临床护理常规

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1、.目 录危重护理常规一.危重患者护理常规（3）二.全麻术后护理常规 (4)三.胸部手术后护理常规 (5)四.腹部手术后护理常规 (6)五.心肺复苏术后护理常规 (7)六昏迷病人护理常规 (8)七休克的护理常规 (9)3.癫痫持续状态护理常规 (10)4.高热护理常规 (11)5.脑脊液漏护理常规 (12)七.常见疾病护理常规1.呼吸衰竭护理常规 (13)2.成人型呼吸窘迫综合征护理常规 (14)3.肺栓塞症护理常规 (15)4.多脏器功能衰竭的护理常规 (16)5.弥漫性血管内凝血护理常规 (17)6.上消化道大出血护理常规 (19)7.急性心梗护理常规 (20)8.急性胰腺炎护理常规 (21

2、)9.急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规 (23)精品.10.胆囊结石及胆囊炎护理常规(24)11.肝癌术后护理常规(25)12.肝移植术后护理常规(26)13.胃癌术后护理常规(28)14.乳腺癌术后护理常规(29)15.喉癌术后护理常规(30)16.血气胸护理常规(31)17.颅脑外伤患者的护理常规 (32)18.脑出血护理常规 (34)19.脑疝护理常规 (36)20.多发伤患者护理常规 (37)21.妊娠合并高血压护理常规(38)22.ICU综合征护理常规 (40)八.常见治疗护理常规1.有创机械通气患者的护理常规 (42)2.无创机械通气患者的护理常规 (43)3.气管插管患者的护理常规

3、 (45)4.气管切开患者的护理常规 (46)5.石膏固定护理常规 (48)6.牵引护理常规 (49)7.胃肠减压护理常规 (51)8.肠外营养护理常规 (52)精品.9.肠内营养护理常规 (53)10.PICC置管的护理常规 (54)11.中心静脉置管护理常规(55)12.动脉置管护理常规 (57)九.外科各种引流管的护理常规1.胸腔闭式引流的护理常规 (58)2.腹腔引流管引流护理常规 (60)3.伤口引流护理常规 (61)4.泌尿外科引流管（支架管）的护理常规 (62)6.脑室穿刺引流的护理常规 (63)7.T型管引流护理常规(64)十.危重患者的心理护理(65)十一.危重患者的疼痛护理

4、常规(66)十二.压疮的预防与护理(68)危重患者护理常规1严格床头交接班。2持续24小时心电监测，密切观察病人的病情变化，包括意识状态、体温、心律、.心率、血压、呼吸、SPO2等体征，监测血气分析、电解质、血糖等化验指标，出现异常，及时通知医生。3保持呼吸道通畅，正确给予氧疗。4严格遵医嘱给予各项治疗，正确进行标本采集并及时送检。5严格执行各项操作规程和核心制度，严防差错事故发生。精品.6及时准确对病人进行压疮.导管滑脱等护理评估并采取相应预防措施，严格执行压疮呈报制度。7重症护理记录要及时准确，有连续性。8有气管插管.气管切开.机械通气.持续床旁血液滤过等支持措施者，严格执行相关护理常规。

5、9置有各种引流管的病人，要妥善固定引流管，标识正确并保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、量及性状，发现异常及时通知医生。10躁动不安、小儿等不合作患者应使用保护性约束，松紧适宜，并向家属告知。必要时通知医生给予镇静。11熟练使用监护仪.呼吸机.微量注射泵等抢救仪器，出现报警及时查找报警原因，禁止关报警。12.严格执行预防深静脉血栓、导管相关血流感染、留置尿管导致尿路感染、呼吸机相关性肺炎等并发症的各项措施，以最大程度地避免或减少这些并发症的发生。13.做好各项基础护理，保持床单位清洁、整齐，病人达“三短六洁”标准。14.不同患者根据所患疾病执行相应专科护理常规。15.不能正常进行交流者，使用

6、手势语、沟通卡片、写字板等方法与患者沟通，做好病人的心理护理。全麻术后护理常规【观察要点】精品.1.观察患者意识状态变化，基本生理反射是否存在，感觉是否恢复。2.观察生命体征变化，包括血压、心率、心律、呼吸频率及深度.血氧饱和度、体温等。3.保持呼吸道通畅，观察有无舌后坠.呕吐，发现异常及时处理。4.观察尿量，查看有无尿潴留。【护理措施】1.参见危重患者护理常规。2.麻醉未醒患者取侧卧位或去枕平卧位头偏向一侧，血压平稳后无禁忌症取半卧位。3.监测T、P、R、BP、SPO2，每1530分钟记录一次，血压平稳后每小时记录一次。向手术室护士及麻醉师详细了解术中情况，检查输液、伤口、各种管道情况，观察

7、皮肤色泽及温度，注意保暖，并做好记录。4.密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。5.保持呼吸道通畅，无人工气道患者注意观察有无舌后坠现象，必要时使用鼻咽通气道畅通气道，协助患者有效排痰，必要时行气道内吸痰，注意观察痰液的颜色.量及性状。有人工气道患者接呼吸机辅助呼吸，执行机械通气患者护理常规。6.麻醉未醒患者给予保护性约束并使用床档，并向家属告知约束目的。7.遵医嘱给予镇静.镇痛药，严密观察用药效果，发现异常及时通知医生。8.妥善固定各种管道，保持各管道通畅，严密观察引流液的色.质.量，发现异常及时通知医生。9.未留置导尿的患者，检查膀胱充盈情况，不能自行排尿者给予留置导尿。10.术后常规禁

8、食水6小时，以后根据病情决定进食时间.种类及途径。精品.胸部手术后护理常规1.执行全麻术后护理常规。 2.详细了解手术情况，包括病情、输液、输血量、尿量、胸腔引流液量和胸腔引流瓶底水量标记。 3.严密观察生命体征，观察周围循环情况、神志及瞳孔大小等。 4.正确给予氧疗，机械通气者执行相关护理常规。 5.麻醉清醒后无休克者，采用半卧位。 6.保持呼吸道通畅，指导患者做有效咳嗽和深呼吸，避免肺不张，不能咳痰者应给予气管内吸痰，痰液粘稠者给予雾化吸入。 7.密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。8.注意保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，防止引流管阻塞，观察引流液颜色和量。每小时引流量超过100毫

9、升，连续3小时以上，提示有活动性出血的可能，应立即报告医生，做好配血和手术止血准备。 9.做好疼痛的护理，避免因疼痛而影响病人正常呼吸，应及时使用止痛剂，并观察镇痛效果。10.胸腔引流管拔除后，一般无特殊禁忌者，应鼓励患者离床活动，并适当作患侧肩.肘关节活动。 精品.11.胸外科手术病人，除消化道手术外，术后6小时如无恶心呕吐.腹胀等胃肠道情况，可喝水，术后第一天给流质或半流质饮食，亦可随病人喜爱选择饮食。如病人进食量不足，报告医生。腹部手术后护理常规1.病人入ICU后进行严格交接班，妥善安置病人，给予持续吸氧，密切监测生命体征，发现病情变化及时通知医生做出处理。2.保持正确体位：全麻未完全清

10、醒者，取平卧位头偏向一侧，硬膜外麻醉术后平卧6小时。协助病人定时翻身变换体位，鼓励协助早期活动。3.胃肠减压护理：胃管妥善固定并保持通畅，观察胃液的颜色.量及性质变化，准确记录。4.做好引流管护理：明确各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持有效的引流，观察引流液颜色.性质及量的变化。当引流液量突然增多或颜色鲜红时立即通知医师并做好急救准备。5.留置尿管病人做好尿管护理，未留置尿管病人术后68小时应协助病人自解小便，必要时予以导尿。精品.6.注意病人腹部体征变化，观察有无术后并发症的发生。如：出血、肠梗阻、急性胃扩张等，保持伤口敷料干燥整齐。7.心理护理，鼓励病人树立信心，战胜疾病。心肺复苏术后

11、护理常规【观察要点】1.循环系统的监测2.呼吸系统的监测3.脑功能监测4.肾功能监测5.严密观察病人的症状和体征6.电解质和酸碱监测【护理措施】精品.1.维持有效循环持续心电监护，密切监测生命体征。维持血压和心率，纠正心律失常。行血流动力学监测。遵医嘱使用血管活性药。2.呼吸道管理监测呼吸功能及血气变化，及时调整呼吸机参数。加强气道管理，保持呼吸道通畅。3.脑复苏监测神志瞳孔变化。尽早实行亚低温，以头部降温为主。维持有效脑循环，纠正酸中毒，脱水治疗。3.防止肾功能衰竭，保证肾脏灌注，监测尿量，定时监测肾功能。4.维持内环境稳定，监测血糖及电解质变化。5.预防感染、DVT、压疮、应激性溃疡的发生

12、。昏迷病人护理常规【定义】昏迷是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果。病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。精品.【观察要点】1.密切观察病情变化：包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神经系统症状、生命体征等。2.观察有无偏瘫、颈强直及瞳孔变化等。3. 密切观察有无脱水及电解质紊乱。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.鼻饲饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。3.患者一般取仰卧位，头偏向一侧，以防舌后坠阻塞呼吸道。4.保持呼吸道通畅，必要时及早行气管切开术。5.正确给予氧疗，观察氧疗效果。6.密切观察生命体征.瞳孔.意识的变化并详细记录，如有异

13、常及时报告医师。眼睛不能闭合者，可覆盖油纱以保护角膜。7.密切观察有无脱水及电解质紊乱，准确记录出入量。8.有中枢性高热应首选物理降温，必要时遵医嘱应用退热剂。9.加强基础护理，预防压疮、尿路感染、坠积性肺炎等并发症。10.长期昏迷患者定期活动肢体，进行功能锻炼。精品.休克的护理常规【定义】休克指的是各种原因导致的有效循环血量锐减，组织和器官灌注不足，微循环淤滞，从而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。【观察要点】1. 观察神志变化。2. 观察脉搏、血压、呼吸、心率、心律、血氧饱和度及血气分析变化。3. 观察指端温度和色泽。4. 观察尿量变化。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。

14、2.备齐各种急救药品及物品，配合医生进行抢救。迅速建立至少两条以上静脉通路，以备抢救用药。3.绝对卧床休息，取平卧位或中凹卧位，避免不必要的搬动。4.保证供氧，正确给予氧疗，观察病人呼吸.SPO2变化，并观察氧疗效果。5.保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道行机械通气，进行气管内吸痰，观察痰液的颜色、量、性状。6.严密观察血流动力学变化（心率、血压、尿量、CVP、SVO2、乳酸、血气分析、末梢血管充盈时间等）。7.留置尿管，严格记录每小时尿量及性质。8.观察病人意识状态变化，注意病人皮肤湿冷情况，必要时加盖棉被。精品.9.做好各项基础护理，预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症的发生。10.加强

15、特殊用药的护理，如血管活性药物，注意维持循环稳定，并观察药物效果。11.必要时给予心理护理，减轻其恐惧或焦虑程度。癫痫持续状态护理常规【观察要点】1.密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及血氧饱和度。 2.观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。 3.检测动脉血气、血生化、维持内环境的稳定。 4.准确观察记录出入量，观察尿液的颜色和量，正确判断患者血容量状态。 5.检测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸.心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸.心跳.血压等情况。【护理措施】1.随时准备好各种抢救药品和物品。2.保持气道通畅。平卧时头偏向一侧，及时清除口.鼻

16、腔内分泌物，防止口腔分泌物吸入肺内，发生吸入性肺炎。呼吸困难时遵医嘱给于氧气吸入，发现病情变化应及时报告医生。精品.3.严格执行各项医嘱，使用镇静.抗癫痫药物时，应注意做好气道保护，必要时协助医生行气管插管，并做好机械通气的护理。注意观察药物疗效。4.发作时专人看护，口腔内可垫纱布防止舌咬伤，并注意保护肢体，防止碰伤。观察并记录发作频率及持续时间。5.按时测记体温、脉搏、呼吸、血压变化，体温39以上应给予头置冰袋或使用冰毯物理降温。6.随时观察神志及瞳孔的变化。7.操作尽量集中，减少各种刺激。8.安放床挡，防止坠床。9.维持营养，遵医嘱给予鼻饲。10.加强各项基础护理。11.心理护理。 高热护

17、理常规1.执行危重患者护理常规。2.卧床休息，若出现谵妄，神志不清，惊厥者，应加床栏，减少刺激，必要时用舌钳将舌拉出，以防坠床和舌咬伤。 3.给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，应鼻饲或按医嘱补液。4.鼓励病员多饮水，可促进毒素和代谢产物的排泄，避免组织脱水。精品. 5.体温39度以上者，每小时测T、P、R一次，可行头部冷敷，或给予醇浴，必要时使用冰毯物理降温、温水擦浴，或按医嘱药物降温，降温处理半小时后必须测体温，观察热型及出汗情况，并记录。 6.保持呼吸道通畅，呼吸困难者，给予正确氧疗，观察氧疗效果。 7.每日口腔护理2次，口唇干燥者涂以甘油或石腊油。 8.注

18、意皮肤护理，预防压疮等并发症。大汗患者，及时更换被单、衣服，防止受凉；诊断未明，疑为传染病者，应暂时隔离，并配合医生及时留好标本送验，以期早日明确诊断。脑脊液漏护理常规【定义】脑脊液漏是指外伤后脑脊液从外耳道、鼻腔或开放创口流出导致颅内感染，而导致一系列临床症状的疾病。精品.【观察要点】1、 观察脑脊液的颜色、性质、量。2、 观察患者生命体征、意识变化。 【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.取平卧位或患侧卧位，头部抬高30度，以减少脑脊液外流，使漏口自然愈合。3.注意无菌操作，防止颅内感染：每日用酒精棉球消毒局部12次/日；枕上铺无菌巾。4.注意事项：禁止用棉球堵塞漏液的耳鼻，避免用力咳

19、嗽、打喷嚏、大笑、抽泣等；勿做鼻腔冲洗和外耳道滴药；严禁在患侧鼻孔安置胃管及吸痰，以免颅内压骤升骤降，使空气逸入颅内发生颅内感染和颅内积气。5.加强口腔护理，昏迷患者1日2次口腔护理，清醒者嘱饭后漱口。精品.呼吸衰竭护理常规【定义】呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压(PaO2)降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。【观察要点】1.观察患者呼吸频率、节律，有无反常呼吸.三凹征.鼻翼煽动等呼吸困难表现。2.观察患者神志、体温、呼吸、脉搏、血压，

20、发现异常及时通知医生。3.评估患者咳痰能力，监测血氧饱和度、血气分析变化。4.准确观察并记录出入量。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.呼吸道廓清：能自行咳痰者，指导患者正确咳痰，不能咳痰者可行经鼻气管内吸痰，必要时建立人工气道进行气管内吸痰，为稀释痰液，根据病情给予雾化吸入.翻身.拍背等肺部体疗。3.保证供氧。按医嘱进行正确氧疗，并严密观察氧疗效果，如末梢紫绀是否好转，观察SPO2变化，血气分析等。4.严密观察病情变化，尤其是体温、呼吸、脉搏、血压，发现异常及时通知医生。5.准确观察并记录出入量，如饮食、尿量、排泄量、液量等。6.加强各项基础护理。【健康教育】精品.1.饮食指导 协助病

21、人正确进餐，病情允许，面罩吸氧改为双鼻导管吸氧，病情不允许者给予鼻饲管置管，保证营养的供给。2.心理指导 向病人讲述疾病的病程及发病因素，指导病人如何与医护人员合作，鼓励病人树立战胜疾病的信心。成人呼吸窘迫综合征护理常规【定义】是急性呼吸衰竭的一种类型。以急性呼吸窘迫和低氧血症为主要临床表现。 本病发病急骤，如不及时发现和积极治疗，则预后较差。【观察要点】1.观察患者神志变化。2.观察氧疗效果，呼吸困难、紫绀是否改善。3.密切观察注意观察病人的体温、血压、心率、心律、呼吸频率及节律、尿量、血氧饱和度及血气分析变化。4.评估患者呼吸道廓清能力，观察痰液的颜色、量及性状。5.观察患者情绪，有无焦虑

22、、恐惧心理。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.正确给予氧疗，必要时给纯氧或加压给氧。做好气管插管的准备。3.严密观察病情变化，注意观察病人的体温、血压、心率、心律、呼吸频率及节律、呼吸困难及紫绀程度、做好抢救准备。精品.4.观察病人神志变化。5.严格掌握吸痰技术，强调必要时吸痰。6.随时监测血气分析，防止进行性加重的低氧血症发生。协助医生对患者进行肺复张。7.加强口腔护理，及时清除分泌物及呕吐物，以防窒息。8.心理指导：向病人讲述疾病的病程及发病因素，指导病人如何与医护人员合作，鼓励病人树立战胜疾病的信心。肺栓塞护理常规 【定义】是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病

23、，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。【观察要点】1.严密观察生命体征变化，如患者出现呼吸急促、紫绀、出汗和烦躁不安时，应及时报告医生。2.密切观察患者氧疗效果，监测血氧饱和度、血气分析的变化。3.监测心电图变化。4.应用抗凝药物时，注意观察牙龈、皮肤粘膜、大小便颜色，有无头痛、呕吐、意识障碍等出血症状以及相关的化验结果。精品.【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.应立即绝对卧床休息。3.严密监测生命体征、中心静脉压、心电图及血气的变化。4.正确给予氧疗，必要时行机械通气，保持呼吸道通畅，及时吸痰，以防痰液阻塞，如痰液粘稠可增加超声雾化吸入，有舌后坠时，可使用口咽通气道或鼻咽通

24、气道畅通气道。5.立即建立静脉通路，遵医嘱及时准确用药。6.溶栓治疗的患者，注意观察皮肤黏膜有无出血及相关的化验结果。多脏器功能衰竭病人护理常规【定义】MOSF多系统器官功能衰竭是指在严重外伤大手术或严重感染后应激状态下，机体在24小时相继或同时发生两个或两个以上器官功能衰竭的临床综合征。又称序贯或多器官功能衰竭。【观察要点】1.密切观察病情变化，包括脉搏、呼吸、血压、体温、意识状态、尿量、指端温度和色泽等。2.密切监测各系统功能状况。精品.【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.准备好抢救物品及药品。3.密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。循环系统：监测心率及心律，了解脉搏快慢强弱，规

25、则与否和血管充盈度及弹性，注意有无交替脉、短绌脉、奇脉等表现，密切监测血压、CVP、PAWP的变化呼吸系统：呼吸频率及节律，观察是否伴有发绀、哮鸣音、“三凹征”（即出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙内陷）强迫体位及胸腹式呼吸变化等，监测动脉血气分析，经皮血氧饱和度的变化。肾功能监测：准确记录尿量，注意观察尿量、颜色、性状和BUN、Cr变化。神经系统：观察患者的意识状态、神志、瞳孔、反应等的变化。定时检测肝功能，注意保肝，必要时行人工肝治疗。肠道功能监测与支持：根据医嘱正确给予营养支持，合理使用肠道动力药物，保持肠道通畅。监测体温变化，当严重感染合并脓毒性休克时，口温可达40以上而皮温可低于35以下

26、，提示病情十分严重，常是危急或临终表现。观察末梢温度和皮肤色泽。监测血常规、凝血功能及电解质变化。4.准确记录出入量。5.严格控制院内感染，做好呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关血流感染、留置尿管导致尿路感染等重点部位感染的预防措施。要措施。加强对吸痰管、氧气导管、湿化瓶、雾化吸入器等的消毒。6.加强基础护理和心理护理。精品.弥漫性血管内凝血护理常规【定义】由于某些致病因子的作用，首先激活机体的凝血系统，产生大量凝血酶，血液处于一种高凝状态，在微循环内形成广泛性微血栓，随后由于凝血过程中消耗了大量凝血因子和血小板，血液由高凝状态转变为低凝状态，同时又激活纤溶系统和其他抗凝机制，导致患者发生明显的

27、出血，贫血、休克、器官功能障碍，这种疾病过程称为弥漫性血管内凝血。【观察要点】1.观察出血症状：有无广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。 2观察有无微循环障碍症状：皮肤粘膜紫绀缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。3观察有无高凝和栓塞症状：如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。 4观察有无黄疽溶血症状。5观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。 6观察

28、原发性疾病的病情变化。【护理措施】精品.1.执行危重患者护理常规。2.避免进食坚硬的食物，改用流质或软质饮食。3.卧床休息，取休克体位，以减轻活动造成的出血加剧和利于回心血量及呼吸的改善。4.保持液路通畅，改善组织灌注，实施液体复苏5.保持呼吸道通畅，确保氧疗的有效进行。做好人工气道的护理，加强肺部物理治疗。6.严密定时监测并记录患者的神志、心率、心律、血压、呼吸、指端血氧饱和度、中心静脉压、尿量及比重、皮肤色泽、温、湿度等；准确记录出入量；监测血小板、凝血酶原时间等化验指标；注意用药后疗效及不良反应的监测。7.出血征象的观察与护理：（1）监测有无出血征象，如肌肉注射部位、静脉穿刺或动脉穿刺部

29、位、手术伤口、胸腔引流管、胃管引流管、尿液、粪便、呕吐物、痰液等有无血性分泌物。若怀疑有腹腔出血，密切监测腹围变化。（2）尽量减少创伤性检查和治疗，实施一切操作时动作应轻柔、防止损伤患者粘膜。（3）留置动、静脉插管，减少穿刺频率；（4）静脉注射时，止血带不宜过紧，穿刺一针见血，操作后用干棉球压迫穿刺部位5分钟；（5）尽量避免肌肉注射给药，必须注射时，应使用最细的针头，实施深肌层注射，注射后压迫止血至少10分钟，并时常观察有无继续出血的现象。（6）保持鼻腔湿润，防止鼻出血。精品.（7）根据医嘱正确输注全血、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板或凝血因子、凝血酶原复合物等以及晶、胶体液，以恢复血管内容

30、量及改善凝血功能。8.保持皮肤与粘膜的完整：（1）加强口腔护理，使用棉球擦拭和漱口代替牙刷以维持口腔卫生，保持口腔粘膜湿润，避免损伤。（2）避免不必要的吸痰，和因抽吸压力高造成的气道粘膜损伤。（3）男性患者应避免使用刀片剃须，改用电动剃须刀。（4）保持皮肤清洁、干燥，床单位整洁，协助患者翻身，轻柔护理皮肤，避免拖拉动作增加皮肤与床的磨擦；避免搔抓、碰撞皮肤或把即将愈合的痂皮去除。（5）伤口处尽量改用纸胶布，撕除胶布时需小心防止造成皮肤损伤。（6）防止因袖带测压及抽血导致的皮下出血。 上消化道大出血护理常规【定义】是指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。一般出

31、血量大于1000ml或循环血量的20%，其临床表现主要为呕血和(或)黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。【观察要点】1.监测病人的生命体征、精神和意识状态。精品.2.观察皮肤和甲床色泽。3.观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。4.定期复查各项实验室检查 。5.周围循环状况的观察，包括皮肤颜色、温度，估计出血量并正确判断是陈旧性出血还是再次出血。6.继续观察病人原发病的病情变化。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.活动性出血期间禁饮食，保持胃肠减压管的畅通，防止血液在胃内积存引起呕吐。3.患者应绝对卧床休息，采取半卧位。4.严密监测病情变化并作好记录，尤其注意中心静脉压及尿量的变

32、化；观察患者意识状况、皮肤颜色及温度；观察呕吐物的量、性质（如已留置胃管，可每小时留取少量胃液置于不同玻璃小瓶中进行比色）；观察大便次数、量、颜色，必要时留取标本；定期检测血常规及血生化指标等。5.保持有效的静脉通路，积极实施液体复苏，备好林格液，血浆代用品等，及时抽血作血型及交叉配血试验，必要时加压输血，密切观察输液、输血反应。6.保持呼吸道通畅，及时吸引胃内积血，呕血时头偏向一侧。 7.配合医生及时迅速止血。8.做好口腔护理，保持口腔清洁。9.使患者保持安静，必要时可遵医嘱给予镇静剂。 精品.急性心肌梗死护理常规【定义】心肌梗死是指在冠状动脉狭窄的基础之上因冠状动脉供血急剧减少或中断使相应

33、心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。【观察要点】密切观察病情变化，重点监测有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的发生。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.急性期12小时内应绝对卧床休息，以减少组织耗氧量，减慢心率、减轻心脏负荷。3.密切观察病情变化，重点监测有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的发生。4.密切观察生命体征及心电图的变化。5.给予持续吸氧，每分钟24升，胸痛发作时可适当调高氧流量。6.建立静脉通路，遵医嘱及时准确用药。7.防止便秘，如出现便秘可应用缓泻剂或开塞露通便，避免屏气和用力过度。8.定时、定量抽取血标本，进行血清心肌酶的检查。精品.急性胰腺炎护理常规【定义

34、】急性胰腺炎是常见的急腹症之一，是由于胰腺酶消化胰腺本身所引起的急性炎症。临床上将其分为水肿型和坏死型2大类。主要表现为突然发作的上腹部疼痛、恶心、呕吐、发热、腹胀、血及尿中淀粉酶升高等。【观察要点】1.应密切观察病人生命体征、神志、皮肤黏膜状况，准确记录24小时的出入量，记录每小时尿量，有无休克发生。2.观察病人呼吸形态，根据病情监测血气分析。3.注意观察各引流管是否通畅，各引流液的颜色、性质和量。4.观察病人的排泄物、呕吐物色泽，病人有无出血倾向。5.观察病人腹痛、腹胀等症状是否减轻，协助病人变换体位、按摩背部增加舒适感。6.监测血尿淀粉酶、血糖、钾、钠、氯、钙、镁、磷等化验指标。【护理措

35、施】1.执行危重患者护理常规。2.禁饮食，持续胃肠减压。3.急性期病人应绝对卧床休息，以促进组织修复和体力恢复。4.迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，以维持有效循环血容量。精品.5.严密观察病情变化，发现异常异常及时通知医生。严密监测病人意识、生命体征、氧饱和度及腹部体征，注意有无多器官功能衰竭的表现，如尿量减少、脉搏细速、冷汗等低血容量性休克的表现，积极配合医生进行抢救。注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察并记录引流液的量及性质。观察病人皮肤粘膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。准确记录24h出入量，记录每小时尿量。6.遵医嘱留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，

36、做好动脉血气分析的测定。7.妥善固定引流管，观察并记录引流液的量、性质等。定时更换各引流袋，注意无菌操作。8.遵医嘱给予抗胰酶的药物和抑制胰酶分泌的药物；腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，禁用吗啡，以防加重病情。注意监测用药前后效果以及疼痛的性质和特点有无改变。精品. 急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规【定义】急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，此病在我国较多见。胆管结石是最常见的梗阻因素。【观察要点】1.注意观察病人的生命体征变化、神志和精神状态。2.注意观察切口处敷料有无渗液、渗血，观察有无胆汁渗漏和出血情况。3.

37、注意观察“T”型管等各引流管是否通畅，记录胆汁的色、质、量。4.“T”型管拔除后注意观察病人的食欲、大便色泽、有无腹痛、发热、黄疸等情况精品.【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.禁饮食。3.急性期绝对卧床休息，术后麻醉清醒后血压平稳者取半卧位，如有休克征象取休克卧位。4.密切观察患者生命体征、血氧饱和度的变化及术后并发症。5.保持伤口敷料清洁、干燥，密切观察伤口渗血渗液情况。6.妥善固定引流管，保持引流通畅，并准确记录引流液的量及性状。7.遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。急性胆囊结石、胆囊炎护理常规【定义】急性胆囊结石、胆囊炎是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发

38、细菌感染而引起的急性炎症。症状主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。【观察要点】1.注意观察病人疼痛有无缓解。精品.2.注意观察病人生命体征，有无寒战、高热等症状。3.观察病人皮肤黄疸情况，梗阻性黄疸常伴有皮肤瘙痒、茶色尿、陶土色粪。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.术后禁食、胃肠减压。胃肠功能恢复后给予流质饮食，35天后给予低脂肪、高蛋白、高维生素易消化饮食，禁食油腻食物及饱餐。3.术后患者清醒后给予半卧位。4.密切观察患者生命体征、伤口渗血渗液情况。5.妥善固定引流管，保持引流通畅，如腹腔引流管引流液中含有胆汁，应考虑胆瘘发生，积极配合医师进行治疗。6.遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观

39、察病人体温的变化。肝癌术后护理常规【定义】精品.肝癌包括原发性肝癌和继发性肝癌（即转移性肝癌）。原发性肝癌是指来源肝脏上皮组织的恶性肿瘤；继发性肝癌系指全身各器官的原发癌或肉瘤转移至肝脏所致。【观察要点】1.密切观察患者的生命体征，观察有无出血倾向。2密切观察患者的神志变化，有无黄疸和肝昏迷的早期表现3.密切观察腹腔引流管、双套管、胃肠减压管是否通畅及引流液的颜色、性质和量【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.病人血压平稳后，可给予半坐卧位，不鼓励病人过早离床活动，术后应卧床休息35天；鼓励床上活动，避免剧烈咳嗽以及增加腹压的活动，以防肝断面出血。3.密切监测生命体征、神志、氧饱和度变化，

40、发现异常及时通知医生。4.保持切口敷料清洁、干燥，观察切口及敷料渗血情况，以及时发现出血征象。5.应妥善固定引流管，保持引流通畅，准确记录引流液的量及性状。6.遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。7.准确记录24小时出入液量。对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠的摄入量。8.肝性脑病的预防和护理。对病人加强生命体征、意识状态及口腔气味的观察，若出现性格行为变化，表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，应及时通知医师。精品.肝移植术后护理常规【定义】肝移植是对晚期肝病病人进行的巨大创伤性手术，术后各方面的监护与管理直接关系到病人的近、远期治疗。【观察要点】1.密切观察患者的伤

41、口、尿路、皮肤、口腔有无感染。2.观察生命体征、神志、和周围循环情况。3.观察伤口敷料及引流情况，若持续有鲜红血液沾湿敷料或伤口内引流持续较多血性液体要警惕有活动性出血。4.观察有无排异反应，如术后早期突然高热、寒战、血压升高、移植区疼痛、烦躁不安和全身不适等。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.严密监测体温的变化，由于长时间手术暴露，大剂量的液体输入和供肝的低温灌注，可致患者体温过低，应予以复温毯保温，防止感染及排斥反应的发生。3.术后患者易发生肺不张，肺部感染，反应性胸腔积液等合并症，应尽早拔除气管插管，恢复自主呼吸，并保证吸入足够的氧气，维持呼吸功能。(1)术后观察呼吸频率、节律、

42、深浅度；(2)监测血氧饱和度、血气分析；精品.(3) 观察患者咳嗽、咳痰情况，鼓励患者行深呼吸、有效咳痰，定时翻身、拍背，雾化吸入，以清除呼吸道分泌物和促进肺泡充盈；(4)观察患者有无肺水肿及胸腔积液的发生，拍胸片，动态掌握呼吸道的病理生理状况。4.给病人以安慰和心理疏导：(1)及时向患者讲述手术的情况，消除患者的不安情绪，(2)寻求单位、及家属的社会支持，鼓励其有信心，担任社会及家庭的责任。(3)帮助患者消除不良的情绪，如焦虑、恐惧等，增强自我控制能力。向患者提供有关疾病恢复过程中的相关知识，耐心听取患者的主诉，对患者周围环境进行调整，如看电视、听音乐，分散患者注意力。5.肝移植术后肝功能尚

43、未完全恢复，凝血功能紊乱，加之手术创面大，术后易发生不同程度的出血。(1)术后监测DIC、PT、APTT及血常规等。(2)应严密观察引流液的量、性质，防止腹腔内出血。(3)尽量减少动静脉穿刺。(4)观察神志变化及肢体活动情况，以防颅内出血。6、严密注意排斥反应的发生(1)超急性排斥反应较少见。(2)急性排斥反应多发生在移植术后1个月内，多在移植后510天出现，主要表现为肝区胀痛、畏寒、发热、自觉不适、乏力、纳差、黄疸及血胆红素和肝酶系急剧上升，最直接、反应最快的指标是胆汁量锐减、稀薄和色淡。(3)慢性排斥反应表现为易疲乏、胆红素增高。AST升至200300u/L。但上述症状并非都出现，因排斥程

44、度的不同及个体差异而表现不一。精品.A、密切观察生命体征及化验值。B、经常巡视病房，倾听患者主诉。C、定时记录胆汁的色、量、透明度及引流袋有无絮状物。D、观察有无黄疸及腹水，每日测腹围的变化。E、免疫抑制剂副作用的观察及注意事项。7.免疫抑制剂的应用与护理：(1)免疫抑制剂治疗是肝移植术后排斥反应预防和治疗的必要手段，必须终身服用。(2)免疫抑制药物毒副作用大，应在医生的指导下，根据血药浓度及肝肾功能的情况进行合理用药。(3)病人应该知道服药时间，作用持续时间，大致的作用机理及其可能发生的副作用；加强病人在治疗中的参与意识。(4)合理正确的使用药物，早期发现副作用。(5)护士应对免疫抑制剂的使

45、用、副作用及注意事项向患者家属及患者进行详细的宣教，以免病人滥用药或不了解副作用而造成对移植器官的损伤。胃癌术后护理常规【定义】胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。是威胁人类生命最常见的恶性肿瘤之一，发病率随着年龄增长逐渐上升。【观察要点】精品.1.密切观察患者的血压、脉搏、呼吸，术后最初应每1530分钟测量一次，直至血压平稳。2.应定时观察病人的神志、体温、尿量、出汗、伤口的渗血、渗液和引流液的情况。3.保持胃管通畅，观察胃肠减压引流液的色、质、量。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.术后应禁食、胃肠减压，以促进吻合口的愈合。3.术后取平卧位，血压平稳后取低半卧位，可减轻腹部切口张力，

46、有利于呼吸和循环。4.密切观察患者生命体征、神志、氧饱和度变化，观察皮肤、尿量及伤口渗血渗液情况。5.禁食期间静脉补充液体，详细记录24小时出入量，必要时输血浆或全血。6.遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。7.鼓励病人术后早期活动，促进肠蠕动，预防肠粘连。【健康教育】1.肠道排气后制定饮食计划，胃大部切除术后少量多餐，进食营养丰富的饮食，以后逐步过渡至均衡饮食。饮食宜定时定量，少食腌制食品，避免过冷、过烫、过辣及煎炸食物。2.鼓励病人术后早期活动，促进肠蠕动，预防肠粘连。精品. 乳腺癌术后护理常规【定义】发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤，是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈

47、癌。【观察要点】1.术后24小时内，观察病人呼吸情况，持续给氧，保持呼吸平稳。2.密切观察伤口引流液的色、质、量，以早期发现出血倾向，注意观察血压和脉搏的情况。3.密切观察病人的全身情况和出入水量及时调整液体入量，以保证体液平衡、内环境的稳定。4.密切观察病人的情绪变化，给与心理支持。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.术后患者麻醉清醒，血压平稳后取半卧位，以利于改善呼吸功能和引流。3.监测生命体征，注意观察患侧肢体远端的血液循环情况，若出现皮肤紫绀、皮温低、脉搏不清，则提示有血管受压，应及时调整绷带的松紧度。4.伤口加压包扎，注意观察伤口敷料有无渗血、渗液；并防止皮下积血积液、皮瓣滑动

48、而影响伤口愈合。5.保持负压引流通畅，观察和记录引流液的量及性质。6.预防患侧上肢水肿，术后卧床病人，患侧上肢用软枕垫高，以促进静脉和淋巴的回流。禁止在患侧手臂测血压、注射或抽血，以免加重循环障碍。 精品.【健康教育】1.避免患侧上肢长时间下垂或用力。2.尽量恢复患侧上肢功能，术后3天内患侧肩部制动，患者可作伸指、握拳、屈腕活动；术后第4天，开始肘关节伸屈活动；术后第7天可开始作肩关节锻炼，指导病人循序渐进地增加肩部功能锻炼，如手指爬墙运动，经头顶摸对侧耳廓等动作。3.针对患者的心理特点，进行疏导，使其接受现实，对自我形象能够正确认识，并积极回归社会。喉癌术后护理常规【定义】喉癌（carcin

49、omaofthelarynx）是来源于喉粘膜上皮组织的恶性肿瘤最常见的喉癌为喉鳞状细胞癌。多见于中老年男性。按癌肿所在部位分为声门上型；声门型；声门下型。【观察要点】1.观察病人的神志、意识和生命体征变化，发现异常及时通知医生。2.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。3.注意观察术区渗血、渗液情况和有无颈部皮下气肿、血肿等。4.了解患者心理状态，做好心理护理。【护理措施】1.术后给全麻护理常规。2.严密观察病人的神志、意识和生命体征变化，发现异常及时通知医生。3.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，注意观察术区渗血、渗液情况和有无颈部皮下气肿、血肿等精品.。4.严格按气管切开护理常规护理。

50、机械通气者严格执行机械通气患者护理常规。5.妥善固定引流管，保持引流通畅，定时挤压，严密观察引流液颜色、性状和量，警惕伤口内出血。更换引流袋时保持无菌，防止感染。6.喉部分切除术后710天，全喉切除术后2周之内需留置鼻饲管给予肠内营养支持，严格执行肠内营养护理常规。7.加强各项基础护理，预防压疮、坠积性肺炎等并发症。8.做好心理护理，解除患者焦虑、恐惧情绪，树立重归社会的信心。血气胸护理常规【定义】血气胸是指胸部外伤所造成的胸膜腔积血积气之疾患。血气胸可单独发生，也有合并发生，也有与骨折同时发生。【护理措施】1. 畅通呼吸道、给氧迅速建立多条有效输液通道，输液、输血，维持有效血循环。对开放性气

51、胸，一旦明确诊断应立即用消毒纱布、凡士林纱布封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸。闭合性气胸，如少量气胸(X线示肺压缩在15%以下)可卧床休息，严密观察下待其自行吸收；中等量以上者(肺压缩在15%60%)应做胸膜腔穿刺抽气或行闭式引流，胸腔引流管24 h后如无气体排出，在明确肺已复张时，可拔出引流管；精品.对张力性气胸，一旦存在应立即用粗号注射器针头在锁骨中线第2前肋间穿刺排气减压或放置胸腔闭式引流管，症状可立即减轻，但随后应观察排气量变化，应排除支气管、食管伤。2. 密切观察，加强护理创伤性血气胸病情重，复合伤多，变化快，密切观察病情。持续心电监测生命体征、监测血流动力学变化、检查胸腔闭式引

52、流装置的通畅程度、注意引流液的性质、引流量的多少。做好胸膜腔闭式引流的护理。如引流量每小时大于200 mL并持续3 h以上，示有活动性出血的可能，应积极做好开胸手术的术前准备。若引流量逐渐减少，病人血压回升，生命体征平稳，病情稳定提示保守治疗有望。同时要加强呼吸道护理，协助病人咳痰、叩背，鼓励病人深呼吸及早期离床活动，对病人进行动态观察，随时掌握病情变化；保持大小便通畅，若留置尿管，应严密观察尿量颜色及性质，并做好观察记录。如果尿量每小时少于25 mL，表明有效循环血量不足，应加速输血、输液，并报告医生处理。3. 减轻疼痛，加强心理护理当病人咳嗽、咳痰时，应协助或指导病人及家属用双手按压病人胸

53、壁，以减轻疼痛，疼痛剧烈者遵医嘱给予止痛剂。另外病人对突如其来的事故，心理非常恐惧。因此，加强心理护理很重要。4. 稳妥转运精品.休克纠正前禁止搬运病人，一般待休克纠正30 min60 min后，病情基本稳定方可转运病人。搬运中要做到稳、准、快、轻，对合并脊椎损伤者用平板或质地较硬的材料制成的担架，病人移动和上下担架时，小心谨慎，要求3人或4人，由一人统一指挥，统一行动，动作一致，平抬平放，不可使头部和躯干扭曲和弯曲。在护送的过程中要密切观察生命体征，注意保暖，防止压疮。颅脑外伤患者护理常规【定义】颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合

54、性损伤。【观察要点】1.密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、呕吐、肢体活动情况。2.观察伤口敷料情况及伤口引流是否通畅，引流液的颜色、量、性质。 【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2.若无禁忌症，取半卧位。3.密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、呕吐、肢体活动情况，发现异常及时报告医生4.伤后禁食24小时，三天内适当限制水、盐摄入量。5.警惕有无继发性颅内出血的征象。患者出现躁动时应积极寻找原因，给予及时处理或遵医嘱给予镇静剂。同时床边加保护性护栏，必要时给予约束带适当约束。精品.6.观察有无剧烈头痛、呕吐、四肢活动障碍、面肌瘫痪及癫痫等症状出现。7.观察有无消化道出血及其他并发症。对顽固性呃

55、逆者，应警惕胃出血。8.保持呼吸道通畅。对分泌物多或昏迷者，应吸痰，必要时行气管切开。9.用脱水剂，速度要快，2030分钟输完250ML。静脉补液速度宜慢，每分钟6070滴左右。10.对尿失禁或尿潴留者，应给予导尿。丘脑下部损伤引起外伤性尿崩症时，准确记录出入量。11.对急性期有蛛网膜下腔出血，头痛明显者，应协助医生行腰椎穿刺，放出血性脑脊液。12.对颅底骨折病人，要注意观察有无脑脊液耳、鼻漏及颅神经损伤症状。对于有脑脊液外漏者：见脑脊液漏的护理。13.头皮撕裂伤或开放性颅脑损伤，应剪短伤口周围头发，用消毒液擦净，不冲洗，不用任何外用药。用干纱布适当包扎。病情允许时可将头部抬高。14.四肢肌张

56、力极高的病人，应注意被动活动四肢关节。15.保持伤口敷料清洁干燥。16.保持伤口引流通畅，观察颜色、量、性质，勿折、勿压。17.加强基础护理，预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症。精品.脑出血护理常规【定义】脑出血是中老年人的多发病，它是因血压突然升高，致使脑内微血管破裂而引起的出血。在出血灶的部位，血液能直接压迫脑组织，使其周围发生脑水肿，重则继发脑移位、脑疝等。如果延误送治可能造成全身麻痹、半身不遂、持续昏睡和痴呆症甚至死亡。 【观察要点】精品.1意识状态：是判断脑部病变的重要指征，观察患者神志是否清醒、嗜睡、朦胧、昏睡及昏迷，以估计病人的病情及预后，以便及早处理2瞳孔的观察：瞳孔的改变是脑出血病人一项极为重要体征。要密切观察瞳孔大小、形状及对光反射的改变，以防病情恶化。3呕吐物的观察：脑出血病人由于颅内压升高多伴有呕吐，应注意观察呕吐物性质，警惕由于发生应激性溃疡而引起的