血研所工作常规(3、骨髓移植病房工作手册)

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1、 第二部分 骨髓移植病房工作手册一常规日程安排1每周常规安排周一：上午，所长查房周二：上午，主任医师查房周三：1pm-4pm，新病人计划讨论周四：上午，主任医师查房。下午，骨髓移植门诊周五：1pm-4pm，读书报告会或结合重病患者的专题讨论会或大会诊。（由住院总安排）周六：上午，主任医师查房。周日：2每日常规安排8Am-8.15Am：交班会，全体医护人员参加。8.15Am-9.15Am：各级医师查房。9.15Am-10.30Am：开出当日医嘱，电话通知血库当日需单采血小板的患者，送配血单到血库，预约次日献血员。12 N-1Pm：休息。1Pm-2Pm：住院医师查房。3Pm-4Pm：检查或追询化验

2、报告单并粘贴，写病程记录。4Pm-5Pm：主治医师与住院医师查房，开出次日特殊医嘱或化验申请单。7Pm-8Pm：值班医师巡视病房全体患者。10Pm-10.30Pm：值班医师巡视病情不稳定的患者。二各级医师职责1、 住院医师1、 值班时间：1、 周1-周5：8Am-5Pm。周6：8Am-3Pm。如非患者的原因，不得离开病房。下班前写所负责的患者的交班报告，对重病患者，应向8-6班医师或夜班医师交班。 、8-6班：由住院医师轮流值班。时间为8Am-6Pm。在5-6Pm期间，负责骨髓 移植病房全部患者的病情观察及处理。对病情变化的患者，写交班报告，并向夜班医师口头交班。 、一线夜班及周日班：负责骨髓

3、移植病房全部患者的病情观察及处理。如有病情变化，及时向二线值班医师汇报。详细写抢救记录。如有死亡患者，填写死亡记录及死亡通知书。值班时间不得离开病房。 、周1-周5夜班：8AM至处理完所负责患者的事务及医嘱后休息。6PM至次日处理完所负责患者的事务及医嘱，向主治医师交代后休息。 、周6夜班：6PM至次日处理完病房事务、医嘱，向周日白班医师交班后休息。离开前写BMT病房全部患者的交班报告后离开。 、周日白班：8AM-6PM。并向夜班医师交班。如周一无负责患者的采髓手术或照射，补休一天。如有上述情况，由主治医师决定补休时间。 、周日夜班：6PM至次日处理完所负责的事务及医嘱后离开休息。 2、 对所

4、负责患者的职责： 、完成入院时详细全面的大病历，及全部表格的填写。如用Cy观察表、用药、化验项目记录表、出院小结表、中国骨髓移植登记表、用MoAb或rhGM-CSF观察表、病程记录、身体测量表、上级医师查房记录等。 、与主治医师一道，共同完成患者的身体测量，照射及采髓手术。 、每日查房至少3次。上午、下午、下班前各1次。危重患者多次或床旁监护。及时向主治医师汇报。 、用Cy、照射期，骨髓移植后3个月内，每日至少记病程记录1次。如危重患者随时记录。 、完成患者每日常规医嘱及上级医师医嘱，及日常事务：如询问标本采集否、化验申请单、报告单粘贴等。 、负责腰穿、骨穿、血常规等操作。3、 在负责患者的住

5、院医师休息时，负责同一患者的主治医师应负责观察患者的病情、病情变化记录以及上级医师医嘱。 2、 主治医师1、 值班时间 、正常班：周1-周6：8Am-6Pm，如所负责的患者病情稳定，可向负责的住院医师交代，留下电话号码后去图书馆查阅资料。如非患者的原因，不得离开医院。 、二线夜班及周日白班：由血研所主治医师轮流值班。负责17-18病房全部患者病情变化的处理。如有难以处理的事务，向上级医师汇报。 、周1-周5夜班：8Am-次日处理完所负责患者的医嘱、事务后离开病房休息。 、周6夜班：8Am至处理完所负责的医嘱、事务后休息。 、周日白班：8Am-6Pm。下周一处理完所负责的医嘱及事务后休息。如有照

6、射、采髓手术，另找时间补休。 、周日夜班：6Pm至次日处理完所负责的医嘱及事务后休息。2、 对所负责患者的职责 、完成国际骨髓移植登记表的填写。 、负责患者的身体测量，全身照射及采髓手术。 、每日至少查房2次，上午、下班前各1次。危重患者多次或床旁监护。 、负责患者的一切医嘱及事务。入院时写出患者详细的日程安排及处理计划。有难以处理的事务，及时向上级医师汇报。 、与负责的主任医师一起，与家属、患者谈话。 、负责采髓手术及全身照射。三预处理阶段（一）、受者检查常规1 向患者及家属单位负责交代骨髓移植的合理性，与其他治疗比较的优越性，骨髓移植的经过，主要合并症及预后，希望患者树立战胜疾病的信心。手

7、术签字。2 详细全面病史及体检，尤应注意：1). 诊断及分期，有无中枢神经系统及其他髓外白血病，诊断时白细胞计数2）出血史3）治疗经过，详细用药及反应，放疗史。4）输血史，有无过敏，输血小板后血小板不升史。5）过敏，手术、外伤史，药物、毒物接触史。6）结核史。7）其他疾病，肝、肾、肺、心、中枢神经系统疾病。8）精神、意志状态制定。3 组织配型HLA血清学配型，必要时基因配型。MLC4 ABO血型、血型抗体滴度及其他红细胞血型和同功酶。5 确定供者植入的标志，如无特异标志，作限制性片段长度多态性检查。6 请口腔科（骨髓移植三周前）、五官科、外科会诊，尽可能去除感染灶。7 血常规+BPC+RC8

8、ESR9 尿Rt10、 大便常规+OB11、 生化20+电解质12、 血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定。13、 病毒学检查：乙肝二对半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。14、 咽、痰、尿、便细菌和霉菌培养。15、 血气分析16、 胸片、肺功能检查17、 心电图、超声心动图（必要时请心内科会诊）。18、 B超肝、脾、肾等。19、 骨髓检查：形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分析（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者）20、 血淋巴细胞亚群分析（T、B、祖细胞标志）21、 急性白血病：脑脊液常规、生化、压力测定22、 如为男性无孩子患

9、者，可储存精子。23、 身体测量：姓名、性别、诊断、身高、体重、体表测量面积（注明日期）、前后径：头颅、颈部、肩部（肩关节水平、胸骨角水平）、胸部（乳头水平）、腹部（脐水平）、髋关节（髂前上棘水平、股骨粗隆水平）、漆关节、踝关节。（二）、骨髓移植供者常规、处理1 详细病史询问及体检：免疫、住院、手术、妊产、过敏，心、肺、肝、肾、血液、精神、传染病史。2 HLA配型、MLC反应。3 血Rt+BPC+RC4 ABO血型及抗体滴度、其他红细胞血型。5 ESR。6 尿常规7 便常规+OB8 生化20+电解质9 病毒学检查：乙肝二对半、丙肝抗体、HIV抗体、抗CMV-IgG和IgM。10骨髓细胞学检查和

10、染色体检查11.凝血象检查，出血时间。12.ECG13.胸片。14.如无特异性植入标志作限制性片段长度多态性检查。15.循环采血（骨髓移植前3周与血站联系）。16.心理安慰。17.安排住院（三）、白血病患者Allo-BMT标准预处理常规1 预处理常规日程安排A方案B方案-12日 开始肠道消毒 -11日 试照70cGy-10日 药浴-9日 维持输液 -8日 维持输液-7日 维持输液-6日 开始别嘌呤醇-5日 Cy 1.8g/m2-4日 Cy 1.8g/m2-3日 MeCCNU 200mg/ m2-2日 维持输液 -1日 全身照射，开始CSA， 停别嘌呤醇0日 骨髓输注-12日 开始肠道消毒-11

11、日 开始别嘌呤醇 -10日 HU 2g/ m2.12h-9日 Ara-C 2mg/ m2.d CI -8日 Bu 1mg/kg.6h -7日 Bu 1mg/kg.6h -6日 Bu 1mg/kg.6h-5日 Cy 1.8g/m2-4日 Cy 1.8g/m2-3日 MeCCNU 200mg/ m2-2日 维持输液-1日 维持输液0日 骨髓输注 2 具体安排-12日 ：1）、进消毒饮食（饮食经高压消毒后即食用，水果用洗必泰浸泡后洗净去皮食用），持续至出洁净室。 2）、肠道消毒持续至出洁净室 灭滴灵 0.2 Tid SMZCO 2# Bid 多粘菌素E 100万u Tid3d，然后qd 3）、1：2

12、000洗必泰 / 嗽口 qid持续至出洁净室 3%苏打水 / 4）、大小便后清洗，涂抹碘仿油膏，持续至出洁净室 5）、1%氯霉素眼水 点眼 Tid 持续至出洁净室 0.5%利福平眼水 点眼 Tid 持续至出洁净室 6）、洗澡。 7）、通知护士长及普外科住院总中心静脉插管时间。 8）、通知护士长药浴时间。 -11日： 1）、同家属及单位负责人开会，手术签字。 2）、试照70rad（提前3-4天通知放疗科试照时间）。 3）、通知放疗科及护士长正式全身照射时间。 -10日： 1）、查血Rt+BPC+RC。 2）、药浴进洁净室。 3）、中心静脉插管 4）、输液：10%GS 250ml / ivgtt

13、Bid 氧哌嗪青霉素 6g / 10%GS 250ml / ivgtt Bid 先锋霉素 2g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd Vit C 2g / 肝太乐0.4 / (或 iv 小壶) 15%KCl 10ml / 5)、插管后即刻：10%GS 250ml / ivgtt 复达欣 2g / -9日：输液： 10%GS 250ml / ivgtt Bid 氧哌嗪青霉素 6g / 10%GS 250ml / ivgtt Bid 先锋霉素 2g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd Vit C 2g / 肝太乐0.4 / (或 iv 小壶) 15%KCl 10ml / -8

14、日：输液： 10%GS 250ml / ivgtt Bid 氧哌嗪青霉素 6g / 10%GS 250ml / ivgtt Bid 先锋霉素 2g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd Vit C 2g / 肝太乐0.4 / (或 iv 小壶) 15%KCl 10ml / -7日：输液： -6日 ：1、生化，电解质 2、尿Rt。 3、血Rt+BPC+RC。 4、免疫球蛋白测定 5、咽、痰细菌和霉菌培养。 6、ECG。 7、准备导尿包及膀胱冲洗物品。 8、送手术单至手术室。 9、别嘌呤醇 o.1 Tid -6d至-1d 10、输液：10%GS 250ml / ivgtt Bid 新青霉

15、素 5g / 10%GS 250ml / ivgtt Bid 羟氨苄霉素 5g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd Vit C 2g / 肝太乐0.4 / (或 iv 小壶) 15%KCl 10ml / 11、通知医务科消毒车的时间（提前2天）。 -5日： 1、Cy 1.8g / m2 2、液体总量 3000ml /m2.d (糖：盐=1:1)。 3、5% NaHCO3 320ml/ d 4 、KCl 9g/d 6Am-8Am：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 新青霉素 5g / 8Am-10Am：10%GS 500ml / ivgtt 5% Na

16、HCO3 80ml / 9Am：速尿 20mg iv 小壶 胃复安 10mg iv 小壶 非那根 25mg im 醋碳酰胺 0.25 po 10Am-10.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt CTX 1.8g / m2 10.30Am-1Pm：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml / 1Pm-3.30Pm：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 羟氨苄霉素 5g / 3.30Pm-6Pm：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml / 4.30Pm：速尿 20mg iv 小壶 6Pm-8.30P

17、m：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 新青霉素 5g / 8.30Pm-11Pm：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml / 11Pm-1.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 羟氨苄霉素 5g / 1.30Am-4 Am：10%GS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 肝太乐0.4 / 4 Am-46Am：5%GNS 250ml / ivgtt 15%KCl 5ml / (用Cy的注意事项见3.7)。 -4日：1、Cy 1.8g / m2 2、液体总量 3000ml /

18、m2.d (糖：盐=1:1)。 3、5% NaHCO3 320ml/ d 4 、KCl 9g/d 6Am-8Am：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 新青霉素 5g / 8Am-10Am：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml / 9Am：速尿 20mg iv 小壶 胃复安 10mg iv 小壶 非那根 25mg im 醋碳酰胺 0.25 po 10Am-10.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt CTX 1.8g / m2 10.30Am-1Pm：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml /

19、 1Pm-3.30Pm：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 羟氨苄霉素 5g / 3.30Pm-6Pm：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml / 4.30Pm：速尿 20mg iv 小壶 6Pm-8.30Pm：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 新青霉素 5g / 8.30Pm-11Pm：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml / 11Pm-1.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 羟氨苄霉素 5g / 1.30Am-4 Am：1

20、0%GS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 肝太乐0.4 / 4 Am-46Am：5%GNS 250ml / ivgtt 15%KCl 5ml / (用Cy的注意事项见3.7)。 -3日：1、输液：10%GS 250ml / ivgtt Bid 15%KCl 5ml / 新青霉素 5g / 5%GNS 500ml / ivgtt Bid 羟氨苄霉素 5g / 10%GS 500ml / ivgtt qd 5% NaHCO3 80ml / 5%GNS 500ml / ivgtt qd 肝太乐0.4 / 2、MeCCNU 200mg/ m2 3、生化20、电解质。 4、准备放

21、疗物品。 5、通知卫生员消毒车的时间（提前2天）。 6、再次与医务科联系要车时间（提前2天） -2日：1、输液：10%GS 500ml / ivgtt Bid 15%KCl 10ml / 白霉素 0.4 / 5%GNS 500ml / ivgtt Bid 15%KCl 10ml / 磺苄青霉素 5g / 10%GS 500ml / ivgtt Bid 5% NaHCO3 80ml / 5%GNS 500ml / ivgtt qd 肝太乐0.4 / 2、血Rt+BPC+Rt。 3、氟美松 10mg iv 小壶 1Pm 4、消毒车（注意询问卫生员消毒车情况）。 -1日： 1、 氟美松 10mg i

22、v 小壶 7Am 2、禁食 3、停别嘌呤醇 4、血Rt+BPC 5、全身照射 6、输液：照射前： 5%GNS 500ml / ivgtt 磺苄青霉素 5g / 15%KCl 10ml / 非那根 25mg im 封闭导管 照射后：5%GNS 500ml / ivgtt 白霉素 0.4 iv 小壶。 5%GNS 500ml / ivgtt 磺苄青霉素 5g / 15%KCl 10ml / 10%GS 500ml / ivgtt 白霉素 0.4 iv 小壶 15%KCl 10ml / 5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 肝泰乐 0.4 / 10%GS 500ml /

23、 ivgtt 5%NaHCO3 80ml / 5%GS 500ml / ivgtt q12h CSA 1.25mg/kg / 严禁普通朔料 非那根 25mg im 0日：（详见后） 1、骨髓采集并回收 （详见后） 2、输液：10%GS 500ml / ivgtt 白霉素 0.4 iv 小壶 15%KCl 10ml / 5%GNS 500ml / ivgtt 磺苄青霉素 5g / 15%KCl 10ml / 10%GS 500ml / ivgtt 肝泰乐 0.4 / 15%KCl 10ml / 5%GS 500ml / ivgtt q12h CSA 1.25mg/kg / （四）、白血病患者Al

24、lo-BMT预处理参照方案1、 AML CR1、CR2、CML CP/AP ，所有白血病第一次复发-7日：FTBI 120rad 3 -6日：FTBI 120rad 2 -5日：FTBI 120rad 3-4日：FTBI 120rad 3 -3日：Cy 60mg/kg -2日：Cy 60mg/kg 0日：异基因骨髓输注2、 ALL CR1 -7日：FTBI 120rad 3 -6日：FTBI 120rad 2 -5日：FTBI 120rad 3-4日：FTBI 120rad 3 -3日：VP16 60mg/kg 0日：异基因骨髓输注3、 难治性白血病-8日：FTBI 120rad 3 -7日：

25、FTBI 120rad 3 -6日：FTBI 120rad 2 -5日：FTBI 120rad 3 -4日：VP16 60mg/kg -2日：Cy 60mg/kg 0日：异基因骨髓输注（五）、严重再生障碍性贫血异基因骨髓移植预处理方案 -5日：Cy 50mg/kg -4日：Cy 50mg/kg -3日：Cy 50mg/kg -2日：Cy 50mg/kg 0日：异基因骨髓输注（六）、大剂量VP16的应用及注意事项1、 毒副作用：最大耐受剂量为60mg/kg，剂量限制性毒性为消化系统（肝、肠），常见过敏反应、低血压、膀胱炎、发热。2、 用法： 1）、氢化可的松 50mg iv 小壶/输 VP16前

26、和输 VP16半量时。 苯海拉明 25mg iv 小壶/输 VP16前和输 VP16半量时。 2）、0.9%NS 500ml / ivgtt 4h VP16 60mg/kg / 3）、输注 3000ml/m2.d 糖：盐=1：1。 4）、测血压q3h ，如出现低血压，静滴多巴胺2-3mg/kg.m（七）、CTX应用注意事项1、 HDCy的主要毒性：1）、出血性膀胱炎（30%）。2）、恶心、呕吐。3）、心肌病变、心包积液，以前用过蒽环类药物者多见。4）、肝毒性、脱发、皮肤红斑、晚期肺毒性、白细胞溶解综合征。2、 用药期间注意事项：1）、每2h测尿量、尿常规、尿PH值1次，填写用CTX观察表，注意

27、液体出入平衡，尿量不足者，增加尿量。2）、每日测生化20、电解质1次3）、用药前、后各做ECG1次，注意有无明显低血压，T波改变。如年龄40岁或反复用过蒽环类药物者，密切监视心脏情况。4）、膀胱灌洗：用CTX前1h开始，用CTX后持续24h用0 .9%NS 500ml/h。 （八）、放疗后的反应及注意事项1、 脱发：放疗后约2周发生。2、 腮腺炎：几乎所有患者在放疗后4-24小时发生，24-72小时后缓解，局部敷冰袋解热或止痛剂可缓解症状。3、 胰腺炎：发生率380 C,24h后可自行缓解，用解热止痛药后可缓解。6、 色素沉着：大多数患者在放疗后 2-3周发生不同程度的色素沉着。7、 严重黏膜

28、炎：常发生在骨髓移植后2日，由于CTX、中性粒细胞减少等原因，可持续至粒细胞计数0.5109/L .四、骨髓移植阶段处理常规（一）、采髓术前、术后供者处理常规-2日前：完成详细病史、体检及常规检查。-1日：1、禁食，测血压。 2、备皮。 3、氟美松 8mg im 4、安定 10mg im 睡前半小时。 5、中分子右旋糖酐 500ml ivgtt（对照不用）。 0日：1、采髓（见后）。 2、采髓后卧床休息、进常规饮食、镇静止痛、测血压q4h、如ABO血型 不合，回输自体红细胞或血浆、换敷料1次，观察采髓部位出血情况。 +1日：查血常规，局部消毒1次，换敷料1次。 +2日：查血常规，局部消毒1次，

29、换敷料1次。 +3日：查血常规，局部消毒1次，换敷料1次。 无特殊情况可出院，带药：速力菲 0.1 Tid30d（二）、采髓常规及骨髓处理1、 术前准备：1）、1640保养液500ml+肝素37250（2.5支）。 2）、核实HLA配型、供受者ABO及其血型、患者体重。 3）、带病历。 4）、一次性注射器（20ml）1个，玻璃注射器（5ml）1个，16号及 9号针头个1个，骨穿针（普通骨穿针即可）1个。2、 麻醉：由麻醉师主持行硬膜外麻醉，术中监测血压、心率、呼吸及心电图。3、 手术及辅助人员：手术穿刺2名、抽1640液+肝素1名、骨髓过滤2名、巡回护士1名、细胞计数1名、指导主任1名4、 采

30、髓部位：髂前及髂后上棘、髂脊。一次皮肤针眼可供多次骨穿用。5、 采髓过程：1）、每管1次性注射器先抽好含肝素的1640液后，进针骨穿，每 点抽髓量不超过10 ml，其中骨髓血与1640液之比为3/1。 2）、抽得的骨髓分别经16号和9号针头过滤1次，最后将骨髓注 射到消毒的朔料袋内。 3）、计数每袋骨髓血的有核细胞总数，达需要的总数时停止抽髓。6、 采髓过程中的注意事项：1）、一边抽髓，一边给患者静脉输液，所抽骨髓量与输液量之比为1/2.5-3。每抽一袋骨髓（250ml）应核实此比例1次。2）、输液成份为晶、胶体各半，可同时或交替输入。3）、先抽髂前400-500ml骨髓，补液量为1000-1

31、500ml，然后翻身。4）、翻身后，必须建立2条静脉通道，针头在19号以上，其中1条输自体血。5）、采髓不宜太快，每采500ml 的时间不少于30分钟。6）、如供者烦躁不安，或血压比平时降低30mmHg以上，应暂停抽骨髓，监测心电图。7）、对年龄较大的供者，需特别注意心血管循环情况，采髓及输液速度都应放慢。8）、麻醉师有权根据病情作必要的临床处理及变更。7、 骨髓血检查：1）、做CFU-GM、CFU-MTX、CFU-HEG培养。2）、细菌、霉菌培养。3）、免疫表型分析。（三）、特殊情况骨髓的处理1、 供者、受者ABO血型大不合（A/B/ABO或ABA/B）： 此情况受者血浆中含有凝集供者红细胞

32、的抗体，会引起溶血反应。故应先将骨髓血经6%羟乙基淀粉处理去除红细胞后再输给受者。骨髓血+6%羟乙基淀粉（体积比为4/1）混匀后静置半小时，去其上层输给受者，下层红细胞输给供者。2、 供者、受者ABO血型小不合（OA/B/AB或A/BAB）： 此情况供者血浆中含有凝集受者红细胞的抗体，如抗体滴度1/200，可引 起受者红细胞破坏，故应离心去除供者骨髓血中的血清后再输给受者，血清回输给供者。（四）、骨髓输注常规1、 甲基强的松龙100mg iv 小壶（输骨髓前半小时）。2、 非那根25mg im （输骨髓前半小时）。3、 骨髓血应在抽出后6小时内经中心静脉输入。每袋骨髓血的最后10ml应留在输液

33、管中弃去。4、 计算骨髓血中肝素的含量及中和肝素的鱼精蛋白量： 中和肝素的鱼精蛋白量（mg）=术中所用1640液量50/805、鱼精蛋白经另一静脉通道输入，iv 小壶。（五）、采髓术记录表受者名： 供者名： 主任医师： 手术日期： 记录者：术前诊断：手术名称：骨髓采集术抽髓医师： 助手： 麻醉医师：手术过程：在硬膜外麻醉下，供者取 位，于两侧髂前上棘抽骨髓血 ml；手术中，回输自体储存血 ml，晶体液 ml。胶体液 ml；术中出现何种情况 。 收集总液量 ml，其中1640液量 ；肝素量 单位收集液中有核细胞总数 个骨髓有核细胞收集总量 个术后标本送检：祖细胞培养 免疫分析 细菌+霉菌培养注：骨髓有核细胞收集总量=收集液中有核细胞总数-（收集总液量-其中1640液量）外周血白细胞计数五、骨髓移植后受者检查及治疗常规（一）、检查常规1、 第一个月： 1）、血常规+BPC+RC