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1、药品注册申报单位研制情况自查表文件编号：HBCCD/JL 3-Y-012 1.0申报品种： 申报单位: (加盖公章)附表1研制用原材料情况自查表申请编号 产品名称 负责人（签名）： 本单位承诺所填内容均属实，如查有不实之处，本单位将承担由此造成的一切后果。被核查单位（盖章）： 类别名称批号生产单位供货单位购入量发票号码发票日期入库日期实余量贮存地备注AAAAAAAEEEEEEEEEE注：类别为：A原料药/中药材及提取物；B辅料；C药包材；D生产用物料（药品生产过程中需要使用细菌、病毒、酵母等微生物；制备产品必须的各类树脂、层析柱等关键物料）；E对照品及参比制剂；F研究用特殊试剂；G研究用实验动
2、物及细胞等其他材料附表1研制用原材料情况自查表申请编号 产品名称 负责人（签名）： 本单位承诺所填内容均属实，如查有不实之处，本单位将承担由此造成的一切后果。被核查单位（盖章）： 类别名称批号生产单位供货单位购入量发票号码发票日期入库日期实余量贮存地备注注：类别为：A原料药/中药材及提取物；B辅料；C药包材；D生产用物料（药品生产过程中需要使用细菌、病毒、酵母等微生物；制备产品必须的各类树脂、层析柱等关键物料）；E对照品及参比制剂；F研究用特殊试剂；G研究用实验动物及细胞等其他材料附表3 制剂处方与工艺研究和样品试制情况自查表申请编号 产品名称 负责人（签名）： 本单位承诺所填内容均属实，如查
3、有不实之处，本单位将承担由此造成的一切后果。被核查单位（盖章）： 处方号 / 批号投料日期实际产量历次使用日期贮存地点备注完成日期历次使用量实余量注：应包括工艺摸索、工艺条件优化、小样试制、中试及生产规模每次的试制批次，工艺摸索未得到成品的可以不填入；原料及中间体注明简称。附表4-1 工艺研究设备情况自查表申请编号 产品名称 负责人（签名）： 本单位承诺所填内容均属实，如查有不实之处，本单位将承担由此造成的一切后果。被核查单位（盖章）： 设备编号设备名称型号设备生产能力购置年份设备生产商主要配件设备安放场地3Q验证合格日期专用/共用备 注附表4-2 生产设备情况自查表申请编号 产品名称 负责人
4、（签名）： 本单位承诺所填内容均属实，如查有不实之处，本单位将承担由此造成的一切后果。被核查单位（盖章）： 设备编号设备名称型号设备生产能力购置年份设备生产商主要配件设备安放场地3Q验证合格日期专用/共用备 注附表5 质量、稳定性研究和检验情况自查表申请编号 产品名称 负责人（签名）： 本单位承诺所填内容均属实，如查有不实之处，本单位将承担由此造成的一切后果。被核查单位（盖章）： 检测项目类别试验起止日期样品用量对照品参比制剂仪器编号原始图谱数量试验者专用试验材料备 注批号每次用量名称批号每次用量工作站名称打印数存盘数名称每次用量鉴别小计检查小计含量小计附表6-1 质量、稳定性研究用仪器情况自
5、查表申请编号 产品名称 负责人（签名）： 本单位承诺所填内容均属实，如查有不实之处，本单位将承担由此造成的一切后果。被核查单位（盖章）： 仪器编号仪器名称型号安放场地操作软件打印机型号检定有效日期至检定单位主要配件有否仪器使用记录存盘图谱备 注检验项目日期范围数量及缺失/附表8 研究相关人员清单申请编号 产品名称 负责人（签名）： 姓名分工所属单位所属部门职位备注现场核查时本人签名 YJSP/GF-YS-105 附件 A/0附表9 原始记录核查及加封标识记录产品名称 申请编号 申报单位 负责人（签名）： 项目有无试验单位原始记录保存场所装订册号页码范围备 注核查人员填写编号处方、工艺研究申报样
6、品试制临床试验用样品试制其他研究用样品试制质量研究稳定性研究样品检验图谱药效试验一般药理试验毒理试验（非GLP）药代试验合计册数现场核查日期： 核查人员（签名）： 填表说明被核查单位应当在现场核查之前按各表内容清理好供核查的各类材料，与申请事项无关的表格可跳过不需填写。各表中设计内容如与研制工作不匹配或不适用，可根据实际情况适当调整或修改填写内容，并在备注栏说明。同一表格可使用多页。不同研究单位请分别填表。附表1：要求提供研制过程中使用的所有批次原料、对照品、上市参比制剂、专用辅料、专用材料及药包材的来源凭证原件，登记数量、批号、购买日期，并根据有关帐册登记入出库时间及用量，根据实际存样登记实
7、余量。不包括生产现场检查时使用的原辅料。附表2、3：根据实际存样登记实余量；试制场地应填写该批号实际试制的具体房间或车间；根据实际情况可调整表格设置，基本内容应不减少，不适用的栏目可用斜杠“/”。不包括生产现场检查动态生产的样品。附表4：主要配件填写配套使用的模具及型号；设备安放场地应写明具体房间号。附表5：（1）小计：按批号累计用量；（2）检验涉及的（a）处方、工艺研究；（b）质量研究，稳定性研究，试制药品检验及中间体检验；（c）原辅料检验及其他，a、b、c三个部分可以分表汇总；（3）用量按不同试验次数详细列出，若不同次数情况类似，可按同一批号标出每次用量次数；（4）同一项检测项目涉及多个对
8、照品及参比制剂的，应逐一列出名称及批号；（5）专用试验材料包括：专用试剂、专用色谱柱、检测器等主要检测条件、实验动物、细胞、细菌、病毒等实验中用到的主要材料。附表6：设备安放场地应写明具体房间号；主要配件包括：色谱柱及型号、多元泵、自动进样器、柱温箱、检测器等主要检测条件。附表7：不同研究单位或研究项目分表汇总；用量按不同试验次数详细列出，若不同次数情况类似，可按同一批号标出每次用量次数；同一项检测项目涉及多个对照品及参比制剂的，应逐一列出名称及批号。对药理毒理研究用仪器设备还汇总应填写附表6。附表8：（1）应包括所有与本品研究相关参与人员，包括：项目负责人、注册负责人、质量保证负责人；工艺研究、样品试制、质量研究、稳定性研究、原辅料、中间体及样品检验的操作及复核人员；药理毒理研究负责人及试验人员；（2）所有相关人员在现场核查当时已离职或不能出席的，应在备注栏写明离职或缺席原因。附表9：（1）凡申报资料涉及到进行了试验，应当有原始记录的项目，在“有无”栏填写“有”；（2）“原始记录保存场所”应写明保存地址及部门；（3）“册号”为按试验单位内部规定编制的原始记录本编号；如果不同试验项目在同一册则填写同一册号及相应页码，同一试验项目有多册的则填写多个册号及所对应的页码；（4）个别原始资料无法装订的以及其他特殊情况，应在“备注”栏注明。11
JL3Y012药品注册申报单位研制情况自查表
