外科学病例分析题

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1、【病例分析题】45 岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2 小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后 =角关系存在上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。试提出患者诊断及鉴别诊断 ?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查?答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经是否损伤；桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。【病例分析】

2、1 35 岁男性患者，人院前4 小时自 3m 高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体: 胸背部明显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力O 级，为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X线显示 T11爆裂骨折，局部后突角为31问：患者目前脊髓损伤程度 ?还需要哪些检查 ?主要治疗方案是 ?答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。还需行 CT 扫描和 ( 或 )MRI 检查，确定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损伤未超过 8 小时，可用甲基强的松龙治疗。患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。如推管存在压

3、迫，当为不完全性脊髓损伤时需间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性脊髓损伤，目的是稳定脊柱、减压已无很大意义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程度时，手术方案按不全损伤处理。2 40 岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地，伤后上肢肌力为 0级，下肢肌力为级，括约肌功能正常。 X 线检查无骨折，可见颈椎明显退变，该患者的诊断是什么 ?还需要什么辅助检查 ?答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。还要行颈椎 MRI 检查明确是否有脊髓受压，如有则需手术减压治疗。骨折常见的并发症有哪些 ? 中示该诊断。【病例分析】男性， 40 岁，腰背痛 3 年，与气候无关，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰

4、活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。答案：男性病人， 40 岁，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：制动：适当休息，使用腰围；理疗、按摩；局部注射肾上腺皮质激素；非甾体抗炎药；手术治疗；防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。【病例分析】1 12岁女病人，发热( 体温 38 39 ) 四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣

5、音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么 ?简述治疗方案。答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类或头孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。2 患者，男性， 35 岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热(

6、 体温38) 。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛（ +），反跳痛（ +），肌紧张（ +），以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余（）。实验室及辅助检查：血常规 WBC21.5 109/L 、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。问题：（ 1）此病人的诊断是什么？（ 2） 诊断依据？（ 3）鉴

7、别诊断？（ 4）请你提出治疗计划？答案要点：（ 1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。（ 2）诊断依据：病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。查体：全腹压痛（ +），反跳痛（ +），肌紧张（ +），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。化验：血常规 WBC21.5 109/L 、 N80%，（3）鉴别诊断、胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断可能。右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击

8、痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊断可能。急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高， B 超、 CT 可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与胰腺炎不符。急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。 B 超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊断可能。必要时查 B 超。( 4 ) 治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持

9、对症治疗。【病例分析题】1. 女性， 35 岁：。有近 8 年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加重。 6 小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音(+) ，肠鸣音消失。试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治疗原则。答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为

10、宜。2. 患者，男性， 30 岁。因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，伴有夜间痛。后上腹痛反复发作，以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经内科正规治疗。近一年来腹痛发作较频繁，缓解期明显缩短。四天前进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，经应用解痉制酸药不缓解。每次呕吐量均较大，约为 1000 ml 左右，吐后上腹部饱胀稍缓解，被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。既往体健，否认外伤手术史。无药物

11、过敏史。查体：血压 100/60mmHg，脉搏 100 次 / 分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），反跳痛（- ），肌紧张（ - ）未及包块，移动性浊音（ - ），胃区振水音（ +）肠鸣音正常。神经系统无阳性体征。余（ - ）。实验室及辅助检查：血常规 WBC8.5 109/L 、 Hb90g/L X 线钡餐检查：胃扩大，张力减低， 24 小时后胃内仍有钡剂存留。问： (1). 你认为此病人的诊断是

12、什么？(2).有何依据？(3).需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？(4).提出治疗计划？（ 1）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。（ 2）依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，不含胆汁。查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（ +），胃区振水音（ +）。辅查：血常规 Hb90g/L ， X 线钡餐检查：胃扩大，张力减低， 24 小时后胃内仍有钡剂存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。透视可见阁下游离气体（ 3） 十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性

13、病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。胃溃疡：表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。此病人表现与上述不符，故可基本除外该诊断。必要时查胃镜。胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年， X 线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊断。痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。故可基本除外该诊断。十二指肠球部以下的梗阻性病变： 胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。胃幽门部肿瘤所致

14、梗阻：病程较短，胃扩张轻。前面已于胃癌相鉴别。（ 4） 治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。【病例分析题】男性， 25 岁，腹痛 2 天急诊入院。患者于 48 小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压 100/60mmHg，脉搏 132 次 / 分，体温37.5 ，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，

15、无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白 160g/L ，白细胞 10.6 109/L ，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。（ 1）诊断及诊断依据？（ 2）鉴别诊断？（ 3）进一步检查？（ 4）治疗原则？答案：（ 1）诊断及诊断依据：诊断急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）诊断依据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进；腹胀，呕吐；停止排便与排气：有腹部手术史：腹透有多个液平面（ 2）鉴别诊断：急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻输尿管结石：持续时间不会太长，尿（ - ）等其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等（ 3）进一步检查：尿常规及沉渣镜；B 超；血酸碱度及电解

16、质（ 4）治疗原则：禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治疗【名词解释】1、结肠充气试验（ Rovsing) ：阑尾炎时，病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可使至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。2、阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。【病例分析题】女性， 26 岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20 小时，于 2007 年3 月 12 日入院患者于入院前24 小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2 等对症治疗，未见好转，

17、并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温 37-38.5 ，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热 38.6 ，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21 109/L ，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史 13（1/27-28），末次月经查体： T38.7 ， P120 次 / 分， BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率 120 次 / 分，律齐未

18、闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音 10-15 次 / 分。辅助检查： Hb 162g/L ， WBC 24.6 109/L ，中性分叶86%，杆状 8%，尿常规（ - ），大便常规：稀水样便， WBC35/高倍， RBC02/高倍，肝功能正常。（ 1）诊断及诊断依据？（ 2）鉴别诊断？（ 3）进一步检查？（ 4）治疗原则？答案：（ 1）诊断及诊断依据诊断：急性阑尾炎（化脓性）诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热，白细胞增高（ 2）鉴别诊断：急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆腔炎（ 3）进一步检查：

19、复查大便常规，血常规 ;B 超：回盲区，阑尾形态(4) 治疗原则 ; 抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术。【病例分析题】女性， 49 岁，大便次数增加、带血3 个月。 3月前无明显诱因，排便次数增多， 3-6/ 天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约 4kg. 为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体： T37.2 ， P78 次 / 分， R18 次 / 分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未

20、及。右下腹似可及约 4 8cm2 质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（ - ），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血（ +）， 血WBC4.6109/ ：， Hb86g/L ，入院后查血CEA42ng/mL.（ 1）诊断及诊断依据？（ 2）鉴别诊断？（ 3）进一步检查？（ 4）治疗原则？答案：（ 1）诊断及诊断依据诊断结肠癌诊断依据：排便习惯改变，便次增加；暗红色血便，便潜血（ +）；右下腹肿块伴消瘦、乏力（ 2）鉴别诊断：炎症性肠病；回盲部结核；阿米巴痢疾（ 3）进一步检查：钡剂灌肠造影；结肠镜检；腹部B 超（ 4）治疗原则：病理证实后行根治性手术；辅助化疗【病例分析题】

21、1. 简要病史：女性 ,50 岁, 腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血 1 天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容？2. 诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血答案：问诊内容（ 1）现病史根据主诉及相关鉴别询问1 呕血的性质、量、次数2 是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等3 肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史腹腔内出血体征。发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤2、鉴别诊断：瘙痒、体重改变（ 1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤。此次发病之诱因（ 2）其他腹腔脏器损伤：肝、小肠。（2）诊疗经过（ 3）血胸。 3、进一步检查：原有疾患

22、 ( 肝病 ) 诊疗情况（ 1）腹部 B 超，腹部平片。 此次发病后处理经过（ 2）胸片。 是否做过上消化道造影相关病史（ 3）腹腔穿刺。(1) 胃部疾病史4、治疗原则：(2) 胆道疾病史（ 1）严密观察病情，防止休克，必要时输血。(3) 药物过敏史（ 2）开腹探查：脾切除。2. 男性， 57 岁左季肋部被汽车撞伤 5 小时，（ 3）条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。口渴、心悸、头晕 1 小时。患者 5小时前被汽3. 女性 ,54岁 , 巩膜皮肤进行性黄染一个月, 陶车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就土色大便 10天。你作为住院医师，按照标准住诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固院病

23、历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问定后感觉好转， 1 小时前觉全腹疼痛发胀，伴该患者现病史及相关病史的内容?头晕、心悸，口渴、烦燥。查体：T 37.0 ， P答案：110 次 / 分， Bp 92/60mmHg。神清，面色苍白，1、诊断：疾病：梗阻性黄疸心肺（ - ）左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，2、问诊内容 :全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明（ 1）现病史显，但有明显反跳痛，移动性浊音( ) ，肠鸣根据主诉及相关鉴别询问音可闻，弱。化验： Hb 80g/L ， WBC 90 有无肝炎接触史，药物中毒史109/L 。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史及

24、诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄则写在答题纸上。 食欲，体重和睡眠情况答案 :1 、诊断及诊断依据：（ 2）诊疗经过 内科、传染科诊疗情况(1) 诊断 : 脾破裂，腹腔内出血；左胸肋骨 影像学诊断情况骨折。（ 3）相关病史（2）诊断依据：左季肋部外伤史，胸片证实1 肝胆系统疾病史肋骨骨折；腹痛遍及全腹，伴有失血症状，胃十二指肠病史药物过敏史【病例分析题】1. 女患者， 35 岁，反复发作伴右上腹痛 5 年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊内多个强光团伴声影，移动（ +），胆总管直径1.0CM。 1) 最可能的诊断是什么？ 2) 若行手术治疗，术式是什么？ 3

25、) 若术后两周“ T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？答案：1） 最可能的诊断是什么？胆囊结石，胆总管继发结石2） 若行手术治疗，术式是什么？胆囊切除术，胆总管探察，取石 T 管引流术3） 若术后两周“ T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？有两种方法：留置 T 管至 7 周以后，经 T 管窦道胆道道镜取石 ; 可行 EST 切开取石。2. 女性， 55 岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38 度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。

26、小便正常。既往无心肺疾患，无肝胆病史。查体： T 38.5 ， P 90 次 / 分， R 18 次/ 分 ,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约 5cm 直径大小之包块边缘，触痛， Murphy 征(+) 。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音 (-) ，肠鸣音较弱。辅助检查： Hb 120g/L ， WBC 16 2 109/L ， N 89。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答案：（ 1）诊断及诊断依据：诊断：急性胆囊炎。

27、诊断依据：发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张， Murphy 征 (+) 。 WBC上升，中性粒细胞增高。（ 2）鉴别诊断：胃扩张，胃炎或穿孔。肝脓肿。急性胰腺炎。（3）进一步检查：腹告口 B 超、 CT。血尿淀粉酶，肝功能。腹部立位 x 线片。（ 4）治疗原则：抗感染，利胆治疗。开腹探查：胆囊切除术。对症治疗。3女性， 44 岁，右上腹痛，伴黄疸发烧 2 天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问如何询问该患者现病史及相关病史的内容？答案：（ 1）诊断：疾病：胆总管结石并发感染（ 2）问诊内容现病史根据主诉及相关鉴别询问 腹痛发作情

28、况 ( 部位，性质是否向右肩部放射 ) 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 发热类型、程度，是否伴有寒战 有无肝炎接触史，药物中毒史诊疗经过 急诊诊治情况 血尿便与黄疸有关的检查结果 影像学诊断情况（ 3）相关病史 肝胆系统疾病史 有无上腹部手术史 药物过敏史【病例分析题】1. 简要病史：男性， 56 岁，巩膜、皮肤黄染一个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 ? 答案：（ 1）诊断：疾病：梗阻性黄疸 ( 胰头癌 )（ 2）问诊内容现病史根据主诉及相关鉴别询问 有无肝炎接触史，药物中毒史 是否伴有腹痛或腰背痛 是否伴有食

29、欲不振、消瘦及睡眠情况 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色诊疗经过内科、传染科诊疗情况 影像学诊断情况（ 3）相关病史 肝炎、肝硬变史 胆道疾病史 药物过敏史2. 男性 ,45 岁 , 饱餐后突发上腹及腰背部疼痛 6 小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 ?答案：（ 1）诊断：疾病：急性胰腺炎（ 2）问诊内容现病史根据主诉及相关鉴别询问 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 有无进食油腻饮食或饮酒史 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀二便情况诊疗经过 内科诊治过程 血常规、淀粉酶检查结果 影像学诊断情况（3）相关病史 胆道系统疾患史 胃炎和溃疡病史酒精性肝病史及药物过敏史引起。