继教慢性病患者的护理与管理11v1

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1、慢性病患者的护理管理慢性病患者的护理管理3主要内容主要内容v慢性病现状及发展趋势慢性病现状及发展趋势v慢性的危险因素及影响慢性的危险因素及影响v慢性病的护理管理慢性病的护理管理 v慢性病概念及分类慢性病概念及分类4v慢性病概念及分类慢性病概念及分类主要内容主要内容 慢性病的概念慢性病的概念慢性病的标准和特征慢性病的标准和特征（美国慢性病委员会1987）1 1、患病时间是长期的、患病时间是长期的2 2、病后常留下功能障碍、病后常留下功能障碍3 3、疾病的原因常可引起不可逆转的病理变化、疾病的原因常可引起不可逆转的病理变化4 4、因病情不同，需要不同的医疗处置、因病情不同，需要不同的医疗处置5 5

2、、因病情差异需要不同的康复训练、因病情差异需要不同的康复训练慢性病的特点慢性病的特点长期累积长期累积多多 因因多多 果果慢性病的特点慢性病的特点长期累积长期累积多多 因因多多 果果慢性病的特点慢性病的特点慢性病的分类慢性病的分类急发性急发性-血友病、脑血友病、脑卒中、心肌梗死卒中、心肌梗死渐发性渐发性-肺气肿、慢肺气肿、慢性酒精中毒、老年性性酒精中毒、老年性痴呆、糖尿病痴呆、糖尿病急发性急发性-急性血癌、胰腺癌、乳腺癌急性血癌、胰腺癌、乳腺癌转移、肺癌、肝癌转移、肺癌、肝癌渐发性渐发性-肺癌转移、骨髓衰竭等骨髓衰竭等急发性急发性-痛风、支气管痛风、支气管哮喘、胆石症等哮喘、胆石症等渐发性渐发性

3、-帕金森病、骨帕金森病、骨关节炎、慢支、高血压关节炎、慢支、高血压等等（二）慢性病的分类（二）慢性病的分类 慢性病的分类慢性病的分类14主要内容主要内容v慢性病现状及发展趋势慢性病现状及发展趋势 慢性病是世界上最首要的死亡原因我国目前确诊的慢性病患者已超过已超过2.62.6亿亿人人，因慢性病死亡占我国居民总死亡的构成已上升至85%。当前我国已经进入慢性病的高负担期，具有“患病人数多、医疗患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大成本高、患病时间长、服务需求大”的特点，成为消耗医疗资源的“黑洞”。慢性病已成为中国的头号健康威胁。慢性病现状85%70%慢性病慢性病其他其他慢性病慢性病其他其他伴

4、随中国工业化、城镇化、老龄化进程的加快伴随中国工业化、城镇化、老龄化进程的加快居民慢性病患病、死亡呈现持续快速增长趋势居民慢性病患病、死亡呈现持续快速增长趋势死亡率死亡率疾病负担疾病负担慢性病患者慢性病患者2.62.6亿亿2012 2012 中国卫生事业白皮书中国卫生事业白皮书中国慢性病现状慢性病的流行病学特点慢性病的流行病学特点慢性病的流行病学特点慢性病的流行病学特点数字惊心数字惊心中国慢性病现状v中国调查地区慢性病发病率中国调查地区慢性病发病率中国调查地区中国调查地区慢性病发病率慢性病发病率 0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%199319982003200

5、8中国卫生统计年鉴中国卫生统计年鉴 20132013年年恶性肿瘤恶性肿瘤 2015年我国恶性肿瘤新发病例393.3万例恶性肿瘤患病率（恶性肿瘤患病率（%）93年 98年 03年 08年3210中国卫生统计年鉴 2013年中国慢性病现状中国慢性病现状心脑血管疾病高血压至少2.5亿人卒中1300万人心肌梗死200万人心力衰竭500万人风湿性心脏病250万人肺源性心脏病500万人中国卫生统计年鉴 2013年最多最多糖尿病糖尿病目前有9700万糖尿病患病率（糖尿病患病率（% %）糖尿病患病率（糖尿病患病率（% %）1510 5 093年 98年 03年 08年中国慢性病现状慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性

6、肺部疾病COPD患者4300万哮喘患者3000万慢性阻塞性肺部疾病患病率（慢性阻塞性肺部疾病患病率（% %）93年 98年 03年 08年 慢性阻塞性肺部疾病患病率（慢性阻塞性肺部疾病患病率（% %151050中国慢性病现状目前目前1.7亿亿2025年年 3亿亿2035年年人口一半人口一半2020年内我国慢性病患病率持续上升年内我国慢性病患病率持续上升6060岁及以上人口岁及以上人口赵运领.20年后我国慢性病发展趋势.医学信息，2010,23（12）：37030年后如何？年后如何？中国慢性病发展趋势主要内容主要内容 v慢性的危险因素及影响慢性的危险因素及影响8%8%1 17 7% %60%60

7、%遗传及其他遗传及其他饮食、运动、烟酒饮食、运动、烟酒慢病主要病因慢病主要病因慢性病的危险因素慢性病的危险因素不健康饮食少体力劳动吸烟 年龄 性别 遗传国际上把慢性病的危险因素分国际上把慢性病的危险因素分 可改变的危险因素 不可改变的危险因素 这些危险因素决定慢性病的发展趋势老龄、肥胖、家族史是糖尿病的三大危险因素，普通感冒很多年轻人不治自但部分老年人可能因合并死亡慢性病的危险因素慢性病的危险因素1.1.不良生活方式不良生活方式2.2.环境因素环境因素自然环境自然环境社会环境社会环境3 3. .精神心理因素精神心理因素危险因素与慢性病之间的内在关系模式图不可改变的不可改变的危险因素危险因素年龄

8、年龄性别性别种族种族遗传遗传中间危险中间危险因素因素肥胖肥胖血压高血压高高血糖高血糖血脂异常血脂异常可改变的可改变的危险因素危险因素不合理膳食不合理膳食缺乏身体活动缺乏身体活动吸烟吸烟过量饮酒过量饮酒慢性病慢性病高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、慢阻肺高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、慢阻肺遗传易感性和环境因素遗传易感性和环境因素慢性病的影响慢性病的影响对患者的影响对家庭的影响对社会的影响1、工作概率下降 2、提前退休3、收入下降4、生活质量下降1、经济支出增加2、照顾负担加重1、影响GTP的增长 2、医疗费用增加主要内容主要内容v慢性病现状及发展趋势慢性病现状及发展趋势v慢性

9、的危险因素及影响慢性的危险因素及影响v慢性病的护理管理慢性病的护理管理 v慢性病概念及分类慢性病概念及分类主要内容主要内容 v慢性病的护理管理慢性病的护理管理 慢性病的护理管理慢性病的护理管理慢性病的管理目标慢性病的管理目标慢性病护理管理模式慢性病护理管理模式 中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）慢性病管理目标慢性病管理目标中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）慢性病管理目标慢性病管理目标中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）慢性病管理目标慢性病管理目标 延缓疾病进展延缓疾病进展 改善生活质量改善生活质量 降低医疗费用降低医疗费用慢性病管理目标慢性病管理目标慢性病管理

10、特点 重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、 并发症的预防与治疗等）强调预防、保健、医疗等多学科合作 提倡资源的早利用、减少非必要的发病后的医疗花费，提高卫生资源的资金的利用率疾病管理不同于其他医学专业的实践，它通过确定目标人群，以循证医学为基础，进疾病管理不同于其他医学专业的实践，它通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持创新慢性病护理管理模式创新慢性病护理管理模式创新慢性病护理管理模式创新慢性病护理管理模式 提高患者自我管理能力 提高患者的依从性 提高患者的自我效能 矫正患者的行为 改

11、善患者的情绪创新慢性病护理管理模式创新慢性病护理管理模式20%急性期和高危期患者 80%症状平稳的患者专业人员管理专业人员管理自我管理自我管理自我管理的目标人群创新慢性病护理管理模式创新慢性病护理管理模式51 1. 延续性护理 2.一体化卫生保健服务 3. 群组管理 4. 信息化管理 创新慢性病护理模式创新慢性病护理模式 延续性护理模式延续性护理模式基于社区的延续基于社区的延续性护理性护理基于医院的延续基于医院的延续性护理性护理1.1.延续性护理延续性护理创新慢性病护理管理模式创新慢性病护理管理模式 1.1.延续性管理延续性管理是通过一系列的行动设计 用以确保患者在不同的健康照护场所（如从医院

12、到家庭）及同一健康照护场所（如从医院的不同科室）受到的协作性与连续性的照顾 通常是指从医院到家庭的连续 包括经医院由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭的持续性随访与指导创新慢性病护理管理模式创新慢性病护理管理模式信息的延续信息的延续对患者信息（过去发生的事件和个人情况）的对患者信息（过去发生的事件和个人情况）的使用，使当前的照顾适合每一个人使用，使当前的照顾适合每一个人管理的延续管理的延续对患者不断变化的需求作出反应，对患者不断变化的需求作出反应，对患者的健康状况实施的一种连续，对患者的健康状况实施的一种连续，一致的管理方法一致的管理方法关系的延续关系的延续保证患者与一个专门护士之间的一保

13、证患者与一个专门护士之间的一种持续治疗种持续治疗创新慢性病护理管理模式创新慢性病护理管理模式1.1.延续性护理延续性护理有准备有准备有决心有决心有能力有能力的服务团队的服务团队有技能有技能有信心有信心能自我管理能自我管理的患者的患者富有成效的互动富有成效的互动患者与护士见面或打电话时，护士能对患者进行自我管理技能、自信心、临床状况的评价调整护理方案（若有需要）共同设定管理目标解决患者遇到的问题安排定期随访 创新慢性病护理管理模式创新慢性病护理管理模式1.1.延续性护理延续性护理 医院医院 社区、社区、 家庭家庭社区卫生服社区卫生服务中心务中心共享信息系统共享信息系统 质量控制系统质量控制系统创

14、新慢性病护理管理模式创新慢性病护理管理模式2 2. .一体化卫生保健服务一体化卫生保健服务 以患相同疾病患者组成群以患相同疾病患者组成群 专业团队支持专业团队支持 志愿者或教练是患者或患者家属（国内有人研究有专业服志愿者或教练是患者或患者家属（国内有人研究有专业服务团队）务团队） 创新慢性病护理管理模式创新慢性病护理管理模式3 3. .群组管理群组管理专业人员培训患者专业人员培训患者志愿者在群组中承担教育工作志愿者在群组中承担教育工作创新慢性病护理管理模式创新慢性病护理管理模式3 3. .群组管理群组管理应用现代信息技术，管理流程再造，资源整合应用现代信息技术，管理流程再造，资源整合居民电子健

15、康档案居民电子健康档案远程管理软件远程管理软件 远程监控远程监控 网络课程网络课程自我监测软件和设备的运用自我监测软件和设备的运用专病管理软件专病管理软件创新慢性病护理管理模式创新慢性病护理管理模式4 4. .信息化管理信息化管理 小结小结目前政府非常重视慢性病管理目前政府非常重视慢性病管理社区开始启动社区开始启动部分医院相继开展了延伸护理部分医院相继开展了延伸护理但其仍是一项艰巨的任务但其仍是一项艰巨的任务任重而道远任重而道远！社区开展慢性病管理的意义社区开展慢性病管理的意义 社区慢性病管理模式社区慢性病管理模式芬兰芬兰慢性病社区防治发展历史慢性病社区防治发展历史美国美国慢性病社区防治发展历

16、史慢性病社区防治发展历史社区慢性病管理的原则慢性病预防：贯穿生命全过程三级预防三级预防健康教育与健康教育与健康促进是健康促进是主要的手段主要的手段慢性病防控针对慢性病的优先干预措施资料来源资料来源: Beaglehole和其他作者，和其他作者，“应对慢病危机的优先行动应对慢病危机的优先行动”，2011 (53)慢性病社区防治策略慢性病社区防治策略慢性病社区管理的工作任务与模式慢性病社区管理的工作任务与模式社区评估不能确诊者确诊患者高危者健康者健康教育分级管理轻度患者中度患者重度患者.年度评估病情平稳者新确诊者上级医院病情控制不佳者符合转诊指标者慢性病社区管理流程图一级预防二级预防 三级预防症候

17、前期临床期 残疾期 死亡促进健康健康教育注重营养注意个性发展婚姻性教育定期体检特殊保护预防接种培养习惯改进环境避免职业伤害预防伤害特殊营养早期诊断适当治疗病例发现筛查特殊体检治疗疾病避免蔓延避免并发症缩短残疾期限制残疾遏制疾病恶化避免并发症限制残疾避免死亡终末期照顾残疾就业长期照顾心理康复生理康复病因预防（一级预防）病因预防（一级预防）目的：消除危险因素，防止发生、促进健康内容：1、认识和收集慢性病危险因素2、针对慢性病危险因素进行行为培养和纠正3、中老年心理、精神卫生辅导4、控制体重5、普及科学营养膳食6、保护环境、改善居住条件7、免疫接种，人群保健（五）慢性病对人群的危害v1.对健康的危害

18、v慢性病的特点：病程长，致残率高v600万脑卒中：75%不同程度劳动力丧失v 40%重度致残v糖尿病：致盲率比一般人群高25倍v 肾功能衰竭：17倍v 糖尿病足占2/3.健康危险因素评价评价因素分类v可改变的：v不良的生活方式：v生理指标：v体质指数、血压、血糖、血脂异常v不可改变的：v遗传、年龄因素等;v危险度分级：v危险、中度危险、高度危险、极高度危险v开展健康教育v掌握运用社区资源v提供直接的护理服务v帮助患者支持性团体活动慢性病管理工作模式v 团队合理分工v 兼顾v人群管理 个体管理v健康 高危 患者 v市保医师 社区护士 全科医生 v 多种角色 患者自我护理的五项核心技能v解决问题的

19、技能：认识问题、报告医生v制定决策技能：如制定锻炼计划等;v建立良好医患关系的能力；v寻找和利用社区资源的能力：如何寻求帮助v采取行动的技能：制定及实施目标主要慢性病的共同危险因素v个体指导结果小结，包括：v1.症状、功能监测指标动态；v2.饮食、运动检测结果评估；v3.认知水平及行为改变，心理状态调整；v4.用药剂量，费用情况以及诊疗结果判定。v量化检测（强化期）va.饮食、运动治疗检测记录，每日1次；vb.症状、体重、血压、腰围/臀围、腹围、血糖（末梢血）每1-2周1次；vc.血糖、尿常规、尿酸每月1次；vd.糖化血红蛋白，血脂每3个月1次；ve.根据不同病情做其他检查。护理要点v（2）量

20、化饮食治疗，确定总能量的原则：因人而异，量出为入，已达到能量平衡的目的。v（3）量化运动治疗，确定运动量，运动方法、运动调整原则等。v（4）合理用药，严格执行用药原则，掌握减药指正、减药原则、减药顺序、减药时间等。护理要点v（1）量化教育和心理治疗vb.健康咨询即诊室一对一指导v指导内容 病情检测，能量检测仪的量检测，膳食日记，饮食，运动和心理平衡生活行为方式指导。v阅读有关健康手册，健康展板；参加相关讲座内容和方法v（1）量化教育和心理治疗va。健康教育课堂讲座v糖尿病综合防治管理，量化管理，能量平衡的重要性，糖尿病饮食，运动疗法；v合理用药：糖尿病并发症与防治。v护理要点v有效控制血糖水平

21、，延缓并发症发生，提高生活质量，延长健康寿命，降低疾病负担。方法与内容v（1）健康教育v讲座v患者自我教育v（2）健康咨询：跟踪个体量化指导v2.巩固期：8个月（从第4-12月）v对规范管理的病例继续管理；v3.随访期：第2年及以上，直至终生，v对经过规范管理各项指标达标的病例进行随访、指导，防止中断控制。v（2）实施步骤v第一步：建立健康档案；v第二部：健康评估。v中华医学会糖尿病学会关于代谢综合征的建议和我国缺血性心脑血管病发病危险的评估模型 ；v第三部：健康干预。建立个体化的诊疗管理方案v1.强化管理期：3个月v（1）确定诊疗对象v方法1：已知的糖尿病、高血压、高血脂、肥胖、冠心病、脑血

22、管病等慢性病患者纳入管理范畴；v方法2：通过健康教育课开发需求，对有需求的对象进行登记，经全面检查后确定；v方法3：通过周期性健康检查和高位人群筛查发现的病例和亚健康状态者。v目的v有效控制血糖水平，延缓并发症发生，提高生活质量，延长健康寿命，降低疾病负担。v（1）强化管理期：将已知的和通过健康管理过程发现的慢性病如糖尿病、高血压等患者按管理规范进行管理，时间为3个月；v（2）巩固期v（3）随访期全科医生的全过程个体化医疗v以WHO提倡的4大基石为依据：v合理膳食，适量运动；戒烟限酒，心理平衡，以“饮食、运动、能量平衡、促健康”为理念v 特点v医生把诊疗作为指导患者自己掌握疾病防治技术和方法，

23、与疾病作斗争的过程。健康促进诊疗模式的内容v全科医生的全过程个体化医疗v量化管理 合理用药 能量平衡 症状（药物）治疗 v控制其他危险因素v建立健康的生活方式v病因（非药物）治疗 v7.预防v致病因素：v环境因素、生活方式、生物遗传、卫生服务v加强三级预防v加强慢性病病因的流行病学调查v改变和避免不良的生活方式和行为v以健康教育为主导措施，以降低危险因素为目标的干预策略v从儿童抓起，强调对人的一生的连续不断的健康管理v依靠城乡三级医疗预防保健网v社区预防和高危人群预防策略v疼痛v过去4周内，你常感到身体上有多大程度的疼痛v完全不痛v很轻微疼痛v轻度疼痛v中度疼痛v剧烈疼痛v2.出现危险因素v

24、随着年龄增加和环境改变，人们的生产，生活环境中出现了危险因素，但由于作用时间短暂及程度轻微，危险因素并无明显危害，或其危险作用还不易备检出。环境因素检测或行为生活方式调查，能够发现危险因素。v1.无危险阶段v人们的周围环境和行为生活方式中不存在危险因素v预防措施：健康教育v目的：防止危险因素的发生v认识危险因素的有害影响v保持良好的生产生活环境和健康生活方式。危险因素的核心v1.多吃v2.少动v后果：营养过剩、代谢综合征：亚健康状态（高体重、高血糖、高血脂、高血粘、高尿酸、高脂肪肝、高胰岛素、血压波动）体质酸化体内外存在的使疾病发生和死亡率健康危险因素的概念v健康危险因素是指体内外存在的使疾病

25、发生和死亡率增加的诱发因素，包括v个人特征v环境因素v生理参数v症状或临床疾病状态等“三早”预防v早期发现，早期诊断，早期治疗。世界卫生组织研究表明：人类三分之一的疾病通过早期发现可以得到有效控制。v作为一级预防的健康体检能帮助人们早期发现疾病，提高疗效。v一旦发现高血压应积极治疗，高血压2级及以上患者；高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；凡血压持续升高，改善生活行为后血压未获得有效控制患者。从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物 强化治疗。v血压控制目标值：原则上应将血压降至患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg。v糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值130/80mmHg。v目的是防止因疾病而致残，恢复生活和劳动能力