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1、邵阳市医疗保障特殊门诊药店现场评估表评估时间:协议零售药店（盖章）：评分项目评估指标评估标准是否达标备注是否一、基础制度管理评估制度建设药品进销存管理制度建立规范的制度，有相关的纸质文件存档或上墙的制度表。查看申报前一年药品进销存台账、存量药品销售价格和公共资源交易中心挂网价格对比等。财务管理制度建立规范的财务、医保费用结算制度，有相关的纸质文件存档或上墙的制度表。医保违规处理制度建立规范的医保违规处理制度，有相关的纸质文件存档或上墙的制度表/图。刷卡拿药流程建立规范的制度，有相关的纸质文件存档或上墙的刷卡拿药流程表（图）。医保宣传栏有医保政策的宣传、信息的发布图（表）。医保管理配备专（兼）职
2、医保管理人员有专（兼）职的医保管理人员。劳务合同及参保职工劳务合同、社保登记职工签订劳务合同、并进行了社保登记，为职工办理了参保手续。二、服务能力评估功能区域经营场所面积门店整体面积原则上在150平米以上（县市区在120平米以上），经营场所如为租赁，评分项目评估指标评估标准是否达标备注是否提供3年以上的有效租赁合同。特门业务场所设立独立的特门业务场所，并设有开票区、顾客休息区、收银区、药房和库房等区域。特门服务流程设置相应的服务岗位并配备了专门人员（管理员、药师、送货员、开票员），内部管理制度是否健全，特门服务流程是否建立并规范合理。功能区域药品保存和价格配备特门病种90%以上的药品，有健全和
3、完善的药品经营质量管理体系，确保供药安全、有效。有独立的特门药品库房，随机抽查药物，并查看库存，是否达到储药、备药要求。特门药品价格与挂网价相比，下浮5%。信息档案保存是否具备建立特门病人基本信息档案和病人电子信息基本档案（特门审批表、处方、病人基本信息、购药记录、结算清单、购药品名、药品配送原始凭证、代领（购）情况登记）的条件。药店、人员资质药店相关资质提供药店相关开办资质。职业药师注册信息和相关情况至少应配备2名及以上执业药师，提供处方审批和调配、合理用药指导等服务；职业药师的注册和到岗情况。信息系统配备独立的信息系统建立信息管理制度。配备独立的电脑及信息系统，能连接医保网络专线，能与医保管理机构实时联网，可以真实、全面、准确、及时上传数据和结算费用。配备独立的pos机收银系统。特门药品信息能将特门药品相关信息及进销存信息纳入独立的信息系统管理。评分项目评估指标评估标准是否达标备注是否信息系统硬件设施配备专门的服务器，24小时视频监控系统，并配备了身份证读卡器、人脸数据采集设备和监管码扫描设备。其他近三年是否有基本医疗保险的重大违规违约行为，是否收受到过市场监督、卫生健康等部门的行政处罚。备注：采取现场评估，评估指标不能达标者则限期整改，整改到位三个月后再申请评估，两次整改不达标者，取消本年度特门申报。评估人员签字：药店负责人签字:
邵阳市医疗保障特殊门诊药店现场评估表
