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1、胸腔镜肺叶切除1全胸腔镜肺叶切除若干问题探讨胸腔镜肺叶切除2全胸腔镜肺叶切除现状 2006年起美国NCCN肺癌诊疗指引，胸腔镜肺叶切除术已被正式列入非小细胞肺癌根治手术方式。 据美国胸外科医师学会（STS）数据库资料，美国第1例VATS肺叶切除治疗肺癌是1992年，此后VATS肺叶切除占全美肺叶切除总量的比例逐年上升，2003年为5%，2006年为18%，2007年为20%。有人推测，到2011年左右，美国境内80%以上的早期肺癌将通过VATS完成。 胸腔镜肺叶切除3全胸腔镜肺叶切除术全胸腔镜肺叶切除术手手 术术 适 应 证 主要为5cm)，包括良性肿瘤等。 胸腔镜肺叶切除5肺部孤立结节（SP
2、N） 由于对常规开胸手术的畏惧，极易让SPN患者患者做出既不理性，更不科学的决策“观察” 目前临床对SPN的常见处理方法：CT引导下的病理穿刺。胸腔镜肺叶切除6肺部孤立结节（SPN） 细针穿刺只能吸取少许病变细胞成分做涂片。 与组织病理不同，细胞学检查无法从恶性细胞的组织结构异常以及对周围正常结构的侵润、侵袭角度进行观察， 细针病理穿刺是依据细胞形态而做出改变而做出判断。而且受穿刺、取材、制片、染色等技术影响比较大，此外受感染、炎症等干扰，非肿瘤细胞有时也失去常态，容易与恶性细胞混淆。 所有这些因素都使得细胞诊断的难度远大于组织诊断。胸腔镜肺叶切除7肺部孤立结节（SPN） 国外362例接受细针
3、经胸穿刺的患者资料显示，对于恶性疾病，细针穿刺的准确率为85.1%，而良性疾病患者仅有40%能够明确诊断。 特别是对于能够通过胸腔镜手术活检的周围型孤立占位，经皮细针穿刺的诊断准确率只有77%，这意味着有五分之一的患者不能明确诊断。胸腔镜肺叶切除8全胸腔镜肺叶切除术概念 McKenna阐述胸腔镜肺叶切除： 1.胸腔镜下胸腔镜下解剖性肺叶切除纵膈淋巴结清扫 2. 对于完全胸腔镜下操作或胸壁附加小切口的问题应在满足上述条件的前提下尽量减少手术创伤，最低标准是胸壁的附加小切口应小于常规开胸切口，且不使用开胸器。 香港大学严秉全教授撰文认为其定义是： 主要通过注视屏幕操作，手术中很少甚至不用肋骨撑开器
4、，支气管和血管分开结扎的微创技术。胸腔镜肺叶切除9 全胸腔镜下操作时，术者利用胸腔镜进行观察和操作，手术切口仅供器械进出及操作即可，无需牵开肋骨，这与小切口手术有质的区别，同时皮肤切口更小，胸腔镜肺叶切除10全胸腔镜肺叶切除术全胸腔镜肺叶切除术手术方法手术方法 全胸腔镜肺叶切除术通常要求双腔气管插管全身麻醉，单侧健肺通气，取健侧卧位。手术切口一般包括1个1.5c m长的胸腔镜光源切口，根据病变情况选择在腋前线第4或5肋间作1个约4c m长的操作切口和于腋后线第8肋间切1.5c m的辅助切口，通过常规手术器械和内镜器械相结合的方法分别处理血管和支气管来完成肺叶切除 胸腔镜肺叶切除11胸腔镜肺叶切
5、除12全胸腔镜肺叶切除术胸腔镜肺叶切除13全胸腔镜肺叶切除术胸腔镜肺叶切除14全胸腔镜肺叶切除术胸腔镜肺叶切除15全胸腔镜肺叶切除术胸腔镜肺叶切除16全胸腔镜肺叶切除术胸腔镜肺叶切除17全胸腔镜肺叶切除术胸腔镜肺叶切除18全胸腔镜肺叶切除术胸腔镜肺叶切除19全胸腔镜肺叶切除术胸腔镜肺叶切除20全胸腔镜肺叶切除术胸腔镜肺叶切除21全胸腔镜肺叶切除术胸腔镜肺叶切除22全胸腔镜肺叶切除术全胸腔镜肺叶切除术手术方法手术方法 VATS肺癌切除术并不是一个完全定型的手术，国内不同的医学中心在手术细节上有所差异。但这些差异并不重要，重要的是都应遵循常规手术中标准的肺叶切除术包括对肺血管和支气管分别进行结扎，
6、解剖性彻底的肺叶切除术和彻底的淋巴结清扫的原则 胸腔镜肺叶切除23 全胸腔镜肺叶切除术有关全胸腔镜肺叶切除术有关安全性与根治性问题安全性与根治性问题 2006版美国NCCN肺癌诊疗指引已将胸腔镜肺叶切除术正式列入非小细胞肺癌根治手术方式 McKenna等的文章显示胸腔镜肺叶切除安全性和根治性方面至少可以达到开胸手术水平。 2009年5月悉尼大学教学医院胸心外科Tristan D.Y教授包括患者2,641例，其中VATS组1,391例，开胸组1,250例，最终荟萃分析表明VATS肺叶切除对早期 NSCLC安全、有效。 胸腔镜肺叶切除24全胸腔镜肺叶切除全胸腔镜肺叶切除术中转开胸问题术中转开胸问题
7、 常见原因包括叶间裂分裂差或胸腔粘连、纵隔淋巴结粘连或转移、肿瘤巨大、切割缝合器使用不当、血管出血等。 在国内淋巴结干扰和肺血管意外出血是全胸腔镜肺叶切除术中转开胸的最主要原因， 胸腔镜肺叶切除25全胸腔镜肺叶切除全胸腔镜肺叶切除术中转开胸术中转开胸 因此若全胸腔镜肺叶切除术中遇到淋巴结界限不清，与血管粘连紧密，甚至打开动脉鞘都无法游离时、出血难以控制或发生脏器损伤，应该当机立断转开胸手术。这不是手术失败，而是应当提倡的做法。 胸腔镜肺叶切除26全胸腔镜肺叶切除术全胸腔镜肺叶切除术手术学习曲线手术学习曲线 首先，它需要有良好的传统开胸手术的基本技能作为基础。一个合格的胸腔镜医师首先应该是一个合
8、格的胸外科医师。 一切都要从头学起。在学习之初，要从镜下操作的基本功练起，就是必须要重新训练我们的眼（适应二维操作）、手（适应特殊长柄器械的远距离操作）和镜下解剖（局域放大的解剖知识），需要花很多时间去训练和体味， 胸腔镜肺叶切除27 其次一个很重要的点就是找到适合自己的方法。找到了合适的方法，就能达到事半功倍的效果。相信掌握上述关键技巧后 一定要遵守循序渐进的原则，切不可为做胸腔镜而做，牢记病人的利益第一。胸腔镜肺叶切除28全胸腔镜肺叶切除术全胸腔镜肺叶切除术 以微小的创伤完成治疗始终是外科医生的追求目标， 然而实现这一目的决不能以牺决不能以牺牲整体效果牲整体效果为代价，新技术应用必须超过或等同于传统外科的远近期疗效为前提条件。 遵循外科的各种原则，如无瘤原则等，不能盲目扩大适应症，甚或设计出有悖原则的“新”技术、“新”方法胸腔镜肺叶切除29谢 谢
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