胰腺假性囊肿的内镜医治进展

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1、胰腺假性囊肿的内镜医治进展【摘要】胰腺假性囊肿能够由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺创伤、胰管阻塞等引发，关于胰腺假性囊肿的最正确医治方案尚无确切的一致意见，目前内镜引流假性囊肿已被普遍同意，本文就胰腺假性囊肿的内镜医治方式及其并发症与预防作一综述。【关键词】胰腺;假性囊肿;内镜医治胰腺假性囊肿(pancreaticpseudyst,PPC)是指在胰腺内或胰腺周围的异样液体存留形成的囊腔，囊壁为腹膜、网膜或由炎性纤维结缔组织组成，囊壁内无上皮细胞衬托。胰腺假性囊肿占胰腺囊肿总数的2/3,10%25%的急性胰腺炎并发胰腺假性囊肿1,30%40%的慢性胰腺炎并发假性囊肿2。发生于急性胰腺炎的胰腺假性囊

2、肿有85%可自行消散，而伴发于慢性胰腺炎的胰腺假性囊肿少于10%的能够自行消散。持续存在的胰腺假性囊肿可致感染、脓肿形成、胰瘦、黄疸、假性动脉瘤形成、脾静脉或门静脉血栓图。胰腺假性囊肿的医治方式有很多种，要紧有内科医治、外科医治和内镜医治。内镜医治慢性胰腺炎在国内外已普遍开展，其优势在于创伤小、平安性和治愈率高，术后并发症少，若是医治不成功，对外科手术无特殊阻碍，可作为胰腺假性囊肿医治的首选方式之一5o1内镜医治的选择1.1 内镜医治胰腺假性囊肿的指征内镜医治的指征目前并非统一，目前大多数人同意以下指征。无病症的胰腺假性直径超过56cm,持续存在超过6周，或慢性酒精性胰腺炎患者囊肿直径大于4c

3、m且有胰外并发症或疑似恶变;假性囊肿压迫胃肠道壁，形成明显的腔内隆起;假性囊肿壁已经成熟(囊肿已形成必然厚度的囊壁);(4)囊肿壁与胃肠道之间的距离不超过1cm;假性囊肿与主胰管相通，可直接经十二指肠乳头进行引流7。1.2 内镜引流的方案证明病变确实是假性囊肿;(2)内镜医生与放射科医师合作;(3)充分告知患者风险;(4)如可能那么行EUS;作小的穿刺孔，用球囊扩张，用导丝维持通路，采纳大的双猪尾支架。1.3 内镜引流的相对禁忌症阅引流囊肿壁与胃腔距离超过1cm者;(2)多发假性囊肿，因为引发感染的风险很高;有出血性疾病或凝血功能障碍者;(4)无病症者、体弱者和老人可观看和等待；1.4 术前评

4、估及穿刺机会胰腺假性囊肿术前评估目的主若是确信是不是可行穿刺引流术，评判手术平安性，尽可能降低手术风险。术前通常行EUS检查。引流机会是有争议的问题,以往以为直径超过6cm,持续时刻大于6周的假性囊肿应及时引流医治，因为约40%50%的急性假性囊肿可在6周内自行吸收，关于无病症假性囊肿行期待方针是合理的9。Vitas等10回忆了68例行期待医治的胰腺假性囊肿的患者，这些患者中9%有严峻的并发症，而且都发生在病程的前8周内。这些病例中，未行干与而自愈的囊肿80%直径小于6cmo可是这一意见并未取得普遍的支持，有研究显示内科医治12周不能恢复的假性囊肿并发症发生率高达60%o能够以为内镜医治应等待

5、46周使假性囊肿成熟，但也应依照患者的实际情形初期干与,如假性囊肿有病症、有并发症、进行性增大或疑心恶变者。急性胰腺假性囊肿如有病症，而且囊肿增大者需行医治。慢性胰腺假性囊肿由于其较严峻的并发症及相对少的自我消散，推荐诊断后短时刻内引流。2内镜医治引流方式选取自1975年Rodgcrsll第一次描述胰腺假性囊肿的内镜医治以来，内镜医治已有许多研究报导。其要紧医治方式有内镜下经乳头囊肿引流术、内镜下胰腺假性囊肿胃肠道置管引流术及超声内镜引导下胰腺假性囊肿胃肠道置管引流术。1.5 1内镜下胰腺假性囊肿胃肠道置管引流术若是囊肿与胃或十二指肠普遍粘连，可经内镜行囊肿胃吻合术或囊肿十二指肠吻合术，即在囊

6、肿和空腔脏器之间插入双腔的猪尾管以引流假性囊肿12。内镜医治前应明确囊肿的位置，在内镜直视下用针状切开刀在胃肠道受压最明显的位置开一小口，置入导丝至囊肿内，气囊扩张后沿导丝置入适当的支架。该技术于1975年第一由国外学者应用于胰腺假性囊肿医治，现已在临床普遍开展，具有疗效好、并发症少等优势。在选择经十二指肠或经胃壁时，原那么上依照囊肿同消化道的毗邻关系，选取最近点及突入消化道腔最明显处。因为具有较好的平安性，及在引流进程中易于维持持续垂直引流，更多学者偏向于经十二指肠引流。1995年Howell等13用内镜医治75例慢性胰腺炎并发的假性囊肿，其中25例行囊肿十二指肠引流，38例行囊肿胃引流，结

7、果所有病人术后病症明显减缓，并发症发生率为25%,无1例死亡。依照此项研究内镜下胰腺假性囊肿胃肠道置管引流的成功率范围较大(70%94%),而且全数并发症发生率为11%24%,复发率为4%23%O2002年sharma等口4报导内镜医治假性囊肿33例，置入支架直径为57Fr,有效率为82%,并发率发生率为13.1%。2.2内镜下经乳头胰腺假性囊肿引流术内镜下经乳头胰腺假性囊肿引流术(endoscopictranspapillarycystdrainage,ETCD)适用于与主胰管相同的胰腺假性囊肿。第一进行常规内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)检查，明确囊肿是不是与主胰管相通，囊肿位置与大小，主

8、胰管是不是有狭小。如囊肿与主胰管相通，那么置入导丝至囊肿腔内，沿导丝置入适合大小的胰管支架。支架应尽可能置入囊腔，如不能置入囊腔那么应尽可能接近囊肿在主胰管的开口处;若是主胰管有狭小那么先行狭小扩张，扩张后再置入支架，支架必需越过狭小断，以达到充分引流的目的。尚不清楚放置支架医治的原理是堵塞了导管漏口仍是单纯平稳了胰管和十二指肠之间的压力。若是假性囊肿专门大，那么放置量胰管引流大约5天来直接引流囊肿15。Wcckman8等报导置入的支架直径为7lOFr,可置入14个，每23个月复查CT,观看囊肿转变，移除或改换支架。但长期放置胰管支架会造成胰管形态学改变，引发潜在的侧枝损害和局部胰腺炎，支架最

9、终需被移除。ETCD作为医治这一类假性囊肿的微创方式在国外已普遍开展，并取得了良好疗效口6,182.3超声内镜引导下胰腺假性囊肿胃肠道置管引流术超声内镜引导下的胃肠道囊肿引流术是近十年来胰腺假性囊肿医治的最新技术，其适应症较为普遍，只要囊肿已经成熟（囊肿已形成必然厚度的囊壁），囊肿壁与胃肠道壁之间的最短距离小于1cm,即便囊肿未突入胃腔造成压迫，也可在超声内镜引导下行胃肠道囊肿引流术。超声内镜引导下的胰腺假性囊肿置管引流的要紧优势为：准确确信于胃、十二指肠壁的距离及其间是不是存在较大的血管，以选择最正确穿刺点;可清楚显示穿刺及置管的全进程，幸免穿刺针刺透囊壁;能观看到囊肿缩小及消失的进程，由此

10、判定医治成效。但超声内镜下的医治对操作医师技术要求较高，既要有熟练的内镜技术又要懂超声图像的判定，因此该技术国内尚未普及。Vosoghi等19报导行EUS下引流术患者，共99例，发觉穿刺的成功率为94%,复发率为9%,并发症发生率为1.4%,死亡率为0%o优于传统医治方式。Giovaimini等17报导应用医治型超声内镜对胰腺假性囊肿及脓肿行穿刺置管引流。内镜可选用前视胃镜或侧视十二指肠镜。EUS引导下胰腺假性囊肿穿刺置管引流选用支架一样为塑料支架,如5F8F的“猪尾形”塑料支架。AntillonMR等18进行了前瞻性群组研究。病例均选择直径大于4cm的慢性胰腺炎假性囊肿患者，在超声内镜引导下

11、医治,33例胰腺假性囊肿患者，平均年龄为43岁，囊肿的平均直径是8.5cmo其中14例(42%)是胰腺假性囊肿并发感染，8例(24%)是胃底静脉曲张，16(48%)例是没有明显可见的胃肠腔壁外压性腔内隆起，支架植入的成功率是31例(94%),其中成人置入lOFr的胰腺囊肿引流管，儿童置入7Fr的胰腺囊肿引流管。27例(82%)完全恢复，4例(12%)临床病症部份减缓，伴有程度不同的并发症。只有1例在46周后显现了囊肿复发。但该研究的局限于关于传统的假性囊肿内镜下引流技术没有进行随机对照。Antillon等以为不论是单纯的仍是复杂的胰腺假性囊肿超声内镜引导下的内镜医治都是平安有效的。3并发症及其

12、预防内镜医治PPC也存在着诸多并发症:经十二指肠乳头行支架引流术者，可发生ERCP相关的并发症。如胰腺炎、出血、胆道感染、支架异位等。其处置同ERCP并发症。出血：少量渗血常见，可服用止血药物或行内镜下止血，大量活动性出血经内科保守医治无效者应采纳外科手术医治。（3）囊肿感染：引流不顺畅或向囊肿内注入液体易致使囊肿感染。如病人在引流术后显现发烧，应考虑有囊肿感染的可能性，并踊跃应用光谱、高效抗生素。如药物医治无效应考虑外科手术医治。（4）其他：如引流管脱落、支架易位等，应作相应的处置。但随着技术的进步，穿孔、出血等已取得操纵，引流后感染已经成为最要紧的并发症19o据统计NCBI上登载的内镜下囊

13、肿医治的文章，成功率达82%89%,5%并发出血，1例死亡，4年中6%18%复发，其疗效、复发率和手术相似，死亡率明显降低。因此多数学者以为外科手术应作为内镜医治失败病例的补充医治手腕20。但不管采纳哪一种方式医治，胰管解剖分型可提示患者可能发生的并发症和各医治方式的医治成效，故在选用手术或非手术医治前需认真评估胰管解剖。4内镜医治疗效与平安性评判目前，内镜对PPC的医治较之外科手术、经皮引流术具有医治成效良好、创伤小、并发症发生率低的特点。既节约了医治本钱又缩短了住院时刻。大多数学者以为不同类型假性囊肿疗效不尽相同，有研究比较急性假性囊肿、慢性假性囊肿、胰腺坏死的3种疗效。hookey1c等

14、21评估了对持续116例患者的胰液积聚进行内镜引流的有效性和平安性，包括了急性假性囊肿30例、慢性假性囊肿64例和机化性坏死9例。报导了116例液体积聚的胰腺炎患者，其中5例是急性液体积聚，8例是胰腺坏死，30例是急性胰腺囊肿，64例是慢性胰腺囊肿，9例是胰腺脓肿。均予内镜下引流，胰腺坏死组织引流的并发症发生率要远高于其他组。固然也有不同的观点，Wcckman等10以为囊肿引流医治的成功率要紧取决于两个因素单纯行乳头括约肌切开术(成功率)；(2)与囊肿的位置紧密相关(胰头部成功率为93%,胰尾部为77%)。而感染性囊肿、急性胰腺炎引发的囊肿和慢性胰腺炎引发的囊肿治愈率和复发率并无不同。Cahe

15、n等口9发表了一项回忆性研究来评估内镜下引流胰腺假性囊肿的近远期疗效，目的是为了确信医治程序，可提高其平安性和有效性。共92例(男性66例，女性26例，中位数年龄是49岁)。内镜下引流的成功率是97%,死亡率是1%,并发症发生31例(34%)淇中9%需要外科手术:出血有4名患者(其中三例是内镜下穿刺囊肿壁时造成的直接侵蚀)，继发感染有3例,穿孔有1例。在43个月的平均随访期期间，有1()例(11%)因为囊肿的持续存在同意了额外的(非内镜下)医治。5例(5%)显现了囊肿复发。总的来讲，内镜下引流成功了65例(71%)。能够以为内镜引流医治有效，也为咱们提供了一个能够医治大多数(3/4)胰腺假性囊

16、肿的理想方式。而且大多数要紧并发症能够通过在操作前后预防性应用抗生素及抗真菌医治，和选择假性囊肿内无明显坏死组织的患者行穿刺医治，能够预防并降低感染的发生。在一项大规模的回忆性分析中，603例超声内镜引导下胰腺假性囊肿内引流术仅有1例发生了感染。其中90%的患者在术后3天内给与了预防性抗生素医治，这或许是低感染率的缘故。美国消化道内镜学会在2020年出版了针对消化道内窥镜医治预防性利用抗生素的指南。指南中要求在超声内镜引导下假性囊肿内引流术时应给与如氟喳诺酮之类的抗生素。抗生素应持续利用35天。有回忆性研究证明这是一个合理的方案。比较内镜引流和保守药物医治、内镜引流和经皮引流或内镜引流和手术的

17、成效目前缺少前瞻性的研究结果，对复杂的囊肿、庞大的囊肿(1()cm或15cm以上)、含大量坏死组织的囊肿及内镜引流不顺畅囊肿继发感染者，仍需手术医治。当内镜医治显现大出血等并发症时，应及时行血管栓塞或手术止血。5展望内镜下引流术由于其较低的并发症发生率和复发率，在胰腺假性囊肿医治中所起到的作用愈来愈重要，几乎成为第一考虑的医治方法。近来，EUS与内镜技术结合应用于胰腺假性囊肿医治，使术前诊断评估的准确性、手术平安性均明显提高，且手术危险性及术后并发症发生率下降，是一种有效的微创介入医治方式。【参考文献】1 DohmotoM,AkiyamaK,LiokaY.Endoscopicandendoso

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