医疗机构变更诊疗科目申请表
上传人:每****
文档编号:48222345
上传时间:2022-01-01
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1、附表6 批准文号: 字( )第 号 医疗机构申请变更登记注册书机构名称 (章)登记号(医疗机构代码)法 定 代 表 人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制精选文档附表6-1(一)申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资 本)合计合计固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位(牙椅)备注:精选文档附表6-2(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人(主要负责人)签字: 年 月 日医疗机构地址:邮编: 联系人: 电话
2、:上级主管部门签署意 见 年 月 日 (章)精选文档附表6-3(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号: 签字: 年 月 日审查(调查、核实)人员意见签字: 年 月 日精选文档附表6-3-2(核准变更登记事项)登记号:核准变更后登记事项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意 见 签字: 年 月 日主管领导意见 签字: 年 月 日局 长核 批 签字: 年 月 日精选文档附表6-4(四)核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号:核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字: 年 月 日备注 (注:可编辑下载,若有不当之处,请指正,谢谢!) 精选文档
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