儿科学PBL教学课件：婴儿腹泻－PBL病例 (2)

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1、婴儿腹泻婴儿腹泻PBL病例病例n 掌握婴儿腹泻的病因、病理生理与临床表现的关系掌握婴儿腹泻的病因、病理生理与临床表现的关系n 掌握婴儿腹泻的诊断与治疗掌握婴儿腹泻的诊断与治疗 n 掌握小儿液体疗法的原则及计算方法掌握小儿液体疗法的原则及计算方法 教学目的和要求教学目的和要求PBL病例病例婴儿腹泻婴儿腹泻问题？问题？ 主要信息？主要信息？男婴，男婴，10个月，腹泻个月，腹泻2天伴呕吐。天伴呕吐。1、主要信息、主要信息 男孩，男孩，10个月，腹泻个月，腹泻2天伴呕吐天伴呕吐2、问题、问题 腹泻腹泻2天伴呕吐天伴呕吐PBL病例病例婴儿腹泻婴儿腹泻男婴，男婴，10个月，腹泻个月，腹泻2天伴呕吐。天伴呕

2、吐。假假 设设疾病疾病2疾病疾病4疾病疾病3疾病疾病1提出假说提出假说假说：考虑可能的诊断假说：考虑可能的诊断1、生理性腹泻、生理性腹泻2、食物中毒、食物中毒3、细菌性肠炎、细菌性肠炎4、轮状病毒肠炎、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受、乳糖不耐受6、牛奶蛋白过敏、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎、伪膜性肠炎男婴，男婴，10个月，腹泻个月，腹泻2天伴呕吐。天伴呕吐。病史采集病史采集病史采集病史采集n发病季节：发病季节：n有无发热？有无发热？n喂养情况：喂养情况：n母乳母乳/牛奶喂养牛奶喂养n不洁史不洁史n添加新辅食？添加新辅食？病史采集病史采集n大便次数：大便次数：n大便性状：水样，蛋花汤样，黏液脓血便？大

3、便性状：水样，蛋花汤样，黏液脓血便？n呕吐次数，呕吐物，呕吐情形呕吐次数，呕吐物，呕吐情形n伴随症状：咳嗽感冒？伴随症状：咳嗽感冒？n尿量，精神、活动力尿量，精神、活动力n反复抗生素使用史反复抗生素使用史病史采集病史采集补充病史补充病史n秋季发病秋季发病n低热，低热，38 Cn腹泻：腹泻：12次次/天，每次量较多，无明显黏液脓血天，每次量较多，无明显黏液脓血n进食后易吐，进食后易吐，4-5次次/日，非喷射性日，非喷射性n有轻微上感症状（轻咳，流涕）有轻微上感症状（轻咳，流涕）n尿量减少尿量减少n配方奶喂养配方奶喂养n无喂养不当史和毒物摄入史，未添加新辅食无喂养不当史和毒物摄入史，未添加新辅食n

4、无反复广谱抗生素使用史无反复广谱抗生素使用史1、生理性腹泻（生理性腹泻（X）2、食物中毒（食物中毒（X）修正假说修正假说3、细菌性肠炎、细菌性肠炎4、轮状病毒肠炎、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受、乳糖不耐受6、牛奶蛋白过敏、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎（伪膜性肠炎（X）体格检查体格检查男婴，男婴，10个月，腹泻个月，腹泻2天伴呕吐，天伴呕吐，黄色水样便，黄色水样便，12次次/日，低热。日，低热。体格检查体格检查n精神稍软，呼吸略深，精神稍软，呼吸略深，30次次/分，分，P、BP正常正常n前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少，前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少， 口唇干燥稍樱红，口唇干燥稍樱红，皮肤弹性稍差皮肤弹性稍差

5、n心音有力，心律齐，两肺（心音有力，心律齐，两肺（-），腹部平软，未及异），腹部平软，未及异常包块，肠鸣音活跃常包块，肠鸣音活跃n四肢肌张力正常，四肢末端偏凉四肢肌张力正常，四肢末端偏凉体格检查体格检查新问题新问题主要信息主要信息调整假说调整假说1、主要信息、主要信息(精神稍软，呼吸略深精神稍软，呼吸略深(前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少(口唇干燥稍樱红，皮肤弹性稍差口唇干燥稍樱红，皮肤弹性稍差(心音有力，腹部平软心音有力，腹部平软(四肢末端偏凉四肢末端偏凉2、新问题、新问题(脱水和酸碱平衡紊乱？脱水和酸碱平衡紊乱？PBL病例病例婴儿腹泻婴儿腹泻1、生理性腹泻（生理性腹泻（

6、X）2、食物中毒（食物中毒（X）3、细菌性肠炎、细菌性肠炎4、轮状病毒肠炎、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受、乳糖不耐受6、牛奶蛋白过敏、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎（伪膜性肠炎（X）8、水电解质、酸碱平衡紊乱？水电解质、酸碱平衡紊乱？修正假说修正假说展开讨论展开讨论n基于上述资料，初步考虑该患儿腹泻病因，并基于上述资料，初步考虑该患儿腹泻病因，并提出进一步做哪些实验室检查，如何治疗？提出进一步做哪些实验室检查，如何治疗？辅助检查辅助检查根据目前考虑的可能病因根据目前考虑的可能病因做哪些有针对性的实验室检查？做哪些有针对性的实验室检查？辅助检查结果辅助检查结果n血常规：血常规：WBC 8900 N45

7、% L52%n大便常规：大便常规：WBC 12/HPn大便大便乳糖乳糖：（）：（）n大便大便细菌细菌培养：（）培养：（）n大便病毒检测：大便病毒检测：轮状病毒轮状病毒 （）（） 辅助检查结果辅助检查结果n肝肾功能正常肝肾功能正常n血气分析：血气分析：pH 7.32, PaO2 98mmHg PCO2 23mmHg, BE -6 mmol/Ln电解质测定：电解质测定：血钠血钠135 mmol/L， 钾钾 3.2mmol/L, Ca+, Cl正常正常修正诊断修正诊断1、现在考虑可能的诊断？、现在考虑可能的诊断？2、须做哪些进一步检查？、须做哪些进一步检查？1、生理性腹泻（生理性腹泻（X）2、食物中

8、毒（食物中毒（X）3、细菌性肠炎（细菌性肠炎（X）4、轮状病毒肠炎、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受（乳糖不耐受（X）6、牛奶蛋白过敏、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎（伪膜性肠炎（X）8、水电解质、酸碱平衡紊乱、水电解质、酸碱平衡紊乱修正假说修正假说进一步检查？进一步检查？进一步检查进一步检查1.外周血嗜酸细胞计数外周血嗜酸细胞计数2.血过敏原检测（血过敏原检测（sIgE）3.皮肤点刺试验、斑贴试验皮肤点刺试验、斑贴试验4.食物回避食物回避5.消化道内镜检查，病理活检消化道内镜检查，病理活检 讨论和总结讨论和总结n基于上述资料，可诊断为基于上述资料，可诊断为婴儿腹泻（重型），轮婴儿腹泻（重型），轮状病毒

9、腹泻状病毒腹泻n合并合并 中度失水（等渗性）中度失水（等渗性） 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 低钾血症低钾血症外因外因感染因素感染因素肠道内感染肠道内感染1. 轮状病毒轮状病毒2. 肠道病毒肠道病毒 柯萨奇柯萨奇 埃可埃可 肠道腺病毒肠道腺病毒 诺如诺如1.致泻性大肠杆菌致泻性大肠杆菌(ETEC EPEC EIEC EAEC EHEC) 2.空肠弯曲菌空肠弯曲菌3.小肠结肠炎耶尔森氏菌小肠结肠炎耶尔森氏菌 4.其他：鼠伤寒杆菌其他：鼠伤寒杆菌 金葡菌金葡菌 白色念珠菌白色念珠菌 曲菌曲菌 毛霉菌毛霉菌 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 蓝氏贾弟鞭毛虫蓝氏贾弟鞭毛虫 隐孢子虫隐孢子虫肠道外感染肠道外感染-中耳炎

10、中耳炎 上感上感 肺炎肺炎 泌尿道等部位泌尿道等部位滥用抗生素滥用抗生素-肠道菌群紊乱肠道菌群紊乱病病毒毒细细菌菌真菌真菌 寄生虫寄生虫 侵袭性细菌引起的腹泻侵袭性细菌引起的腹泻n全年均可发病全年均可发病 多见于多见于夏季夏季n潜伏期长短不一潜伏期长短不一 起病急起病急 高热伴恶心高热伴恶心 呕吐呕吐 腹痛和里急后重腹痛和里急后重 可出现严重的中毒症状如高热可出现严重的中毒症状如高热 意识改变意识改变 甚至感染性休克甚至感染性休克n腹泻频繁腹泻频繁 大便呈大便呈粘液状带脓血粘液状带脓血 有腥臭味有腥臭味n大便镜检有大便镜检有大量白细胞及数量不等红细胞、吞大量白细胞及数量不等红细胞、吞噬细胞噬细

11、胞 培养可找到致病菌培养可找到致病菌 其他侵袭性细菌引起的腹泻其他侵袭性细菌引起的腹泻n空肠弯曲菌夏季为主空肠弯曲菌夏季为主 6月月-2岁发病率高岁发病率高 起病急起病急 临床症状与菌痢相似临床症状与菌痢相似 脓血便脓血便 腹痛剧烈腹痛剧烈 病程数天至病程数天至1周周n耶尔森菌耶尔森菌 多发生在冬季和早春多发生在冬季和早春 淋巴结肿大和肠系膜淋巴结炎淋巴结肿大和肠系膜淋巴结炎n鼠伤寒沙门氏菌鼠伤寒沙门氏菌 2岁以下婴幼儿、新生儿均可感染岁以下婴幼儿、新生儿均可感染起病较缓起病较缓 症状轻重不等症状轻重不等 发热、发热、“喷射样喷射样”腹泻呕腹泻呕吐吐 大便大便暗绿色水样黏液或暗绿色水样黏液或“

12、乳渣乳渣”样，偶有脓血、腥样，偶有脓血、腥臭臭 重者神萎、重者神萎、 脱水、酸中毒、循环衰竭脱水、酸中毒、循环衰竭 产毒性细菌引起的腹泻产毒性细菌引起的腹泻n多发生在多发生在夏季夏季 潜伏期潜伏期1-2天天 起病急起病急n轻症大便次数稍增加轻症大便次数稍增加 性状轻微改变性状轻微改变n重症腹泻频繁重症腹泻频繁 量多量多 呈水样或蛋花样呈水样或蛋花样 混有粘液混有粘液 镜检无白细胞或少量镜检无白细胞或少量 常发生脱水常发生脱水 电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱n自限性病程自限性病程 3-7天或更长天或更长 病毒性肠炎（秋季腹泻）病毒性肠炎（秋季腹泻）n秋季多见秋季多见 呈散发或流行呈散发

13、或流行n潜伏期潜伏期1-3天天 起病急起病急n多发生在多发生在6-24月婴儿月婴儿 4岁以上少见岁以上少见n常伴上呼吸道感染常伴上呼吸道感染 呕吐在先呕吐在先n大便水样或蛋花汤样大便水样或蛋花汤样 黏液少黏液少 无腥臭味无腥臭味n自限性病程自限性病程 5-7天或更长天或更长轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎nRotaVirus, RV，1973年发现，世界范围内婴幼儿急性腹年发现，世界范围内婴幼儿急性腹泻病最主要的病毒性病原之一泻病最主要的病毒性病原之一n几乎每个几乎每个5岁岁以下儿童都曾感染过轮状病毒，主要见于以下儿童都曾感染过轮状病毒，主要见于2岁岁以内婴幼儿以内婴幼儿n发展中国家轮状病毒腹泻占小于

14、发展中国家轮状病毒腹泻占小于5岁腹泻住院儿童的岁腹泻住院儿童的20%-70%n全球每年约有全球每年约有60-80万万儿童死于重型轮状病毒腹泻儿童死于重型轮状病毒腹泻疾病负担疾病负担n美国每年约有美国每年约有270万万儿童发生轮状病毒胃肠炎儿童发生轮状病毒胃肠炎n约约5万万儿童住院治疗儿童住院治疗n死于轮状病毒所致疾病约死于轮状病毒所致疾病约20-40例例n相关医疗费用每年可超过相关医疗费用每年可超过2.5亿美元亿美元，而间接费用更高达，而间接费用更高达10亿美元亿美元 流行病学资料流行病学资料n传染源：患者、隐性感染者及带病毒者传染源：患者、隐性感染者及带病毒者n主要通过主要通过粪粪-口口途径

15、传播，还可通过途径传播，还可通过呼吸道呼吸道传播传播n好发于好发于624个月个月的婴幼儿的婴幼儿n在气候随四季变化的地区，轮状病毒肠炎多发生在在气候随四季变化的地区，轮状病毒肠炎多发生在寒冷干寒冷干燥燥的秋冬季节，在终年炎热的地区全年均可发生的秋冬季节，在终年炎热的地区全年均可发生n我国轮状病毒感染多发生在我国轮状病毒感染多发生在10-2月，月，11-1月为高峰月为高峰 我们的发现我们的发现n2006年度上海地区部分儿童：年度上海地区部分儿童：A组轮状病毒在受检组轮状病毒在受检5岁岁腹泻儿童粪便标本中总的阳性检出率为腹泻儿童粪便标本中总的阳性检出率为42.5n与曾玫等报导与曾玫等报导1999-

16、2001年上海地区儿童轮状病毒感染年上海地区儿童轮状病毒感染阳性检出率阳性检出率40.1%相近相近n与国内其他地区报道腹泻儿童中轮状病毒的阳性检出率与国内其他地区报道腹泻儿童中轮状病毒的阳性检出率38-59接近接近n轮状病毒是当年上海地区小儿病毒性腹泻的重要病原轮状病毒是当年上海地区小儿病毒性腹泻的重要病原 诺如诺如(Noro)病毒肠炎病毒肠炎n发生季节发生季节9月月- 4月月 多见年长儿多见年长儿n潜伏期潜伏期1-2天天 常伴发热和呼吸道症状常伴发热和呼吸道症状n腹泻和呕吐轻重不等腹泻和呕吐轻重不等 常伴腹痛常伴腹痛n病重者高热伴乏力、头痛、肌痛病重者高热伴乏力、头痛、肌痛n大便量中等、稀便

17、大便量中等、稀便 水样便水样便抗生素诱发的肠炎抗生素诱发的肠炎n金葡菌肠炎金葡菌肠炎 多继发使用大量抗生素后多继发使用大量抗生素后 n伪膜性小肠炎伪膜性小肠炎 由难辨梭状芽孢杆菌引起由难辨梭状芽孢杆菌引起n真菌性肠炎真菌性肠炎 多为白色念珠菌多为白色念珠菌 病程迁延伴菌群失调病程迁延伴菌群失调非感染因素非感染因素饮食因素饮食因素喂养不当喂养不当 不定时不定时 过量过量 过少过少 过早改变饮食过早改变饮食过敏过敏 鱼虾等蛋白过敏鱼虾等蛋白过敏 牛乳或豆浆过敏牛乳或豆浆过敏双糖酶缺乏双糖酶缺乏 原发性或继发性乳糖酶缺乏原发性或继发性乳糖酶缺乏气候因素气候因素气候突变：过热、受凉气候突变：过热、受凉

18、外因外因病毒病毒肠粘膜细胞肠粘膜细胞双糖双糖酶酶活力活力GS、Na运转受损运转受损食物过量或成份食物过量或成份不当不当,气候变更气候变更食物食物分解不全分解不全，滞，滞于小肠上部于小肠上部 有机酸、腐败产物有机酸、腐败产物细菌细菌毒毒 素素 型型侵侵 袭袭 型型毒素毒素(LT, ST)侵入侵入肠粘膜上肠粘膜上皮细胞繁殖皮细胞繁殖刺激肠粘膜刺激肠粘膜上皮细胞上皮细胞cAMPcGMP分泌效应分泌效应分泌大量水及电解质分泌大量水及电解质肠粘膜损伤肠粘膜损伤及炎症溃疡及炎症溃疡腹泻腹泻水水.电解质平衡失调电解质平衡失调绒毛毁损绒毛毁损消化功能紊乱消化功能紊乱刺激肠蠕动增加刺激肠蠕动增加发病机理总结发病

19、机理总结 大便常规：大便常规： 区分感染性和非感染性区分感染性和非感染性大便大便WBC+吞噬：侵袭性细菌、痢疾吞噬：侵袭性细菌、痢疾大便常规（）：大便常规（）： 病毒、产毒性细菌、病毒、产毒性细菌、 非感染性非感染性大便培养：大便培养： 大肠杆菌、沙门氏菌、金葡菌、痢疾大肠杆菌、沙门氏菌、金葡菌、痢疾病毒检测：病毒检测：免疫层析胶体金法免疫层析胶体金法、ELISA、电镜等电镜等鉴别诊断鉴别诊断（病因分析）（病因分析）一、调整饮食一、调整饮食二、加强护理二、加强护理三、控制感染三、控制感染四、对症治疗四、对症治疗五、液体疗法五、液体疗法婴儿腹泻的治疗婴儿腹泻的治疗感染后感染后小肠粘膜的损伤小肠粘

20、膜的损伤处理处理：补液疗法补液疗法ORS 或静脉补液？理由或静脉补液？理由PBL病例病例ORS 适应症：适应症： 失水不严重失水不严重 中度以下中度以下 无呕吐或呕吐不重者无呕吐或呕吐不重者 无静脉补液条件无静脉补液条件静脉补液适应症：静脉补液适应症： 病情重病情重 呕吐腹泻剧呕吐腹泻剧 明显明显失水酸中毒失水酸中毒男婴，男婴，10月，腹泻月，腹泻2天伴呕吐，黄色水样便，天伴呕吐，黄色水样便，12次次/日日 口服补液盐口服补液盐 ( ORS )NaCl 3.5 gKCl 1.5 g枸橼酸钠枸橼酸钠 2.9 g无水葡萄糖无水葡萄糖 20.0 g加水至加水至 1000 ml优点优点： 2Gluco

21、se，保证钠水吸收，保证钠水吸收 渗透压接近血浆渗透压接近血浆(2/3张张) Na+、K+、Cl浓度纠正丢失浓度纠正丢失 枸橼酸钠枸橼酸钠 /NaHCO3纠酸纠酸标准标准ORS低渗低渗ORS低渗低渗ORS疗效好，安全，推荐用于急性非霍乱腹泻疗效好，安全，推荐用于急性非霍乱腹泻婴儿的补液治疗婴儿的补液治疗静脉补液静脉补液补多少？补多少？补什么？补什么？ 怎么补？怎么补？补液原则：补液原则：先快后慢先快后慢先浓后淡先浓后淡见尿补钾见尿补钾需要明确的问题：需要明确的问题： 轻轻ml/kg 中中ml/kg 重重ml/kg 累计损失量累计损失量 50 80 100-120继续损失量继续损失量 20 20

22、 30基础代谢需要量基础代谢需要量 50 50 50需要总液量需要总液量 120 150 200补多少？补多少？ 总量：总量：8kg150=1200ml补什么？补什么？根据失水的性质定补液的成分根据失水的性质定补液的成分 等渗性失水等渗性失水 1/2张含钠液张含钠液 低渗性失水低渗性失水 2/3张含钠液张含钠液 高渗性失水高渗性失水 1/3张含钠液张含钠液先补先补1/2张含钠液，逐步改用张含钠液，逐步改用1/3张含钠液张含钠液怎么补？怎么补？轻、中度失水：轻、中度失水：总量总量1/2在前在前8h补完补完余量在余量在16h内输入内输入重度失水或有休克表现重度失水或有休克表现先扩容先扩容后纠酸后纠

23、酸先扩容：先扩容： NS 血浆血浆 按按1020ml/kg， 60分钟分钟 余量按上述原则余量按上述原则该患儿：该患儿：600ml 1/2 张张 8h 600 ml 1/3 张张 16h 取决失水程度取决失水程度纠正酸中毒纠正酸中毒根据根据BE(碱剩余）测定结果碱剩余）测定结果 需补任何碱性溶液的需补任何碱性溶液的 mmol 数数(BE)0.3体重体重/kg 1 mmol 相当于相当于 5% NaHCO3 1.7 ml 5%NaHCO3（ml）=BEkg/2=68/2=24ml纠酸：总量一半纠酸：总量一半纠酸后别忘了补钾纠酸后别忘了补钾 补钙补钙补液过程中出现出现心音低钝，腹胀，补液过程中出现

24、出现心音低钝，腹胀，为什么？为什么？如何处理？如何处理？男婴，男婴，10月，腹泻月，腹泻2天伴呕吐，黄色水样便，天伴呕吐，黄色水样便，12次次/日日心电图心电图复查电解质复查电解质钾补充钾补充PBL病例病例 失水时失水时呕吐、腹泻呕吐、腹泻纳差、摄入少纳差、摄入少酸中毒酸中毒血钾降低血钾降低血钾升高血钾升高低钾不明显低钾不明显 补液后补液后 利尿利尿低血钾低血钾纠正酸中毒纠正酸中毒K自细胞外回入细胞内自细胞外回入细胞内糖元合成糖元合成血液稀释血液稀释K 丢失丢失K自细胞到外自细胞到外K自尿中排出自尿中排出v需钾总量需钾总量2-3 ml/kg8=16ml-24mlv前前8h 500 ml补液剩余

25、数按补液剩余数按10KCl 0.3给予给予v后后16h的的600 ml补液中应加补液中应加10KCl ？ml （浓度（浓度 0.3 ）低钾处理低钾处理混合溶液的组成和配制混合溶液的组成和配制溶液名称溶液名称 溶溶 液液 成成 分分 之之 比比 简简 易易 配配 制制 法法 （ml） 张力张力 0.9%Nacl 5-10%GS 1/6L-Na 5-10%GS 10%Nacl 5%NaHCO3/11.2L-Na1：1 1/2 1 1 0 500 22.5 02：1 2/3 2 1 0 500 30 01：2 1/3 1 2 0 500 15 01：4 1/5 1 4 0 500 10 02：3：1

26、 1/2 2 3 1 500 15 24/15 4：3：2 2/3 4 3 2 500 20 33/20 510 %GNS 等张等张 500 45 常用电解质溶液的成分常用电解质溶液的成分溶液溶液 种类种类 阳离子（毫当量阳离子（毫当量/升）升） 阴离子（毫当量阴离子（毫当量/升）升） 渗透压渗透压 Na+ K+ Ca+ Mg+ NH4+ Cl- HCO4= 乳酸乳酸 HPO4= 血血 浆浆 300mmol/L 142 5 5 2 103 27 5 20.9 %NaCl 等张等张 154 15410%NaCl 11张张 1710 17101.4%NaHCO3 等张等张 167 1675%NaH

27、CO3 3.5张张 595 5951.87%Na-L 等张等张 67 16711.2%Na-L 6 张张 1000 1000常用电解质溶液的成分常用电解质溶液的成分溶液溶液 种类种类 阳离子（毫当量阳离子（毫当量/升）升） 阴离子（毫当量阴离子（毫当量/升）升） Na+ K+ Ca+ Mg+ NH4+ Cl- HCO4= 乳酸乳酸HPO4= 血血 浆浆 142 5 5 2 103 27 5 2N S 等张等张 154 1541：1 张张 77 772：1 2/3张张 103 1031：2 1/3张张 51 511：4 1/5张张 30 302：3：1 张张 79 794：3：2 2/3张张 1

28、05 105PBL病例病例男孩，男孩，10个月，腹泻个月，腹泻2天伴呕吐天伴呕吐n血气分析：血气分析：pH 7.32, PaO2 98mmHg PCO2 23mmHg, BE -6 mmol/Ln电解质测定：电解质测定：血钠血钠135 mmol/L， 钾钾 3.2mmol/L, Ca+, Cl正常正常婴儿腹泻（重型）婴儿腹泻（重型）-轮状病毒腹泻轮状病毒腹泻中度失水中度失水 （等渗性）（等渗性）代谢性酸中毒代谢性酸中毒 低钾血症低钾血症补多少？补多少？补什么？补什么？ 怎么补？怎么补？医医 嘱嘱10% GS 600ml10% NaCl 27 ml10% KCl 18 mlivgtt st! 8

29、h （见尿补钾）（见尿补钾）10% GS 600 ml10% NaCl 18 ml10% KCl 6 mlivgtt st! 16h （见尿补钾）（见尿补钾）医医 嘱嘱（补液初无尿，补液后仍有酸中毒）（补液初无尿，补液后仍有酸中毒）10% GS 500ml10% NaCl 22.5 ml10% KCl 15mlivgtt st! 8h（见尿补钾）（见尿补钾）5% NaHCO3 12ml10% GS 12 mlivgtt st!10% GS 100ml10% NaCl 4.5 mlivgtt st!10% GS 600ml10% NaCl 18ml10% KCl 9mlivgtt st! 16h

30、（见尿补钾）（见尿补钾）ANY QUESTIONS?ANY QUESTIONS?一、提出问题：一、提出问题： 病例内容：主诉、病史、体格检查、辅助病例内容：主诉、病史、体格检查、辅助检查、治疗反应、病程记录检查、治疗反应、病程记录二、提出假设：二、提出假设：围绕病史资料发言围绕病史资料发言互相补充更正互相补充更正询问教师有关问题询问教师有关问题补充内容补充内容教师引导讨论教师引导讨论 三、收集资料三、收集资料( (自学自学) ) 围绕选定临床问题围绕选定临床问题 通过图书馆、网络、接触病人、求教专家通过图书馆、网络、接触病人、求教专家 收集资料，复制共享所获信息和学习资源收集资料，复制共享所获

31、信息和学习资源四、结合病例再次讨论四、结合病例再次讨论1 1、询问病史、询问病史 根据病史摘要，让同学询问病史，要有针对性根据病史摘要，让同学询问病史，要有针对性 然后给出实际病史然后给出实际病史 根据病史，修正第一次小组讨论提出的假设根据病史，修正第一次小组讨论提出的假设2 2、体格检查、体格检查 如何进行体格检查如何进行体格检查 体格检查要点体格检查要点 然后给出实际体格检查结果然后给出实际体格检查结果 根据体格检查结果，再修正假设根据体格检查结果，再修正假设3 3、辅助检查、辅助检查根据主诉、病史、体格检查，根据修正诊断根据主诉、病史、体格检查，根据修正诊断让同学讲，有针对性提出辅助检查

32、项目让同学讲，有针对性提出辅助检查项目然后给出实际检查项目及结果然后给出实际检查项目及结果根据检查结果，再次修正诊断根据检查结果，再次修正诊断4 4、处理原则及基本方法、处理原则及基本方法根据最后修正的诊断根据最后修正的诊断让同学提出处理原则及基本方法让同学提出处理原则及基本方法讨论要点讨论要点1 1、教师围绕教学目标精讲点拨重点、突破难点、教师围绕教学目标精讲点拨重点、突破难点 2 2、教师因势利导分阶段提供相应指导、教师因势利导分阶段提供相应指导 3 3、将学生导向怎样学习和处理病人的过程、将学生导向怎样学习和处理病人的过程五、归纳总结五、归纳总结 采用问答式总结疾病发生发展过程、演变过程、采用问答式总结疾病发生发展过程、演变过程、 临床特征、诊断和鉴别诊断、处理原则及预防措施临床特征、诊断和鉴别诊断、处理原则及预防措施 使医学生对所学的内容有系统性和完整性使医学生对所学的内容有系统性和完整性