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1、2022重症创伤复苏病人进入ICU关键处理要点创伤相关死亡的主要原因之一是出血未控制。失血性休克导致组织灌注不 足和生理改变，最终导致器官功能障碍和死亡。因此，损伤控制手术必须 针对于控制大量出血。当患者进入ICU时，必须识别并纠正休克和生理变 化。最大的挑战是确定出血是继发于损伤本身还是创伤引起的凝血功能障 碍。早期实施评估和纠正创伤相关素乱的策略可改善严重患者的预后。摘要当创伤患者在接受损伤控制手术后进入重症监护病房时，他们通常会出现 一定程度的出血、灌注不足和需要最终修复的损伤。接受损伤控制手术后 进入重症监护室的创伤患者可能会出现需要明确修复的损伤，从而导致出 血和灌注不足。重症监护团
2、队必须评估患者的严重程度和全身反应。这将使他们能够确定 复苏的需要，预测潜在的并发症,并调整治疗，以尽量减少创伤相关的发 病率和死亡率。本文旨在描述严重创伤患者在接受损伤控制手术时出现的 变化及其治疗方法的考虑因素。重症监护医师必须检测接受损伤控制手术的创伤患者的不同生理变化，主 要是由大出血引起的。监测和支持策略通过评估出血和休克的严重程度以 及ICU入院时的复苏阶段来确定。纠正低温、酸中毒和凝血障碍是治疗严 重创伤患者的基础。引言损伤控制手术改变了严重创伤患者的管理方式。它最初被描述为一个三步 过程，包括为控制出血和污染而进行的简化初始手术，在重症监护病房 (ICU)进行积极复苏，然后推迟
3、最终修复。这些原则随后被用于血管、骨科和胸部损伤的外科方法。损伤控制策略的目标是快速控制危及生命的 损伤,并逆转生理变化,如酸中毒、低温和凝血病(死亡三元素然后, 应执行延迟的最终修复。创伤相关死亡的主要原因之一是出血未控制。失血性休克导致组织灌注不 足和生理改变，最终导致器官功能障碍和死亡。因此，损伤控制手术必须 针对于控制大量出血。当患者进入ICU时，必须识别并纠正休克和生理变 化。最大的挑战是确定出血是继发于损伤本身还是创伤引起的凝血功能障 碍。早期实施评估和纠正创伤相关紊乱的策略可改善严重患者的预后。- 旦初步复苏完成后,应考虑尽早将患者再送手术室行确定性手术治疗。本 文总结了共识小组
4、综合三十年来对于接受损伤控制手术的严重创伤患者 ICU管理中的经验。ICU中的复苏 初始评估一旦患者在损伤控制手术后被转移到ICU，评估休克的严重程度至关重要。 因此,应进行广泛的实验室测试,密切监测血液学、血液动力学和呼吸系 统。我们提出以下管理建议重症创伤复苏病人进入ICU ,如何迅速抓住关键进行处理？酸碱状态严重创伤患者通常会因严重的代谢性酸中毒和低体温而入住ICU。代谢性 酸中毒会改变血小板功能、凝血因子和凝血酶的生成。这些情况增加了病 死率,更需要输血。一些研究表明，7.1或更低的pH值是严重凝血途径 受损的极限。此夕卜,-12.5或更低的碱剩余(BE)被认为是灌注不足的敏 感指标。
5、当组织灌注恢复时,这些参数将得到纠正。体温低于34C的体温会增加严重创伤患者的病死率,当体温达到32C或更 低时,病死率几乎为100%。体温降低会导致血小板功能、凝血蛋白酶和 纤溶活性的改变。因此，低温会诱发创伤性凝血功能障碍，就像凝血因 子缺乏状态。严重创伤患者低体温的重要原因之一是输注大量室温液体。 液体复苏应仅仅维持平均动脉压65mmHg和收缩压90 mmHg (重型 颅脑损伤需要更高彳氐体温也与一些并发症如心动过缓、一度房室传导 阻滞、QT间期延长、手术部位感染和/或肺炎有关。因此,ICU医师应确保早期识别和相应管理。贫血血小板在凝血反应中起重要作用，凝血反应对受损内皮很重要。受损内皮
6、 处组织因子暴露后，血小板粘附并聚集在一起。在正常情况下，血小板随 血流靠近血管壁的边缘层,血小板的激活和粘附取决于红细胞二磷酸腺昔 （ADP）,并且会随着血细胞比容水平的降彳氐而受到抑制。在严重创伤患者 中,出血和大量输液对血细胞比容和止血有显著影响。一些研究表明，凝 血途径在组织缺氧之前受到干扰。因此，以正常血小板和血细胞比容水平 复苏是恢复止血的最初目标。钙低于0.9mmol/L的游离钙水平与病死率增加有关（正常离子钙水平在 l.l-1.3mmol/L 低钙血症可引起致命性心律紊乱和凝血功能障碍（钙 离子在募集凝血因子、纤维蛋白原向纤维蛋白转换、血小板和C反应蛋白 的活化等方面的作用X低
7、钙血症的主要原因是血液稀释和输注含柠檬酸 盐的血液制品，休克和缺血再灌注损伤加重低钙血症。血流动力学状态和组织灌注应确定休克的严重程度，以在接受损伤控制手术的严重创伤患者中建立复 苏目标。控制出血是首要任务，它可以逆转患者的低灌注状态和器官衰竭。 同时，应建立最低灌注水平和允许的低血压以避免出血加重（收缩压在 60-90mmHg之间 一旦出血得到控制，应评估患者的血流动力学状态。 根据高级创伤生命支持（ATLS）,血压和心率传统上用于估计血容量不足 的程度。然而，这些参数在年轻患者中的敏感性较低，不应单用。高达85% 的血流动力学参数正常的严重创伤患者可能存在隐匿性低灌注,BE或乳酸 水平持续
8、升高.因此，组织灌注（BE和乳酸水平）与血流动力学参数的实 施有助于更好地评估患者的生理状态和充分的复苏指导。凝血严重创伤患者凝血功能障碍的原因是多方面的。公认的有两类：创伤引起 的凝血病和复苏相关的凝血病。大约25%-35%的创伤患者在入院时因组 织损伤和休克而出现急性创伤性凝血功能障碍，此种情况是一种凝血功能 亢进状态，是由内源性抗凝血活性（内源性肝素、C反应蛋白活化、纤溶 亢进、血小板功能障碍）在微血管水平抵消促凝血条件过程中产生的。复苏相关性凝血病是由于液体复苏和/或继发于低钙血症、酸中毒或低体温 导致的凝血因子稀释性凝血功能障碍。快速可靠地诊断凝血功能障碍至关 重要。目前有两种检测方
9、法，即普通凝血试验（凝血酶原时间、活化部分 凝血活酶时间、国际标准化比值、纤维蛋白原水平、血小板计数）和粘弹 性试验（血栓弹力图标准凝血试验揭示体内凝血状态的能力有限，因 此预测性较差，不能提供人体真实的凝血状态，在复苏方面价值有限。证 据表明，粘弹性试验对于创伤患者凝血障碍的检测具有优越性。重要的是 要注意，这些检测都没有反映低温对凝血的影响，因为两者都是在37C下进行的。复苏策略一旦确定了生理改变，就应该指导复苏。治疗彳氐体温的建议是采用表面、 血管内、空气和/或液体加温装置实施主动复温策略。在死亡钻石中，低钙血症管理已被认为是复苏的关键因素。尽管尚未 达成明确的共识,但建议早期给予钙以确
10、保其游离水平在l-1.2mmol/L , 在前4个单位红细胞输注后开始使用1克氯化钙或等效葡萄糖酸钙，后续 低钙血症的纠正应基于对离子钙水平的连续监测。创伤患者酸中毒的主要原因是灌注不足。应通过补液、输血、血管加压药 和正性肌力支持来优化容量管理，这些是复苏管理的主要支柱。此外,止 血复苏后实施血流动力学优化与凝血功能障碍纠正相关。最初，应激活大 量输血方案，这通常以1:1的比例开始输注浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆, 然后是血小板和冷沉淀。Holcomb教授团队比较了 1:1:1和2:1:1的浓缩红细胞/新鲜冷冻血浆/血 小板比例，二者病死率差异没有统计学意义。另一种方法是基于目标导 向的凝血疗法，即基于粘弹性试验指标的个性化输血管理。当凝血功能障 碍得到控制后，一些患者可能仍处于低血容量状态，则需要额外补液。严 重创伤患者也可能有需要正性肌力支持（心肌功能障碍）或需要血管加压 药支持（血管舒张状态）。血管加压药可改善微血管灌注，但如果血容量 不足持续存在，也会损害微血管灌注。因此,icu医师应时刻保证血容量。结论接受损伤控制手术并入住ICU的重症创伤患者应始终进行全面评估，以便 ICU医生识别所有生理变化并建立复苏管理目标。这些策略允许早期纠正 创伤引起的凝血障碍和灌注不足，从而增加生存的可能性。
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