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1、潦河市城镇职工商业补充医疗保险暂行方法第一条为了解决溪河市参加大体医疗保险职工社会统筹医疗基金支付最高限额（含统筹基金、个人自大部份及个人帐户支付部份，下同）以上的医疗费用，依照漂河市城镇职工大体医疗保险暂行规定，制定本方法。第二条本方法所称的商业补充医疗保险是指潦河市社会医疗保险中心作为投保人.为参加潦河市大体医疗保险的职工集体向中国人寿保险漂河分公司（以下称深河寿险公司）投保，参保职工作为被保险人，其发生的社会统筹医疗基金支付最高限额以上的医疗费用，由深河寿险公司负责补偿的医疗保险。第三条本商业补充医疗保险的保险费每人每一年36元，由市社会医疗保险中心按月征缴。市社会医疗保险中心依照当月参
2、保职工人数，按每人每一个月3元的标准向深河寿险公司缴交本月商业补充医疗保险费。第四条参保职工发生超大体医疗基金支付最高限额部份的医疗费用，由潦河寿险公司负责补偿，补偿比例为：24万元（不含2万元）部份赔85%；48万元（不含4万元）部份赔90%；8万元（不含8万元）以上部份赔95%。每人每一年度由深河寿险公司补偿的商业补充医疗保险医疗费用的绝对额为12万元。商业补充医疗保险医疗费用结算年度与职工大体医疗保险结算年度一致。第五条新参加社会大体医疗保险的职工，自其参保当月起向市社会医疗保险中心缴纳商业补充医疗保险费，当月起享受商业补充医疗保险待遇。第六条商业补充医疗保险补偿范围执行'漂河市
3、职工医疗保险用药范围，经市社会医疗保险中心批准的住院之外的特殊用药、特殊医治、特殊检查等费用，由深河寿险公司审核补偿。第七条参保职工医疗费用支出超今年度社会统筹医疗基金支付最高限额后，发生的医疗费用，由本人垫付，医疗终结时由参保职工直接凭医疗费用申请书、就医证明、医疗费用有效凭证和医疗证、卡、身份证等到市社会医疗保险中心向深河寿险公司索赔。'漂河寿险公司应及时核定补偿数额，并在核定后20日内做出赔偿。参保职工本人垫付的商业补充医疗保险费用数额达2万元时，可向深河寿险公司申请预结，预结比例为50%；对确有困难的参保职工，医疗费超过2万元后，仍可预结50%的医疗费用。第八条本方法实施合同一年必然，市社会医疗保险中心可依照商业补充医疗保险运行状况，经与溪河寿险公司协商，对商业补充医疗保险费、商业补充医疗保险补偿标准、补偿限额提出调整意见，报市人民政府同意后执行。第九条用人单位必需按规定缴纳医疗保险费，年度半途拒绝缴纳商业补充医疗保险费的，暂停其享受商业补充医疗保险待遇。第十条漂河市职工社会医疗保险暂行规定中有关定点医院治理的政策同时适用于商业补充医疗保险。第十一条保险人、投保人、被保险人之问发生有关商业补充医疗保险争议时，由争议两边协商解决；协商不成的，可提请有关法律机构裁决。第十二条本方法自发文之日起执行。二OOO年九月十二日
漯河市城镇职工商业补充医疗保险暂行方法
