《辐射安全系统许可证申请表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《辐射安全系统许可证申请表（13页珍藏版）》请在装配图网上搜索。
1、实用文档受理编号：环辐证申（）号受理日期：年月日辐射安全许可证申 请 表申请单位 （盖章）申请日期国家环境保护总局制填表说 明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附 材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请 单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围1、申请活动种类分为生产、销售、使用。2、申请活动范围分为I类放射源、类放射源、山类放射源、 W类放射源、V类放射源、I类射线装置、类射线装置、山类射 线装置。3、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等 级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB1887
2、1-2002） 确定。四、申请活动的种类和范围填写方法：1、基本填写方法：种类+范围。（例：生产I类放射源和类 放射源，使用I类射线装置等）2、特殊活动种类、范围的填写方法：（1）生产、销售、使用 非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写：种类+非密封放 射性物质（工作场所等级）。例：使用非密封放射性物质（乙级工 作场所）。（2）建造I类射线装置的，填写销售（含建造）1类射 线装置。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射 性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址邮编工作场所名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人法
3、定代表人身份证号码辐射安全与环境 保护管理机构负责人联系人联系电话申请活动的种类 和范围t.tr 八 t r t 、八、人八 i1 . r . r.一a、 1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印 件； 2.经审批的环境影响评价文件； 3.已有或拟有放射源和射线装置明细表； 4.满足相应的生产、销售、使用放射源和射线装置许可条件的证明材料（详见 辐射安全许可证申请须知）； 5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：0所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和
4、防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字:日期:辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置 名称规划生产、销 售、使用的放 射源核素名 称规划生产、销 售、使用的单个 放射源最大活 度（贝可）规划生产、 销售、使用 的放射源 类别规划生产、销 售、使用的放 射源数量规划设计的 放射源总活 度（贝可）活动 种类工作场 所名称说明：放射源类别分为：i类放射源、n类放射源、川类放射源、类放射源、v类放射源; 活动种类分为：生产、销售、使用。辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物
5、质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所 等级规划设计的 放射性核素名称规划设计的 日等效最大操作量（贝可）规划设计的 最大等效年用量（贝可）活动种类说明：活动种类分为：生产、销售、使用。辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置 名称射线 种类主要技 术参数规划生产、销售、 使用的射线装置类别规划生产、销售、 使用的射线装置数量活动种类工作场 所名称说明：主要技术参数指：管电压、管电流等；射线装置类别：i类射线装置、n类射线装置、 川类射线装置；活动种类分为：生产、销售、使用。辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称电 话管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人负责人成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注辐射防护用 品（含个人剂量监测）实用文档辐射工作人员登记表姓名性别年龄工作岗位毕业学校学历及专业辐射安全与 防护培训时间备注实用文档负责审批颁发许可证的下一级环保部门的初审意见:负责人（签字） 经办人（签字）（公章）年 月曰年 月曰
辐射安全系统许可证申请表
