功能。这些错误是由 于计算错误、处方剂量错误和输液速度错误等引起的。训，何时设备旁边配有操作提示牌。环境因素、工作流程和人员配备核心特征1.药学部、病区用药区域、自动化柜等地点都要有充足 的光线，能够看清楚药品标签和其他重要的药品信息。为了确保用药环境的安全，医院对药品 贮存、配置和分发的场所都有监视。回顾医院的人事管理政策和流程，确保 目前人员配备足够。对工作场所空间及环境安静的需求要向 行政管理人员报告。.要对医院的环境安全

50、进行巡回检查， 及时发现不安全的环境因素。.设计工作流程和政策时要考虑到配 药、用药过程不受干扰，不被打断（在 非常紧急的情况下除外）。当考虑要改变人员配备，或者增加新的 服务项目或程序时，要及时通知主要管 理者鼓励员工及时向管理者报告他们在工作 中发现的不安全的人员配备和工作流 程。2.配药间整齐有序，井井有条。3.药学部、病区有足够的地方来贮存药品、静脉液体和 用药有关的其他供应品4.静脉配置中心要相对隔离，尽量不要干扰正常工作。5.所有打入药房的电话都要经过预接听，只有十分必要 的电话才可以转接到静脉配置中心。药品使用的物理环境：1 .场地要有足够的空间2 .充足的照明3 .工作人员没有

51、干扰， 能够专心工作。6.输入或转录药品医嘱进入计算机工作场所要相对隔 离，保持安静，尽量避免干扰。7.病区的药品冰箱容量要足够，能够满足药品冷藏贮存 要求，而且贮存药品摆放要有规律。8.护士为病人发药的区域以及其他与用药有关的区域都 要求保持安静、没有干扰。9.护士、医师、麻醉师为病人准备药物的时间应该恰 当，是给病人用药之前准备。环境因素、工作流程和 人员配备核心特征人员配备：1 .选用合格的员工2 .员工能够得到良好 的休息3 .人员数量与临床工 作负荷相适应1.实习生、住院医师、主治医师连续工作不要超过24小时，而应该是有计划安排适当的休息时间。但在特殊 情况下的急诊抢救例外。为了确保

52、用药环境的安全，医院对药品 贮存、配置和分发的场所都有监视。回顾医院的人事管理政策和流程，确保 目前人员配备足够。对工作场所空间及环境安静的需求要向 行政管理人员报告。.要对医院的环境安全进行巡回检查， 及时发现不安全的环境因素。.设计工作流程和政策时要考虑到配 药、用药过程不受干扰，不被打断（在 非常紧急的情况下除外）。当考虑要改变人员配备，或者增加新的 服务项目或程序时，要及时通知主要管 理者鼓励员工及时向管理者报告他们在工作2.其他工作人员连续工作不要超过12小时（实习生、住院医师、主治医师除外），但在特殊情况下的急诊抢 救例外。3.员工在两个班之间的休息时间要超过10小时，但在特殊情况

53、下的急诊抢救例外。4.员工每个天的工作中至少要有一次15分钟的休息时间，30分钟的就餐时间，在特殊情况下的急诊抢救例 外。5.医院要建立有效的反馈机制和计划，当员工因为疾 病、休假、继续教育而造成人手短缺，或者是因为病人 数或工作量波动时要及时进行人员调节。6.医院的药学人员配备要充足，能够满足绝大多数情 况病人安全用药的要求。7.医院的护理人员配备要充足，能够满足绝大多数情况 病人安全护理的要求。8.聘请兼职护士和兼职药师的人员数量要减少至最低水 平，而且兼职护士和兼职药师必须是经过全面培训。最 好聘请长期为医院服务，熟悉医院的工作流程和制度， 可以独立承担工作任务的人员。关键因素Key e

54、lement讨论要点Talking Points解决策略Strategies9.医院或医疗护士服务体系中要增加新的服务项目或流 程时，先要与相关的人员进行沟通，并事先要考虑到资 源的配备情况，不能因为额外工作量的增加而影响到病 人的安全。中发现的不安全的人员配备和工作流 程。员工的教育、资格和能 力核心特征1.所有新入职护士，包括兼职护士在进行独立工作前要 进行用药基本技能的评估用药安全方面应右一个岗位培训计划并 且得到执行。有药品管理方面继续教育培训计划并且 得到执行。.存在高风险或高危人群用药的所有临 床科室，例如肿瘤科的化疗用药、儿科 病人用药等，要有加强培训和资格审 批。医院政策要支持

55、跨科室岗位培训，允许 护士和药师有一定时间到对方的科室了 解对方的工作流程。.医院政策要支持护士、药师和其他工 作人员参加继续教育培训以提高他们的 技能。药学部要对全院进行现有药品、新药、新药剂量选择方面的培训 。.医院要建立工作流程，让医师了解其 他专业和病区的用药过程，包括开处 方，配置和使用药物。培训新员工的人员，对其安排的工作 量要适当减少。对员工的教育要有药师的参与。.每年至少要有一次对全体员工进行药 学管理方面的教育。2.所有新入职药师在进行独立工作前要进行用药基本 技能的评估.3.在岗位培训过程中，要对员工进行有关用药差错（包 括院内和院外报告的差错），同时要教育他们，医院的 临

56、床用药管理系统是如何避免和减少这样的差错发生 的。员工通过以下措施获得 足够的知识，具备足够 的能力:1.充分的岗位培训2.基本技能评估3.每年一次工作能力 评估。4.护士岗位培训内容中要包括到药学部进行培训，要让 她们熟悉医嘱录入、药物配置和分发、药品信息资源与 获取、用药安全等方面的政策和流程5.药师的岗位培训中要包括药师对病区情况的熟悉，包 括处方流程、病区药品的贮存条件，药物使用流程以及 病人教育政策和流程。6.对新入职员工的岗位培训中要有药师的参与。7.在重症监护病区（ICU）、儿科、肿瘤科等特殊科室 工作的医师、药师、护士在进入病区工作前要进行加强 培训，并获得相应资格。8.除非在

57、急诊抢救情况下，护士和药师从指定的工作 岗位抽调到其他科室或岗位时，必须先有相应的新的岗 位培训和继续教育以保持其基本的知识和技能。9.培训新员工的人员，对其安排的工作量要适当减少， 以达到安全和全面培训的目标。10.除基本培训外，对新入职护士和药师的岗位培训时 间长度要个人化，以便对他们的工作能力做出评估。11.岗位职责、表现评估、员工手册 要由可量化指标，例如员工愿意讨论病人安全有关的问题，为病人安全进 行质量改进，需要的时候寻求他人的帮助，有团队协作 精神，遵守安全操作规程等。而且进行这些活动评判标 准不要求是零错误，而且对差错的发生也没有次数的限 定。这些标准得到医院高层领导和人事部的

58、支持。员工的教育、资格和能 力核心特征员工要参与：1 .继续教育2 .差错的预防1.医院信息中心，包括某些受特殊培训的临床信息专家 （他们不仅熟悉计算机软件和硬件，而且熟悉临床工作 流程）应具备相应的知识和能力去开发临床药学信息系 统应用软件，及时发现并修复系统故障。用药安全方面应右一个岗位培训计划并 且得到执行。有药品管理方面继续教育培训计划并且 得到执行。.存在高风险或高危人群用药的所有临 床科室，例如肿瘤科的化疗用药、儿科 病人用药等，要有加强培训和资格审 批。2.新药投入临床使用前，要对医师进行相应的培训，并 提供用药指南，包括新药使用的适应症、禁忌症和用量3.药师发放药品目录以外的药

59、物之前，还要向护士提供 相关药品的信息。4.要向临床医师持续提供有关用药差错方面的信息，这 些信息包括院内发生的用药差错、用药差错容易发生的 倾向和院外已经发生的用药差错。医院制订政策如何预 防这样的差错发生。关键因素Key element讨论要点Talking Points解决策略Strategies3.安全用药5.要为临床医师提供必要的时间和支持，有机会让他们 参加院内外举办的各种与用药有关的培训课程。医院政策要支持跨科室岗位培训，允许 护士和药师有一定时间到对方的科室了 解对方的工作流程。.医院政策要支持护士、药师和其他工 作人员参加继续教育培训以提高他们的 技能。药学部要对全院进行现有

60、药品、新药、新药剂量选择方面的培训 。.医院要建立工作流程，让医师了解其 他专业和病区的用药过程，包括开处 方，配置和使用药物。培训新员工的人员，对其安排的工作 量要适当减少。对员工的教育要有药师的参与。.每年至少要有一次对全体员工进行药 学管理方面的教育。6.对临床医师进行有关临床和管理流程方面的培训，培 训他们如何处理严重的用药差错。7.用药差错发生后，不仅要对当事人及其领导进行教 育，而且还要对可能产生同样错误的其他员工进行教 育。8.对什些重要的用药安全问题，药学部每年至少要有 四次培训，培训对象包括护士、药师和临床医师。9.要对容易发生用药差错的情况进行示范，例如有问题 的药品包装与

61、标签、转抄或者输入有问题的医嘱，并且 通过演示如何提高沟通技巧、咨询技能和解决矛盾的能 力。10.为了减少人为因素和制度因素引起的差错，就用药 有关的问题对所医师和其他人员每年进行一次培训。培 训内容包括标准化的临床用药政策和流程，各种限制措 施的使用，对于起关键作用的重要环节要有适当的冗 余。病人教育核心特征病人要参与他们的治疗 决策1.对病人的教育常规在入院时就要进行，教育病人在他 们用药或者是治疗前要向医护人员主动出示他们的手腕 标识带、清楚地说出自己的名字。要鼓励病人、家属和陪人多询问与病人 用药有关的问题。医院的药物咨询政策和工作流程要支持 药师对病人的用药咨询，尤其是使用高 风险药

62、品的病人和用药高人群的咨询。药师咨询还要包括对使用抗凝药物的 病人.向病区提供最新的用药信息，这些信 息内容要及时更新，容易得到。2.医师要在病人首次服药以前按常规将病人的治疗方案 以及将要使用的药物告知病人。3.护士在用药的时候常规向病人及家属说明使用药物的 名称、用药的目的、处方剂量、重要的药物副作用等 等。4.如果病人出院带药中有风险比较高的药物时，医院要 向病人提供书面的最新用药信息，而且要容易辨认。5.鼓励病人在用药时多提问题。6.在开医嘱、配药和用药前，医护人员要事先调查和了 解病人对用药最关心的问题，并且要解决这些问题。7.医院要建立一个优先标准（例如一旦使用高风险药 物、高危人群用药，或者是出院带药超过五种以上）， 一旦达到这些标准就能启动由药师为病人提供用药咨询 与教育的程序。8.医师要和药师一起为出院病人制定用药计划，制定 计划时要考虑到病人的生活方式、尽量减少病人用药次 数，提高病人使用药物的依从性。9.为了减少出院后潜在用药差错的发生，对容易出现 问题的药品，要告诉病人如何防范风险，例如