入院记录书写要求及格式

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1、入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成 一、入院记录的要求及内容(一) 患者一般情况患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、岀生地、职业、人院时间、记录时间、病史陈述者(二)主诉 1.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间2.主诉应围绕主要

2、疾病描述,既要简明精练,又要能确切反映发病特点,能导出第诊断,一般不超过20个字。如“多饮、多食、多尿10年,加重2周”;“转移性右下腹痛2小时”等3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在某些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可用病名,如肺癌3个月,入院第3次化疗”。一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如“查体发现甲状腺结节1周”;“查体发现空腹血糖升高3天”等。4.主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序依次列出,一般不超过3个。例如“发热3天,腹痛小时”。在描述时间时,要尽量明确,避免用

3、“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算。 (三)现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊

4、治经过及结果:记录患者发病后到人院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6.与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。7.书写现病史时应注意(1)现病史描写的内容要与主诉相符。(2)现病史的时间描写要与主诉一致。(3)书写应注意逻辑清晰、层次分明,用尽可能简练的语言反映疾病的发展和演变情况。可先描述主要症状及特点,再描述伴随症状及特点,最后描述阴性症状。(4)阴性症状不是无关症状,而是对疾病诊

5、断与鉴别诊断具有重要意义的症状。(5)凡与本次疾病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。(四)既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。书写既往史时应注意:1. 与本次疾病无紧密关系,且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中,仍需治疗的疾病情况,可在现病史后予以记录。2.对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号(“”)。3.手术外伤史应写明因何种疾病或外伤做何手术、手术日期、手术结果,外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等4.如有输血史,应详细记录输血次数、未次输血时间、输血种类、输血量及有无输血反应

6、。5.食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。(五)个人史、婚育史、月经史、家族史1.个人史(1)记录出生地及长期居留地。有无到过其他地方病或传染病疫区及其接触情况。当诊断考虑地方病或传染病时应详细描述。2)记录生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。如有,需写明用量和年限。(3)记录职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。当考虑诊断职业病时,该项应详细描述。4)记录有无冶游史,有无婚外性行为,是否患过淋病、梅毒、尖锐湿疣等性传播疾病。2.婚育史、月经史 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)、月

7、经量、痛经及生育等情况。当考虑遗传性疾病时,应描述父母是否近亲结婚。生育史记录方式:孕3产1流2存1或C3P1A2L1月经史记录方式:143-426-282017-4-93.家族史 包括父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡,应记录死亡原因及年龄;如系遗传病,应至少询问记录三代家庭成员,可画家系图谱表示。(六)体格检查体格检査应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),肛门、直肠及外生殖器(必要时检査),脊柱,四肢,神经系统等。体格检查

8、应注意1.应全面查体,不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征(如肝脾大、明显的腹部包块等)必要时用图表示。2.必要时检查记录肛门、直肠及外生殖器3.与主诉、现病史相关查体项目要重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目应充分描述。4.体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可在体检中写“活动后胸闷憋气明显”等。5.记录准确,用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大不明显”,“肝脾触及不满意”等。(七)专科情况专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况,主要记录与本专科有关的体征,体格检査中相应项目不必书写,只写“见专科情况”。专科检

9、査情况应全面,应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。(八)辅助检查辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检査时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称、检查日期及检查编号。辅助检査包括血、尿、粪常规和其他检验、检査项目,如肝肾功、血脂、线、CT心电图、超声、肺功能、磁共振等特殊检查。(九)初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多分型与分期、并发症和伴发疾病诊断。对待诊病例应列出可能性较大的诊断。疾病的项时,应当主次分明,诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断。(十)医师签名由

10、书写入院记录的医师签名。目前国内多数医院采用电子病历,可按疾病建立入院记录电子模板,与住院病历(详见本章第二节)相比,仅免去系统回顾和病史摘要。二、入院记录书写格式入院记录姓名: 出生地:性别: 职业:年龄： 入院时间:民族: 记录时间:婚姻： 病史陈述者：主诉现病史既往史个人史:月经及婚育史家族史体格检查TP RBP(根据专科需要酌情记录身高及体重等情况)。一般情况,皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),肛门、直肠及外生殖器(必要时检查),脊柱,四肢,神经系统等专科检查:辅助检查检查日期、检查项目、结果(检查医院、检查编号)。初步诊

11、断:目医师签名:,三、入院记录示例(一)内科入院记录示例入院记录姓名:张 出生地:湖南省长沙市性别:女 职业:退休工人年龄:59岁 入院时间:2017-12-15 10:00民族:汉族 记录时间:2017-12-15 14:20婚姻:已婚 病史陈述者:患者本人主诉:口干、多饮、多尿11年,加重伴手足麻木半年。现病史:惠者11年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿,饮水量和尿量约为以前2倍,伴乏力、多食,无反酸、嗳气,无胸闷、憋气,无尿急、尿痛,无明显消瘦,到当地医院检查,查血糖高于正常(具体数值不详建议适量运动,控制饮食,未规律服药治疗。后患者自服“二甲双胍、格列齐特诊断为“2型糖尿病等药物降糖冶

12、疗(具体用量不详),自诉血糖控制不稳定,渐岀现双眼视物模糊。半年前上述症状加重,并出现手足麻木不适,伴疼痛,伴心慌、胸闷、憋气,无胸痛,偶有头痛、头晕,无咳嗽、咳痰诊,为进一步诊治收入院无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻。今来本院就诊,为进一步诊治收入院。患者自发病以来,精神状态、饮食、睡眠可,大便无异小便频,体重近期无明显变化。既往史:既往有“高血压病”病史6年,最高血压达170/110mmHg,平日应用“缬沙坦”治疗,血压波动大;有“冠心病”病史2年,平日应用“阿司匹林”等药物。无“肝炎”、“结核”等传染病史,无重大外伤及手术史,无食物及药物过敏史,无输血史,预防接种随当地。个人史:生于原籍,无长

13、期外地居住史,无烟酒及其他不良嗜好,无工业毒物粉尘及放射性物质接触史,无冶游史婚育史:25岁结婚,育有1子,配偶及儿子均体健。家族史:父母及大姐均患有“糖尿病”。否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病。体格检查T36.1C P74次/分 R17次/分 BP140/90mmHg体重:77kg 身高:172cm 体重指数:26.0kg/腰围:93cm 臀围:105cm 腰臀比:0.9发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,自主体位,查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。鼻无畸形,口唇无紫绀,牙龈无红肿、压痛,咽无充血,扁桃体

14、无肿大、脓点。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音。胸廓外形对称,双侧乳房正常对称,双侧呼吸运动对称,节律规则,触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感,叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心界不大,心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软, 全腹无压痛及反跳痛,Murphy征(-),移动性浊音(-)。肝脾肋下未触及。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿、畸形,活动自如,双足皮温低,双侧足背动脉搏动减弱,双下肢无浮肿。腹壁反射,肱二头肌

15、、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。辅助检查2017-12-15糖化血红蛋白8.1%。(医院,检查编号687952)初步诊断:1.2型糖尿病糖尿病性周围神经病糖尿病性眼病2.高血压病(3级极高危)3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能级刘（二）外科入院记录示例入院记录姓名:李X X 出生地:山西省大同市性别:男 职业:职工年龄:36岁 入院时间:2017-12-12 10:15民族:汉族 记录时间:2017-12-1210:40婚姻:已婚 病史陈述者:患者本人主诉:转移性右下腹痛2天。现病史:患者于2天前起床后无明显诱因感上腹疼痛不适,疼痛呈阵发性胀痛,与饮食无关,无肩背

16、部放射痛,感恶心,无呕吐,无腹泻,无发热,无咳嗽、咳、无胸闷、心慌、憋气,有排气,未排便,未行治疗。休息后,今日症状加重,疼痛发作频繁,并逐渐转移至右下腹固定,遂来我院急诊就诊,给予询问病史、相关查体后,行血常规检查示:WBC14.5210/L,N84.30%,腹部CT示:阑尾粪石,提示阑尾炎。急诊初诊为“急性阑尾炎”,给予“0.9%NS100ml+头孢西丁钠2.0g1静滴”等抗炎、对症治疗,症状缓解不明显,仍腹痛难忍,为行进一步治疗,急诊以“急性阑尾炎”收治入院。患者自发病以来,精神状态差,食欲差,睡眠欠佳小便正常,体重无明显变化。既往史:既往体健,无“冠心病、糖尿病、高血压病”史,无“结核

17、、肝炎等传染病史,无外伤、手术史,无药物、食物过敏史,无输血史,预防接种史不详。个人史:生于原籍,无长期异地居住史,无疫水、疫区接触史,无粉尘、放射有毒、有害物质接触史,无传染病患者接触史,无吸烟、饮酒等不良嗜好史。婚育史:26岁结婚,育有1子,配偶及儿子均体健家族史:父母健在,否认家族性疾病及遗传性疾病史体格检查T37.2 P83次/分 R19次/分 BP130/90mmHg青年男性,神志清楚,精神不振,痛苦面容,发育正常,营养良好,自主体位,查体合作。巩膜黄染,黏膜皮肤未见明显出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。兴颅无畸形,眼睑无水肿、充血及苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,耳鼻未见畸形

18、,口唇无紫绀,扁桃体无肿大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,双侧呼吸动度均等,双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心界不大,心率83次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体详见专科情况。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,活动正常,腹壁反射,肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。专科情况:腹部稍膨隆,皮肤完好,呼吸运动无异常,未见明显肠型及蠕动波,腹部静脉无曲张,腹软,右下腹麦氏点压痛,反跳痛(),墨菲征阴性,肝脾肋下未触及,腹部末扪及明显肿块,肾区无明显叩击痛,移动性浊音(-),未闻及血管杂音,肠呜音弱,23次/分。辅助

19、检查2017-12-12血常规示:WBC14.5210/L,N84.30%。2017-12-12腹部CT:阑尾粪石,提示阑尾炎。初步诊断：1.急性阑尾炎2.局限性腹膜炎孟 X X（三）妇科入院记录示例入院记录姓名:孙 出生地:山西省大同市性别:女 职业:千部年龄:46岁 时间:2017-09-05 10:00民族:汉族 记录时间:2017-09-05 10:50婚姻:已婚 病史陈述者:患者本人主诉:查体发现子宫肌瘤10余年,月经量增多1年。现病史:患者于10余年前健康查体发现一子宫肌瘤,直径约1cm,月经周期经期、经量无明显改变,白带不多,色白,无异味,无下腹及腰骶部不适,无尿频、尿急、尿痛,

20、无排尿及排便困难。定期复查彩超,提示子宫肌瘤渐增大。近1年患者月经量较前增多,是既往月经量的2倍左右,色暗红,有血块,经期伴有下腹坠痛不适及腰骶部不适,月经周期、经期无明显改变。半个月前复查彩超,提示子宫肌瘤,大小约7.1cm6.4cm6.6cm。今日入院要求手术治疗。自发病以来,患者无发热,饮食、睡眠可,大小便无异常,体重无明显改变。既往史:“乳腺增生”病史20年,“颈椎病、腰椎骨质增生”病史10年,无“高血压、糖尿病、冠心病”史,无“肝炎、结核”等传染病史,无手术及重大外伤史,无输血史,无食物及药物过敏史,预防接种史随当地个人史:出生于原籍,无外地久居史,无烟酒等不良嗜好,无毒物接触史,婚

21、姻家庭关系和睦。月经婚育史:月经134-520-302017-08-28，量中,痛经()。23岁结婚,配偶健康, 生活和睦。G3P1A2L1。23年前足月顺产1子,体健。末次流产于15年前。工具避孕。家族史:母亲体健,父亲死于“骨癌”。1弟体健,否认有家族性遗传性、传染性及精神病史体格检查T36.7 P80次/分 R20次/分 BP 120/70mmHg中年女性,发育正常,营养中等,神志清,精神可,自主体位,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳、鼻未见异常分泌物,双耳听力正常。口、唇无发绀,伸舌居

22、中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈对称,无颈静脉怒张,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧乳房未见异常。双侧呼吸动度均等,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心前区未及震颤,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平、软,无压痛、无反跳痛。Murphy征(-),肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门、直肠未查。脊柱呈正常生理弯曲,无叩击痛,四肢关节无畸形,关节活动无受限,双下肢无水肿。腹壁反射、双侧肱二、三头肌腱反射及跟、膝腱反射均存在,不亢进。脑膜刺激征阴性、双侧 Babin

23、ski征、 Kernig征均阴性。专科检查:外阴发育正常,阴道畅,官颈光滑,宫颈口见一米粒大小的小息肉,宫体平位,增大约孕2月大小,质硬,形态不规则,无压痛,活动可,双附件区未扪及明显异常。辅助检杳2017-08-17妇科彩超:子宫前壁见低回声团,范围约7.1cm6.4cm6.6cm,边界尚清,内回声不均匀,厚约0.9cm。提示:子宫肌瘤。初步诊断：1.子宫肌瘤2.宫颈息肉3.乳腺增生4颈椎病3腰推骨质增生夏 (四)儿科入院记录示例入院记录姓名:苏 出生地:山东省济南市性别:女 职业:无年龄:6岁 入院时间:2017-05-04 9:10民族:汉 记录时间:2017-05-04 9:30婚姻:

24、未婚 病史陈述者:患儿母亲主诉:发热5天。现病史:患儿5天前无明显诱因开始发热,为弛张热,热峰40,口服退热药(具体不详)效果不佳,无咳嗽、声音嘶哑,伴有左侧颈部肿痛。到区医院就。诊,诊为“淋巴结炎”,给予“头孢西丁钠1.5g qd及炎琥宁0.16gqd”静滴3天，仍发热。1天前到我院门诊就诊,诊断同前,予以静滴“阿糖腺苷0.16g qd”1次。仍发热,且出现口唇干裂、双眼充血,躯干部皮肤少数红色充血性丘疹。今日到我院复诊,以“发热原因待查,川崎病?”收入院以进一步诊治。自发病以来无头痛头晕、视物模糊;恶心、呕吐3次,呕吐物为胃内容物,偶诉腹痛,可自行缓解,无腹泻,无尿频、尿急、尿痛,无盗汗、

25、乏力等。自发病以来,精神差,食欲差,大小便无异常。既往史:既往健康,未患“麻疹”、“百日咳”、“猩红热”、“肝炎”等疾病。无传染病接触史,无外伤手术史,无药物、食物过敏史。疫苗按期接种,无输血史。个人史:患儿系G2P1,足月剖宫产,出生体重3000g,生后无窒息,无青紫、胎粪吸入等病史。生长发育同同龄儿。月经及婚育史:无家族史:父母健康,非近亲婚配,无遗传病史及代谢性病史。其母孕期健康患儿居住条件及经济条件良好。体格检查T39.5 P10次/分 R28次/分 BP9o6mnHg 体重20kg一般情况:发育正常,营养中等,自主体位,神清语利,查体合作。皮肤黏膜:躯干部皮肤可及少许红色充血性丘疹,

26、全身皮肤黏膜无黄染及出血点。淋巴结:左侧颈部可扪及2.0cm1.5cm肿块,质韧,表面光滑,活动好,触痛,余浅表淋巴结未触及肿大。头部及器官:头颅无畸形,眼睑无水肿,球结膜明显充血,巩膜无黃染,两侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物,双耳听力正常。口唇无发绀,明显皲裂,伸舌居中,咽充血,双扁桃体I度大,充血。颈部:颈对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大.胸部:胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧乳房未见异常。肺部:呼吸动度一致,语颤均等。两肺叩诊清音,肝肺相对浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心脏:心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心前区未及震颤,心界不大,心率120次/分,律整,各瓣膜听诊未闻及杂音。周围血管征阴性。腹部:腹平软,无压痛,肝脾未触及,未及包块,肠鸣音活跃,未见异常。肛门、外生殖器:未见异常。脊柱、四肢:脊柱、四肢未见畸形,关节活动无受限,双下肢无水肿。神经系统:双侧肱二、三头肌腱反射及跟、膝腱反射均存在,不亢进。双侧Babinski征、 Kernig征均阴性。辅助检查2017-04-30血常规:WBC11.77109 L,N81.9%,L13.0%,M4.1%。初步诊断：1. 发热原因待查2. 川崎病王X X