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1、巡检中学学生调查问卷一、基本信息：姓名 性别 ， 年龄 ，班级 ，住址 二、生活情况调查：1、您知道什么是农村留守学生吗？ （ ）A、知道 B、不知道 C、有点印象，但具体不清楚 2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？ （ ）A、（外）祖父母 B、亲戚 C、其他人 D、自己住3、你多久和父母联系一次？ （ ）A、一周一次 B、 一月一次 C、经常，不定时 D、很少4、你平时怎么和家长联系 ( )A打电话 B写信 C让别人捎口信 D其他5、你父母外出打工，多久回来一次？ （ ） A、个月 B、半年 C、一年 D、其他6、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？ （ ） A、孤单没人聊天 B
2、、生活没人照顾 C、学习没人指导监督 D、其他7、你平常做家务吗？ （ ） A、放假做 B、经常做 C、很少做 D、从不做8、每周在学校的生活费是多少？ （ ）A、少于30元 B、3050元 C、5060 元D、60以上元9、生活费的来源 （ ）A、父母寄回来 B、回来时存放在家里 C、临时监护人给予10、你对父母的希望是 （ ）A、多挣钱 B、回家照顾我读书 C、一年多回来几次 D、多给我生活费花销11、你的监护人或委托监护人为你提供的保障（可多选） （ ）A、让我吃饱穿暖 B、过问我的学习 C、辅导我的学习D、关心我的身体状况 E、关注我的情感和想法12、你对目前的家庭境况、学习情况 （
3、） A、很满意 B、满意 C、不满意 D、厌倦三、学习情况调查：1、家里谁的文化程度最高呢？ _他（她）的文化程度是什么？（ ）A、小学 B、初中 C、高中 D、大学2、你喜欢学习吗？（）A、很喜欢 B、喜欢 C、不喜欢 D、厌恶3、你的学习成绩在班级中所处的水平是 （ ） A、优秀 B、良好 C、中等 D、较差4、在课堂上听课时你的精力集中吗？ （ ）A、非常集中 B、比较集中 C、不太集中D、不能集中5、你的作业完成情况是 （ ）A、很好B、较好 C、拖拉抄袭D、不完成6、你觉得在家学习的环境怎么样？ （ ）A、由于农活和家务等没有安静的学习环境和充分的学习时间B、有一定的学习时间和环境，
4、但不充足C、有良好的学习环境和学习时间7、你在家的学习态度如何？ （ ）A、十分努力 B、较为刻苦 C、只是应付一下 D、毫无兴趣8、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？ （ ）A、经常复习 B、很少复习，没时间C、偶尔复习，想不起来D、很少复习，不喜欢9、你身边的人关心你的学习吗？ （ ）A、很关心 B、偶尔关心 C、从不关心10、平时学习上是否有困难? （ ） A、 有 B 、没有 11、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? （ ）A 、求助老师 B、求助同学 C、 求助亲戚 D、自己解决12、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? （ ）A、自己平时不努力 B、无
5、老师或家长指导 C、客观原因 D、自己本来就不行 四、心理情况调查：1、平时与临时监护人有矛盾时，你怎样处理？ （ ） A、吵架 B、闷不吭声 C、向父母诉苦 D、采取某种行为发泄2、与人交往中你会 （ ）A、非常主动B、主动交往C、不爱交往D、从不交往3、你有学习或生活或身心上的困惑时一般向谁诉说 （ ）A、向老师 B、向父母 C、向同伴 D、对自己说,在心里 E、向临时监护人4、你觉得身边的人关心你吗？ （ ）A、从不关心 B、 很少关心 C、 偶尔关心 D、很关心5、在学校里的朋友多吗？ （ ）A、很多 B、不是很多 C、很少 D、没有6、父母外出打工，你在家的感受 （ ）A、安全 B、
6、孤单寂寞 C、被歧视被遗弃 D、不如别人7、你在什么时候最想你的父母 （ ）A、春节里B、在失落时C、有困难时D、发生冲突时8、你是否想到父母所务工的地方读书和生活 （ ）A、非常想B、有时想C、无所谓D、不想 9、你会经常与临时监护人交流吗？ （ ）A、会 B、从不 C、有时会 10、遇到挫折时 （ ）A、想念父母B、不知所措C、很灰心D、很难受11、你是否担心父母在外打工会出事? ( )A、很担心 B、有点担心C、无所谓D、从不担心12、你认为你的脾气好吗？ （ ） A、好 B、不好 C、 一般 五、行为习惯调查：1、你玩耍的内容主要是 （ ）A、看电视B、上网吧聊天 C、上网玩游戏D、打
7、卡五星斗地主2、你在学校的纪律表现好不好？ （ ）A、好 B、一般 C、不好 3、你进网吧吗？ （ ）A、常进 B、偶尔进C、绝不进这种场所4、课间，你会在走廊追逐打闹吗？ （ ）A、有时 B、经常 C、没有5、与他人发生矛盾时你选择的解决方式是 （ ）A、讲道理B、向老师求助C、忍让D、武力解决6、是否产生过辍学外出打工的念头 （ ）A、有过 B、没有7、双休日，你的临时监护人会严格管理你吗？ （ ）A、严格 B、一般 C、从不管 D、管不住了8、老师或监护人对你的批评教育是否感到厌烦 （ ）A、十分反感 B偶尔 C、从未9、有没有在监护人不知晓的情况下夜不归宿 （ ）A、经常 B、偶尔 C、从未10、你有关系亲密的异性朋友吗？ （ ）A、有 B、没有 C、以前没有现在有3
巡检中学留守学生问卷调查表
