2022常见消化道肿瘤筛查进展(全文)

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1、2022 常见消化道肿瘤筛查进展（全文）我国食管癌、胃癌、结直肠癌等消化道肿瘤的发病率和死亡率分别占各类 肿瘤的前 6 位和前 5 位，占全球消化道肿瘤病例近 50% ，且近 85% 患者 在确诊时属于中晚期。以胃癌为例，与同为胃癌高发的日本、韩国相比， 其胃癌早诊率已达到 70% 以上，而我国尚不到 15% 。控制肿瘤的发病率 和死亡率，必须遏制源头，也就是降低或减少患病的已知危险因素，改变 不良生活方式，推行全民普查和高危人群精查，及时高效地发现肿瘤早期 病灶和癌前病变，做好零级预防和一级预防，这是改变我国消化道肿瘤防 治严峻形势的可行且高效的途径。一、消化道肿瘤筛查策略上消化道肿瘤高发地

2、区， 筛查实践不断取得进展， 日本和韩国分别从 1964 年和 1999 年启动国家胃癌筛查计划，具有比较完善的上消化道肿瘤筛查 和预防体系。通过血清胃蛋白酶原（ pepsinogen ，PG ）与幽门螺杆菌（Helicobacterpylori , HP）抗体联合法（即“ABC 法”）将 PGI70 口 g/L且PGI/PG U比值（PGR） 3”界定为PG阳性，血清HP抗体效价 30 U/ml界定为HP阳性，把人群分为 A组HP（-）PG（-）卜B组HP（+）PG（-）卜 C 组HP （ +）PG（ +）和 D 组HP （-）PG（ +），4 组的胃癌发生风险依次逐渐升高，再给与不同的胃镜

3、检查频次建议，取得 了良好的筛查效果。结直肠肿瘤的癌变机制和筛查方法在消化道肿瘤中相 对明确和完善。 2019 年美国提出对 4575 岁的人群开展通过高灵敏的粪 便检测结合结直肠镜的筛查。2018 年我国“消化道肿瘤筛查及早诊早治项目”启动， 计划每年筛查 1 000 万2 000 万人，在 2030 年实现胃肠道早期癌症诊断率提高到 20% ，胃 肠道癌 5 年生存率提高至 50% 的目标。 近几年，中华医学会、 中华抗癌协 会等联合多学科专家制定了中国食管癌、胃癌和结直肠肿瘤的筛查专家共 识。2019 年我国的早期食管癌及癌前病变筛查专家共识推荐，对 40 岁以上 75 岁以下的来自食管

4、癌高发地区、一级亲属有食管癌病史、本人患有 食管癌前疾病或癌前病变、本人有头颈部肿瘤病史，或者合并其他食管癌 高危因素（热烫饮食、饮酒（15 g/d ）、吸烟、进食过快、室内空气污染、 牙齿缺失等问题）的人群，每 5 年进行 1 次内镜下食管癌普查。 2017 年， 国内多个专家结合邻国的胃癌筛查策略，讨论制定了适合我国国情的胃癌 及癌前病变筛查评分系统，并发表了中国早期胃癌筛查流程专家共识意 见（2017年）将年龄40岁，且符合下列任一项者作为胃癌筛查目标 人群：（ 1 ）胃癌高发地区人群； （ 2） HP 感染者；（ 3）既往患有慢性萎缩 性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎，以

5、及恶性贫血等胃 的癌前疾病； （4）胃癌患者一级亲属； （5）存在胃癌其他风险因素（如摄 入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等） ；将年龄、性别、 HP 抗体、 PG 和胃泌素 17（ gastrin-17 ， G-17 ）这 5 个与胃癌发生最相关的因素，分 别予以不同的分值，对人群进行危险分层，对不同危险度的人群内镜筛查 频次推荐。结直肠癌的筛查策略，则是应用结直肠癌相关风险问卷和粪便 潜血免疫化学检测进行初筛，对阳性者进一步行多靶点粪便检测，再对多 靶点粪便检测阳性者行结肠镜检查，从而提高结肠镜下肿瘤检出率。但总体来说我国尚未建立完整的中国消化道肿瘤防控体系，筛查方案也仅 为医学专家共识，

6、缺乏国家层面的筛查策略及相应卫生经济学评价，公众 的知晓率和依从性依然较低，限制了消化道肿瘤早诊早治的有效推广。因 此需做好顶层设计，统一规划，制定各阶段目标，设立专项财政资金，开 展覆盖基层、全社会的“危险因素防控 -无创检查初筛 - 高危人群内镜精查 - 内镜监测随访”防控工作，制定符合我国国情、达到较好成本 - 效益比的筛 查方案并全国推广。二、消化道肿瘤筛查技术进展早诊筛查技术是肿瘤筛查的关键因素。近年来，消化道肿瘤筛查技术有显 著发展。（一）无创性筛查技术新进展PG 能反映胃黏膜形态学和功能的状态。一项纳入共包括 1 520 例胃癌患 者和 2 265 例萎缩性胃炎患者的 31 项研

7、究的荟萃分析发现，血清 PG 作 为一种非侵入性的、以人群为基础的筛查工具对胃癌和萎缩性胃炎的筛选 有很大的潜力。日本在适龄全民中开展以血清 PG 结合 HP 是否感染进行 分组，推荐成人 HP 阳性者的根除、明确胃癌不同风险等级者胃镜检查的 必要性及筛查频率，从而大大降低日本胃癌的发病率和死亡率。基于此， 中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见也主要将日本方法作为参考。 但由于 PG 水平受到种族、地域、年龄、性别、吸烟、饮酒等多因素的影 响，各国研究发 现 PG 截断值和筛 查准确性有很 大差异(灵敏度 55%70% ，特异度 73%79% )，需要进一步探讨如何提高其对胃黏膜 萎缩评估的准确

8、性。G-17 是胃窦 G 细胞合成和分泌的酰胺化胃泌素，是反映胃窦内分泌功能 的敏感指标之一，可提示胃窦黏膜萎缩状况或是否存在异常增殖，在胃癌 的发生、发展过程中有促进作用。日本一项病例对照研究发现，血清学全 胃萎缩，即 “PG70 ng/ml 且 PGR3，联合 G-171 pmol/L ”的人群， 癌变风险最大( OR=26.9 )。我国新型胃癌筛查评分系统，将年龄、性别、 HP感染、PG和G-17这5项变量赋予不同的分值(权重)，分值的来源 基于近 15 000 例的胃癌风险人群的研究结果，在中国高危人群中具有较 好的识别价值。粪便隐血检测是目前应用最广泛的结直肠肿瘤筛查基本方法，基于抗

9、体的免疫化学法粪便隐血检测(fecal immunochemical test ， FIT)提升了原 本化学法的不足，对结直肠癌的灵敏度和特异度提高到 79%和94% o FIT 主要包括胶体金法、乳胶凝集比浊法以及酶联免疫法。每年 1次FIT筛查能达到筛查目的，使结直肠癌病死率降低33% o中国结直肠肿瘤早诊筛 查策略专家共识推荐每年 1 次 FIT 作为结直肠癌筛查技术之一。液体活检被称谓是“ 20 1 5 年十大突破技术”，具有实时、无创、可重复、取 样方便等优点，用于辅助临床肿瘤的早期筛查与诊断。其中包括了循环肿 瘤细胞、 循环肿瘤 DNA 、肿瘤细胞来源的外泌体、 排泄物及体液等。

10、2018 年一项前瞻性研究发现， CellMax 仿生平台通过检测循环肿瘤细胞，对结 直肠癌的检出灵敏度达 86.9% ，和结肠镜筛查效果相同，超过粪便潜血实 验的筛查效果。 Cohen 等的研究将循环肿瘤 DNA 与传统血清蛋白标志物 联合检测，显著提高了结直肠癌的检出率和准确性。近年来，粪便DNA分子检测包括 K-ras 、 APC、p53 等基因突变， SPG20 、 SFRP2 、 PHACTR3 、 WIF-1 、 NDRG4 、 BMP3 、 TFPI2 、 miR-92a 、 septin9 、 SDC2 等基因甲 基化变异在结直肠癌筛查中逐步开展，有很大的应用前景。市面上已有的

11、 多 种 粪 便 DNA 联 合 FIT 检 测 试 剂 盒 对 结 直 肠 癌 筛 查 灵 敏 度 在 67.0%95.6% ，特异度在 86%99% ，结直肠癌和进展期腺瘤的筛检灵 敏度增高了 42%54% 。但目前，液体活检技术还处于科学研究阶段，要 广泛进入临床应用还需要检测技术灵敏度和特异性的提升、临床研究的广 泛积累，以及相应的检测标准和建设规范的监管体系。 目前基因检测已成为肿瘤精准诊治的前提和核心内容之一。二代测序技术 能够高通量地检测分析肿瘤中的驱动基因，实现肿瘤精准诊疗。但该技术 成本较高，目前多应用于肿瘤患者的辅助治疗，现阶段不适合用于筛查。在消化道肿瘤筛查中，影像学技术

12、的应用远没有内镜有效和广泛，如磁共 振结肠成像、增强 CT 等等，多集中在肿瘤定位、肿瘤侵犯程度评估和分 期等，一般多用于术前评估和术后监测，应用于人群筛查的较少。胃肠超 声造影通过口服造影剂充盈胃腔，能清晰显示胃肠壁层次结构，判断病变 的浸润深度，对胃癌的检出率优于传统钡餐造影，因其简便易行、灵活直 观、无创无辐射等优点，可作为胃癌患者的常规影像学检查，尤其是对偏 远落后无法大规模开展内镜检查的地区，及年老体弱、心肺功能较差、多 器官系统疾病无法耐受内镜检查的人群。当然其有一定的局限性，如受肥 胖、胃肠胀气和检查者经验手法等影响，以及无法开展活检，一般将其作 为内镜检查前的重要补充。 CT

13、虚拟结肠镜最初应用于结直肠癌患病风险 高又拒绝肠镜检查的人群筛查，其诊断结直肠癌的灵敏度和结肠镜相近， 对腺瘤性息肉也有较高的灵敏度和特异度，并可识别结肠镜漏检的息肉。 近年来，人工智能逐渐被应用于消化道肿瘤的影像学筛查，在提高检出率 和诊断率、评估治疗疗效和预后等方面取得了很高的成果。中华医学会放 射学分会大数据与人工智能工作委员会、中华医学会放射学分会腹部学组 和磁共振学组联合编写了结直肠癌 CT 和 MRI 标注专家共识（ 2020 年版 ， 对数据标注做了规范，从而提高结直肠癌的影像学诊疗水平。（二 有创性筛查技术新进展内镜和病理检查是胃肠道肿瘤诊断的金标准。目前临床上应用于消化道肿

14、瘤筛查的内镜技术有普通白光内镜、色素内镜、电子染色内镜、放大内镜Magnification endoscopy ， ME 、共聚焦显微内镜、超声内镜、胶囊 内镜等。随着计算机、光电子和新材料技术的发展，电子内镜分辨率从十 万像素提升到百万像素级别，清晰度不断提高的同时，各种图像增强内镜 技术纷纷出现。 ME 结合窄带成像技术( narrow band imaging ， NBI ) 显著增加微小病变的检出率及诊断准确性，在消化道疾病尤其是早期肿瘤 及癌前病变诊断方面有独特优势，对胃局灶病变的检出率显著高于普通高 清白光内镜。智能分光比色内镜( flexible spectralimaging

15、color enhancement ，FICE)和高清智能电子染色(I-Scan )是2种较常见的 图像增强内镜技术，可针对不同部位黏膜特征实现色调变化的多通道颜色 比对。和ME相比，FICE更有利于胃部非肿瘤性病变、腺瘤或癌的鉴别， 而FICE或I-Scan联合ME可提高上消化道肿瘤及癌前病变诊断率。蓝激光成像( blue-laserimaging ， B L I )是新近出现的一种图像增强内镜 技术，由于采用特殊波段的激光光源，其亮度可以媲美新一代 NBI 系统， 对食道癌、胃癌和癌前病变的检出率高于白光内镜，和 ME-NBI 相比， ME-BLI更利于预测肿瘤的组织病理及浸润深度。共聚焦

16、激光显微内镜将 激光共聚焦显微镜和传统内镜相结合，可放大 1 000 倍，实现对消化道黏 膜及黏膜下的细胞和亚细胞结构在内的实时观察，对消化道早癌有比较高 的诊断价值。胶囊内镜是 21世纪消化内镜里程碑式的革新，使得小肠不 再是检查的“盲区”，已成为小肠疾病的一线检查方法。相比于传统的胶囊 内镜，磁控胶囊内镜可以通过磁场控制，在胃中进行平移、旋转和倾斜， 通过受检者不同体位的改变，使得胶囊内镜的视野更加广阔，减少胃部盲 区，提高胃各个部位的受检率。目前主要的磁控胶囊系统有手柄式、MRI 式和机器臂式三种。有研究显示，磁控胶囊内镜和常规胃镜检查的一致性为 91.2% ，诊断胃局灶性病变的灵敏度为

17、 90.4% ，特异度为 94.7% ，总准 确率达 93.4% 。对于胃癌高发地区因身体原因无法或个人意愿不愿行内镜 检查的人群可以考虑磁控胶囊内镜检查。近年来，在消化内镜领域基于人工智能技术如卷积神经网络、深度学习模型等，使得数据特征的提取摆脱人工提取低效和不完全的局限性，可以提 高消化道肿瘤的检出率，对早期胃癌、结肠息肉的检出准确度达到 88.8%98.1% 。同时预测息肉组织学而无需组织活检的计算机辅助诊断 技术也日新月异，病例预测准确率达到 98.1% 。内镜下早期消化道肿瘤检出率的差异，除了人群筛查率、内镜设备的不同 外，与内镜医生的诊断水平有很大关系。在内镜筛查过程中，要规范化术

18、 前准备和操作， 提高白光内镜下发现病灶的能力， 结合染色 /NBI/ME 等辅 助判断病灶性质，最后通过靶向活组织检查、病理学诊断来确诊。三、消化道肿瘤筛查发展趋势降低发病率、 提高早诊率和生存率、 促进均质化是今后肿瘤防控的突破点。 针对地区高发肿瘤， 制定筛查标准， 优化技术手段和流程， 提高筛查效能， 严把筛查质控，提高筛检准确率；基于“互联网 + 健康教育”积极开展肿瘤 筛查的科普宣传，提高民众对肿瘤的认识及肿瘤症状的警觉性；随着基因 技术、生物信息、大数据的发展，地区之间建立大数据中心和协同研究网 络，基于慢病管理模式，对高危人群幵展有效的随访管理，将人群生活习 惯和临床体征通过大数据和大队列的研究，以此发现肿瘤高危因素，基于 移动技术对高危人群进行干预和精细化管理，联合肿瘤筛查的新技术如影 像组学、液体活检技术、二代测序等，从各类体液的相关标志物， 到基因、 遗传分子学，结合肠道菌群等代谢组学，结合人工智能等技术，构建癌症 风险预测模型，对人群进行早期癌症筛查的风险评估和预警。综上所述，随着基因技术、生物信息和大数据的发展，消化道肿瘤筛查可 通过疾病普查、建立高危人群筛选模型、可推广应用的肿瘤筛查新技术和 风险评估指标、有效随访监测管理等模式来进行。