呼吸机模式以及参数的调节

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1、1、呼吸机respirator丨的基本构造和种类由于呼吸机的主要功能是辅助通气，而对气体交换的影响相对较少，因而称为通气机ventilator丨更符合实际情况。本文沿用习惯叫法，称ventilator为呼吸机TK呼囁机的基林）造可用如下示意图恚表；气源*气路控制开关 十 加温、力堪麦置A4-/气亠肺控制系统 呼气控开关呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能呼吸机的种类1. 依工作动力不同：手动、气动以压缩气体为动力、电动以电为动力C2. 仍吸-呼切换方式不同：定压压力切换、定容容量切换、定时时 间切换。3. 依调控方式不同：简单、微电脑控制。三、正压通气的

2、生理学效应一对呼吸功能的影响1、对呼吸肌的影响机械通气一方面全部或部分替代呼吸肌做功，使呼吸肌得以放松、休息；另一方面通过纠正低氧和 CO2潴留，使呼吸肌做功环境得以改善。但长期应用呼 吸时机使呼吸肌出现废用性萎缩，功能降低，甚至产生呼吸机依赖。为了防止这 种情况的发生，临床上可根据病情的好转，给予适当的呼吸负荷。机械感受器和化学感受器的反馈机制在机械通气中的作用：机械通气使肺扩张及缺氧和 CO2 潴留的改善，使肺牵张感受器和化学感受器传入呼吸中枢的冲 动减少，自主呼吸受到抑制。另外，胸廓和膈肌机械感受器传入冲动的改变，也 可反射性地使自主呼吸抑制。2、对呼吸动力学的影响机械通气的主要目的是通

3、过提供一定的驱动压以克服呼吸机管路和呼吸系统 的阻力，把一定潮气量的气源按一定频率送入肺内。 驱动压和比照关系决定潮气 量，用运动方程式equation of motion表示为：P=Vt/C + FXR,其中P为压力， Vt为潮气量，C为顺应性，R为阻力，F为流速。 1压力指标吸气峰压peak dynamic pressure P d用于克服胸肺粘滞阻力和弹性 阻力。与吸气流速、潮气量、气道阻力、胸肺顺应性和呼气末正压 peep丨有 关。平台压peak static pressure 或 plateau pressure, P s用于克服胸肺 弹性阻力。与潮气量、胸肺顺应性 PEEP 有关。

4、假设吸入气体在体内有足够的 平衡时间，可反映肺泡压。 呼气末正压 positive end-expiratory pressure,PEEP 假设无外源性PEEP ，呼气末压应为零。 气道平均压mean airway pressure, Pmean丨为数个周期中气道压的平 均值。与影响 PD 的因素及吸气时间长短有关。 Pmean 的大小直接与对心血管 系统的影响有关。2气道阻力 resistance,R 人工气道使气道阻力增加，与人工气道的管径及长度有关。正压通气对气道的机械性扩张作用使气道阻力降低。 3顺应性 compliance, C 正压通气通过减轻肺水肿和增加肺外表活性物质的生成，使

5、肺顺应性改善。 气道压过高，肺泡过度扩张和肺外表活性物质的减少，使肺顺应性降低。机械通气通过改善顺应性、 降低气道阻力和对气道、 肺泡的机械性扩张作用 使肺气容积增加，而 PEEP 的应用使呼气末肺容积增加尤为明显。1时间常数time constant TCTC=R 50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下， 尽可能使用较低的 FiO2。2. Vt：一般为615ml/kg，实际应用时诮根据血气和呼吸力学等监测 指标不断调整。容积目标通气模式预置 VT 压力目标通气模式通过调节压力控制 水平如PCV和压力辅助水平如PSV来获得一定量的Vt。近来的研究发 现:过大的 VT 使肺泡过度扩张，并

6、且，随呼吸周期的反复牵拉会导致严重的气 压伤，直接影响患者的预后。因此，目前对 VT 的调节是以防止气道压过高为原 则，即使平台压不超过3050cmH 2O;而对于肺有效通气容积减少的疾病如 ARDS，应采用小潮气量68mm/kg通气。PSV的水平一般不超过25 30 emH 20，假设在此水平仍不能满足通气要求，应考虑改用其它通气方式。3. RR: 1应与Vt：目前推荐 最正确PEEPbest PEEP”的概念：1 最正确氧合状态； 2最大氧运输量 DO2； 3最好顺应性； 4最低 肺血管阻力； 5最低 Q S/Q T； (6)到达上述要求的最小 PEEP。 但在实际操 作时，可根据病情和监

7、测条件进行， 一般从低水平开始， 逐渐上调， 待病情好转， 再逐渐下调。7. 同步触发灵敏度 trigger ：可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸 气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。 压力触发很难低于110120ms，而流 速触发可低于 100ms ，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置 原则为：在防止假触发的情况下尽可能小。一般置于-1-3 emH20或12L/min。8. 流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。其中减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床 应用越来越广泛。9. 叹气sigh：机械通气中间断给予高于潮气量

8、50%或100%的大气量以防 止肺泡萎陷的方法。常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。四呼吸机与自主呼吸的对抗1. 概念呼吸肌用力和呼吸机送气方式的不协调。 为了防止呼吸机与自主呼吸的对抗 应在以下环节使自主呼吸和呼吸机之间保持一致； 1 吸气触发； 2流速 波形； 3潮气量大小； 4吸呼切换。2 .表现和监测1 患者躁动不安， 呼吸节律和动度不规则， 心率和血压波动， SpO2 下降， 呼吸机报警。2呼吸力学波形：压力 -时间曲线和流速 -时间曲线形态不稳定。3定量监测：WOB（呼吸功）、VO2（氧耗量）、EE静息能量消耗和PTP压力 - 时间乘积增加。3.处理积极寻找原因最为

9、重要。 1 患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因，应通过查 体和必要的辅助检查进行鉴别。2呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸 机；呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等。3呼吸模式和参数设置不当：应针对上述各环节进行处理。4必要时可使用镇静或肌松剂。五人工气道的管理1. 吸入气体的加温加湿问题气管插管或切开的患者失去了上呼吸道的温、湿化作用，机械通气时需使用 加温加湿器予以补偿。要求吸入气体温度在 3236 C,相对湿度100% , 24小 时湿化液量至少250ml。2. 吸痰每次吸痰前后予高浓度氧FiO2 70%丨吸入2分钟，吸痰时间小于15

10、秒, 吸痰中应注意防止交叉感染。3. 雾化吸入通过文丘里效应将药物水溶液雾化成 510 ym微滴送入气道后在局部发挥 药物作用。常用药物有扩支药（臣受体兴奋剂、糖皮质激素等），有时使用氨基糖 甙类等抗生素。4. 气管内滴入通常用于稀释、化解痰液。每1/21小时一次缓慢注放气管深部。5. 气囊充放气气管粘膜下毛细血管内压约为25mmHg，为防止粘膜缺血坏死，气囊内压 须v 25mmHg（在保证气管导管与气管间间隙基本不漏气的前提下，尽可能降低 充气压力）；每4小时将气囊放气5分钟放气前务须吸净气囊上坠积物。六、呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间含呼吸频率、吸呼比1. 潮气量

11、：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为610毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达 1015毫升/公斤，往往是生 理潮气量的12倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。2. 吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿 4050次/分，婴儿3040次/分，年 长儿2030次/分，成人1620次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气 量3. 吸呼比：一般1 : 1.52，阻塞性通气障碍可调至1 : 3或更长的呼气时 间，限制性通气障碍可调至1:1。4. 压力：一般指气道峰压PIP，当肺部顺应性正常时， 吸气压力峰值一般为1020厘米水柱，肺部病变轻度：2025厘米水柱

12、；中度：2530 毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但 一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。5. PEEP使用IPPV的患儿一般给 PEEP23 厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时RDS、肺水肿、肺出血需增加PEEP， 一般在410厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度 超过60% FiO2大于0.6丨时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加 PEEP为主，直到动脉血氧分压超过 80毫米汞柱。PEEP每增加或减少12毫 米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测

13、血氧变化。PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置 读出。有专门显示的更好6. 流速：至少需每分种通气量的两倍，一般410升/分钟。？?？七、根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、 两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。调节方法：1. PaO2过低时：1提高吸氧浓度2增加PEEP值3如通气不足 可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。2. PaO2过高时：1降低吸氧浓度2逐渐降低peep值。3. PaCO2 过高时：1增加呼吸频率2增加潮气量：定容型可直接 调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。4. PaC02过低时:1减慢呼吸频

14、率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。2减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降 低压力限制。八、湿化问题：加温湿化：效果最好，罐中水温 5070摄氏度，标准管长1.25米,出口处气体温度 3035摄氏度，湿度 9899%。湿化液只能用蒸馏水。雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。气管内直接滴注：特 别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法: 成年人每2040分钟滴入0.450.9盐水2毫升，或以46滴/分的速度滴入， 总量大于200毫升/天，儿童每2030分钟滴入310滴，以气道分泌物稀薄、能 顺利吸引、无痰痂为宜。人工鼻。略。九、吸氧浓度FiO2：般机器氧浓度从211008可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。，如超过 0.6时间应小于24小时。目标：以最低的 吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱8.0Kpa。如给氧后紫绀不能缓解可 加用PEEP复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。