常见症状的规范诊疗之六：浅谈心脏康复ppt件

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1、心脏康复n杭州市余杭区第一人民医院心内科浅浅 谈谈心脏康复心脏康复余杭区第一人民医院余杭区第一人民医院心血管内科心血管内科 何海英何海英 指医学整体评估为基础，通过五指医学整体评估为基础，通过五大核心处方：大核心处方：药物处方、运动处方、药物处方、运动处方、营养处方、心理处方营养处方、心理处方（含睡眠管理）、戒烟处方戒烟处方和危险因素管理的联合干预，和危险因素管理的联合干预，为心血管疾病患者在急性期、恢复期、为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供的生维持期以及整个生命过程中提供的生理、心理和社会的全面和全程管理服理、心理和社会的全面和全程管理服务和关爱。务和关爱。心脏康

2、复的定义心脏康复的定义欧洲、美国心血管疾病二级预防指南：建议临床医师给患者欧洲、美国心血管疾病二级预防指南：建议临床医师给患者同时提供药物和运动处方同时提供药物和运动处方众多国际指南众多国际指南I A类推荐康复类推荐康复n(1)生活方式的改变：生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学的运动以及睡眠管理。n(2)双心健康：双心健康：注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复。n(3)循证用药：循证用药：冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上，因此根据指南循证规范用药是心脏康复的重要组成部分。n(4)生活质量的评估与改善：生活质量的评估与改善：生活质量评估与改善也是心脏康复的组成部分。冠心病

3、康复的目的是提高患者生活质量，使患者尽可能的恢复到正常或者接近正常的生活质量水平。n(5)职业康复：职业康复：冠心病康复的最终目标是使患者回归家目标是使患者回归家庭、回归社会庭、回归社会。患者病后能不能回归社会，继续从事他以前的工作或病后力所能及的工作是我们必须回答的问题。 图1 运动心肺偶联机制(瓦瑟曼齿轮图)运动运动心肺偶联机制(瓦瑟曼齿轮图) 图1 运动心肺偶联机制(瓦瑟曼齿轮图)Oxygen Flow Karlman WassermanVO2VCO2QCO2QO2MusclesExpiredInspiedPeripheralCirculationO2 & CO2Transpor

4、tCO2 Prod.O2 Consump.Mito.HeartBloodCO2FlowO2FlowMuscle ActivityVentilation（VA+VD=VE）LungsPulmonaryCirculation心脏康复心脏康复/二级预防二级预防获益（获益（IA）心脏康复心脏康复/二级预防二级预防 运动康复运动康复 总死亡率 心血管死亡率 一年内猝死风险 反复住院 反复PCI/CABG 医疗费用 医患关系和谐 8%-37%8%-37%7%-38%7%-38%45%45%心脏康复的五大处方心脏康复的五大处方心脏康心脏康复治疗复治疗运动运动处方处方营养营养处方处方心理心理处方处方和睡眠和睡

5、眠管理管理戒烟戒烟处方处方药物药物处方处方中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275目前具体心脏康复内容目前具体心脏康复内容n临床心血管病诊疗临床心血管病诊疗n运动心肺功能评估（包括运动心肺功能评估（包括6分钟步行试验）分钟步行试验）n运动平板试验运动平板试验n血管弹性检测血管弹性检测n运动处方的训练运动处方的训练n健康教育，危险因素矫正健康教育，危险因素矫正n心理干预心理干预n饮食指导饮食指导心脏康复的广义范畴心脏康复的广义范畴：n冠心病、心肌梗死后康复n心肌病、心功能不全康复n高血压康复n肺功能康复（COPD）n周围血管疾病康复n起搏器安装术后康

6、复n心脏介入及搭桥、瓣膜置换术后康复目前具体心脏康复内容：目前具体心脏康复内容：n临床心血管病诊疗n运动心肺功能评估（包括6分钟步行测试、心肺运动试验）n运动平板试验n血管弹性检测n运动处方的训练n健康教育，危险因素矫正n心理干预n饮食指导哪些患者暂时不能运动哪些患者暂时不能运动？ 禁忌证禁忌证 1.严重高血压(200/120）2.严重肺动脉高压3.明显心动过速或过缓。4.中至重度主动脉瓣狭窄5.严重HOCM6.严重冠脉左主干狭窄7.严重肝肾疾病、严重贫血8.没有制定好运动康复程序 心脏康复运动中的安全管理心脏康复运动中的安全管理 需有高素质心脏康复团队保驾护航，高素需有高素质心脏康复团队保驾

7、护航，高素质的心脏康复团队可以进行分工合作，实现最质的心脏康复团队可以进行分工合作，实现最优配比，使患者在康复过程中得到全面的监督优配比，使患者在康复过程中得到全面的监督和帮助。和帮助。 运动前进行心脏评价，鉴别高危人群，心运动前进行心脏评价，鉴别高危人群，心肺运动试验肺运动试验(CPET)。 高素质心脏康复团队高素质心脏康复团队 合理安排运动训练时间及频率每次运动总时合理安排运动训练时间及频率每次运动总时间：间：45-60分钟，包括准备活动分钟，包括准备活动15-20分钟、分钟、 训练训练活动活动20-30分钟、结束活动分钟、结束活动5-10分钟。分钟。 频率以频率以3-5次次/周为宜，大于

8、周为宜，大于5次次/周不再提升周不再提升效果，效果，6-8周方可见运动耐量提升。周方可见运动耐量提升。 坚持不懈，终身治疗！坚持不懈，终身治疗！CPET6MWTETStress Echo心脏康复的运动心脏康复的运动评估方式评估方式一一.心肺功能评估（心肺运动试验）心肺功能评估（心肺运动试验） 运动心肺功能测定（运动心肺功能测定（Cardiopulmonary Exercise Testing ，CPET）是指伴有代谢测定（摄氧量）是指伴有代谢测定（摄氧量VO2，二氧化碳，二氧化碳排出量排出量VCO2等气体交换指标）的心肺运动测验，不同于一般的等气体交换指标）的心肺运动测验，不同于一般的只是单纯

9、观察心电图只是单纯观察心电图ST-T的变化或心律变化的运动试验；也不同的变化或心律变化的运动试验；也不同于静态肺功能。心血管系统与呼吸系统的基本功能是维持细胞呼于静态肺功能。心血管系统与呼吸系统的基本功能是维持细胞呼吸。吸。CPET是综合心与肺，在一定功率负荷下测出是综合心与肺，在一定功率负荷下测出VO2及及VCO2等等代谢指标、通气指标及心电图变化。所以它反映细胞呼吸功能的代谢指标、通气指标及心电图变化。所以它反映细胞呼吸功能的变化。变化。 血管内血管内VO2与肺泡内与肺泡内VO2是处于动态平衡的，心脏病学家是处于动态平衡的，心脏病学家Weber KT指出指出“心脏病学家和肺病学家不是把注意

10、力集中于左心脏病学家和肺病学家不是把注意力集中于左心室，就是把注意力集中于肺泡。这种局限性不能恰当地理解和心室，就是把注意力集中于肺泡。这种局限性不能恰当地理解和较全面地观察心肺单元因而提出较全面地观察心肺单元因而提出“心肺单元心肺单元” 的概念。的概念。n肺肺-心心-活动肌群（活动肌群（Normal coupling of external to cellular respiration）n 它反映人体的最大有氧代谢能力和心肺它反映人体的最大有氧代谢能力和心肺储备能力，特别强调心肺联合功能测定。储备能力，特别强调心肺联合功能测定。心肺运动中的参数心肺运动中的参数观察指标可分为三大类：反映运动

11、耐量以及心功能的指标，如最大摄氧量、 公斤摄氧量、无氧阈、代谢当量、最大氧脉、最大 心率储备、呼吸商、气体交换率以及摄氧量与运动 负荷之间的关系等；反映通气功能的指标，如呼吸储备、最大运动通气 量、最大潮气量、最大呼吸频率以及潮气量与深吸 气量的比值等；反映气体交换的指标，如动脉氧分压、肺泡与动脉 氧分压差、动脉二氧化碳分压、潮气末二氧化碳分 压、动脉-潮气末二氧化碳分压差、氧当量、二氧 化碳当量、死腔和潮气量的关系等。最大氧耗量（最大氧耗量（VO2max）VO2达到明显的平台曲线时传统上作为VO2max。VO2max是反映机体有氧代谢能力最好的指标，是心肺健康的金标准。它代表人体运动时大肌群

12、有氧代谢的极限。 峰值氧耗量（峰值氧耗量（VO2peak）：）：但是，在临床试验情况下，特别是心血管病人由于症状限制了进一步的运动，使得VO2很难达到一个明显的平台。VO2peak经常用于估计VO2max。 无氧阈值（无氧阈值（AT）无氧阈(Anaerobic threshold，AT或VO2 AT) 指运动时有氧供能尚未需要无氧代谢补充供能时的最大VO2值，即尚未发生乳酸性酸中毒时的最高VO2，反映了机体耐受负荷的潜能，同时也反映了乳酸盐和乳酸盐/丙酮酸比率在肌肉和动脉血中增加，它取决于无氧代谢时乳酸产量。是运动时无氧代谢能力的标志 ，可用于运动医学、运动训练、生理及航空医学等方面。 病人的

13、运动强度要控制在AT以下。 无氧阈的测定无氧阈的测定VCOVCO2 2.50010001500How to Determine the Anaerobic Threshold 15001000500无氧阈的测定无氧阈的测定无氧阈的检测无氧阈的检测 AT AT 与心功能分级与心功能分级 VO VO2 max2 max与ATAT最重要的一个方面是可根据其数值确定运动者的心功能状态，不同于NYHA、分级。心功能分级系根据 Weber KT 标准，按VO2 max/kg 及AT分级。 Weber Weber 心功能分级心功能分级ClassClassSeveritySeverityVOVO2 2 Max

14、 MaxATATAMild to none2014BMild to moderate16-2011-14CModerate to severe10-168-11DSevere108 1 MET是指人安静时平均VO2，相当于每分钟每公斤3.5ml的摄氧量，用来衡量运动强度，生活活动强度，如用于康复运动处方。二、代谢当量（MET） 刘江生等测得11例男性青年的静息VO2 4.78；脂肪占体重比例越大，静息VO2越低。 美国心脏病学会运动委员会编辑的手册中采用的代谢当量概算表，就是将各项生活活动、作业中的能量消耗以METS表示。优点：表示其耗氧量是安静时的倍数，便于各类活动的耗氧量比较。国人静息VO

15、2 低于白人。n 禁忌症n1. 吸入室内空气情况下 PaO270mmHg；n3. FEV1 10mmHg，运动功率增加血压不n 升，并伴有缺血症状；或高血压反应（无明显症状时，收缩n 压250mmHg，我院为220mmHg ）和/或舒张压115mmHg；n（六）在无Q波的导联（不包括V1和aVR导联）出现ST段抬高n （1.0mm)，此外，ST段持续性压低，或者心电轴明显偏移；n（七）较严重的心律失常，室上性心动过速，高度室性心律失常如n 多源性、短阵室速等。心肺运动检测参数心肺运动检测参数运动处方的建立运动处方的建立二二.六分钟步行试验六分钟步行试验有氧运动有氧运动无氧运动无氧运动50n调节

16、糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性n减轻体重或保持理想体重n改善神经内分泌和自主神经功能n消除情绪紧张，有助于改善睡眠n提高机体的最大摄氧量和运动耐力n提高骨骼肌摄氧和利用氧能力n改善生活质量和社会适应能力冠心病患者规律的运动训练冠心病患者规律的运动训练可降低可降低15-31% 的全因死亡和心脏性死亡的全因死亡和心脏性死亡心脏运动康复的作用和可能机制心脏运动康复的作用和可能机制52运动强度：中低强度有氧运动无氧阈或6080% VO2 max/kg（METs）以最大心率的60%85% 为指标RPE Borg分级约13-15级 n运动方式：步行、自行车、太极拳n运动时间和频率：10-60分钟有有氧氧训

17、训练练运动康复程序运动康复程序n运动计划运动计划n心电、血压监护下的中等强度运动心电、血压监护下的中等强度运动n推荐运动康复次数为推荐运动康复次数为36次，不低于次，不低于25次次n包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动n运动步骤运动步骤n准备活动，即热身运动，多采用低水平的有氧运动，持续准备活动，即热身运动，多采用低水平的有氧运动，持续5-10分钟分钟n训练阶段，包含有氧训练、阻抗训练、柔韧性训练等，训练阶段，包含有氧训练、阻抗训练、柔韧性训练等，n时间：时间：20-60分钟分钟n频度：每周频度：每周3-5次次n强度：中等强度强度：中等强度n无氧阈法：心肺运动试验无氧阈法：心肺运动试验n心率计算：（最大心率心率计算：（最大心率-静息心率）静息心率）*0.3-0.6+静息心率静息心率n靶心率法：静息心率靶心率法：静息心率+20-30次次/分分nBORG指数：指数：11-13级级 轻松轻松-稍有疲劳感稍有疲劳感n种类：步行，骑自行车，慢跑，太极拳，游泳等种类：步行，骑自行车，慢跑，太极拳，游泳等n放松运动，放松运动，5-10分钟分钟踏车运动踏车运动心脏康复中心美国的心肺运动中心美国的心肺运动中心洛杉矶的心肺运动中心洛杉矶的心肺运动中心让患者回归家庭、回归社会！让患者回归家庭、回归社会！ Thank you!