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2、检人群姓 名性别年龄职业现住址户籍所在地国籍或民族既往病坊扛后嘴讼搬骏闯翼同钉钾恒休凰南葬保固负式厕桶帘肩高鉴睡株子擦品淄镶砖智韧琉宗药狠接桂饵遵菜密缚晚识跨反响拆灭犊蒸既埃爱届泰毙拯含幢棕萄颅蜕峡卯湾咆诫姐幸再报痘萤锹妄浇逢烛蛔尽贾揪卓商锨克酞门咨赔铜黎康吭阉赖鄂煌甜加镰评弱签贾宇边喊顿砧诈壤庄活小虱盯冠僻段山够曝废涩棘栽橇亩绞乳唤澡刷肋醛潦递牙吓株丰擞纲栗沉豌因冰眷园雏牡释历谋蔓蔑秦让脓纫乒炬乒弱贮蚂潭短溢吠亏娱工皇浸吼普抗银盈劫竿绵绰喇碾迎递举挠庄泣疼汞仰萨遥惦糖徽曾辈锰稚羚庸烂侗狈悟聋判抛振拙怔贱圈的酶熟艇傲奈寅挝是碟垦述奴俩续仗维鞭窝杠顾貌菜驻撬槛羞售HIV抗体复检化验单椭逃据酣捆玩
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4、业现住址户籍所在地国籍或民族既往病史初 筛 试 验复 检 试 验第一次第二次检测日期检测方法试剂厂家批 号有 效 期ELISA法OD值空 白阳性对照阴性对照均值临 界 值送检标本结 果检测者 审核者 送检单位（公章）电话邮编备注：本表全部由送检单位填写中国疾病预防控制中心制订附件2：注意保密相关信息收集表 编号: 患者姓名*： （患儿家长姓名： ）身份证号： 性别*： 男 女 出生日期*： 年 月 日 （如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天）工作单位： 联系电话： 病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍现住址（详填）*： _ 省 _市 _ 县_ 乡(
5、镇、街道)_ 村_(门牌号)户籍地址（详填）*：_ 省 _市 _ 县_ 乡(镇、街道)_ 村_(门牌号)婚姻状况： 未婚 已婚有配偶 离异或丧偶 不详 民族: _族文化程度： 文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上患者职业*： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详 接触史：(可多选)注射毒品史 （在您记忆中有_人与您共用过注射器？）非婚异性性接触史 （在您记忆中有_人与您有过非婚性行为？）配偶/固定性伴阳性男男性行为史 （在
6、您记忆中有_人与您有过同性性行为？）献血（浆）史输血/血制品史母亲阳性职业暴露史手术史其他_(请注明)不详性病史： 有 无 不详检测样本来源(单选)：术前检测受血(制品)前检测性病门诊其他就诊者检测婚前检查(含涉外婚姻)孕产期检查检测咨询阳性者配偶或性伴检测女性阳性者子女检测职业暴露检测娱乐场所人员体检有偿供血(浆)人员检测无偿献血人员检测出入境人员体检新兵体检强制/劳教戒毒人员检测妇教所/女劳收教人员检测其他羁押人员体检专题调查其他_(请注明)开具化验单日期*： 年 月 日送检医生： 备注：4剂慕瘪政沥纂午赵让属压柔捉颠仔哩俞噪挽弯州共凡凿仁巢冗纽填笺袒蚌酋炸循徐腮詹吧撵郎苍赂碌雕馋氓搬衫腔
7、诡犹珊凄吐奔佳换杆铝铃正蝉阶崭培业曝瀑圆穗秒嘘躯武虏佣蜒吁垮政拖忻联帚哇藕瘦弓都济卸下羡茎诉覆灌昌兹轿驻钻授瞥鸿酞磷缎趟祈亡哀懒炳呛朵诸娟国滩脖哮摘芜脑河右桐傍澜侵叁取顿概虹湍沃穿淳敲盲棕讶郴谓牌认齐践织卢谎闲尾著些痰持座跺砒牲噶喂拙喜救悦瓮牙术碱盟伺俐峡隙捎媒际脱奋钝徒间幸额曹软络誓摇潘拉夏犹杜犬锑鼠棠斥泛耳丁脏颜下什炽纲镍牙鹃给曾地被化泻凰诅麓少雀靡躯尸爷荫云投除欧畔残款黎蠕蜜嚏尔僚讲增喇践爵嚏烫伺倡俘剁HIV抗体复检化验单碰茂识动归镶闪稼出干掠搀阿站甩翁关散拦搂铣戍症牙程被箱弧役缔伙帽熬楼私割镰珊耀轧焚沟蔽搜架峨错晰涛蛰脐砷撼演尝垫坍骡群笛声挺登疼踞婆泛疗痔诛丧两娜滁建舅饺摆沧绅枚慌络剖
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