腾冲县2013年新型农村合作医疗实施方案(共17页)

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1、精选优质文档-倾情为你奉上腾冲县2013年新型农村合作医疗实施方案（试 行）为积极稳妥地推进腾冲县新型农村合作医疗工作，进一步提高农民健康保障水平，根据全市新农合补偿标准（保新农合发20121号），结合腾冲县新型农村合作医疗实际，制定本方案。一、指导原则和目标任务（一）指导原则：政府引导、自愿参加、互助共济、多方筹资、以收定支、安全便民、优质服务、公开透明、适度保障、积极推进、稳步发展。（二）目标任务：积极稳妥推进全县新型农村合作医疗制度的建立，覆盖全县90%以上的农村人口，不断提高农民健康保障水平，逐步减少农民因病致贫、因病返贫；进一步规范医疗市场秩序，促进农村医疗预防保健机构健康发展，不断

2、提高农村卫生服务水平。二、组织管理（一）成立由县长任主任，分管副县长任副主任，卫生、财政、残联等有关部门为成员的县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县管委会），负责全县新型农村合作医疗组织、管理、指导、协调等工作。（二）成立由县人大分管领导任主任，监察局局长、审计局局长任副主任，监察、发改、农业、审计、卫生等有关部门和参合农民代表为成员的县新型农村合作医疗监督委员会（以下简称县监委会），负责对全县新型农村合作医疗的监督检查。（三）成立由卫生、财政、社保等专业技术骨干组成的县新型农村合作医疗专业技术指导组，负责技术指导，为管委会提供决策咨询，对补偿纠纷进行仲裁。（四）县管委会下设办公室（以下简

3、称县合管办）在县卫生局，作为县级经办机构，职责为：1认真贯彻国家新型农村合作医疗有关方针、政策，定期不定期向管委会和监委会报告工作，完成上级交办的各项工作任务。2编制全县新型农村合作医疗发展规划、工作计划，拟订新型农村合作医疗的管理办法报县政府批准后组织实施，完善各项规章及业务流程。3负责定点医疗机构资格初审，报县卫生局确认。对定点医疗机构的服务质量进行监督检查。4负责制作新型农村合作医疗证、建立和管理农户台账、审核报销医疗机构垫支的补偿费用、办理参合人员到县以上医疗机构诊疗的转诊审批等日常工作。5负责新型农村合作医疗基金收取、支付等具体业务，做好基金预决算草案的编制、执行及财务会计、内部审计

4、，做好统计、财务报表等上报工作。6定期向社会公布新型农村合作医疗基金收支情况，主动接受有关部门审计、检查。7受理农民及有关人员的咨询和来信来访。8协调有关部门，并指导、检查乡镇新型农村合作医疗管理委员会办公室开展工作。9对新型农村合作医疗工作进行监测、评价，并提出改进和完善新型农村合作医疗制度的建议和意见。（五）各乡镇均成立以乡镇长任主任，乡镇有关部门负责人及参合农民代表为成员的乡级新型农村合作医疗管理委员会（以下简称乡镇管委会）。主要负责新型农村合作医疗的宣传发动工作；收缴参合人员自筹基金；负责本乡镇新型农村合作医疗的监督管理，辖区定点医疗机构建设与管理，保障本乡镇新型农村合作医疗工作的办公

5、经费、设备装备。乡镇设新型农村合作医疗管理办公室（简称乡镇合管办），为乡镇政府的事业单位。职责为：1负责做好本乡镇参合人员的资格审查。协助乡镇政府做好参合人员自筹资金的收缴，负责新型农村合作医疗证的填写、发放等工作。2负责参合人员在县外住院的医药费、乡镇卫生院的医药费用审核及村级门诊医药费的审核、报销工作。3负责新型农村合作医疗政策的宣传和参合人员医药费用报销的公示工作。做好有关资料的收集、整理以及有关数据的统计、上报工作。建立健全乡镇补偿情况台账。4负责对本乡镇定点医疗机构服务质量的监督。5. 完成上级交办的工作任务，定期向乡镇政府和业务主管部门汇报新型农村合作医疗工作情况。（六）各村要成立

6、领导小组，明确专人负责。村两委的主要职责为：1负责宣传发动，收缴农民自筹基金，并以村委会、村民小组为单位对参合人员造册登记，建立台账。2按上级安排公示基金使用情况，收集群众意见和建议，并整理上报有关部门。3加强村卫生所建设与管理。4完成上级交办的各项工作任务。三、参合对象权利与义务（一）参合对象1全县农村居民。2林场、各类开发区中属于农业人口的居民。3. 农村居民转为城镇居民后，可以在原居住地参加新农合。凡已参加城镇居民基本医疗保险的人群及林场、各类开发区中的非农业人口，以及未参加城镇职工医疗保险的下岗职工、城镇居民等非农业人口一律不得参加新型农村合作医疗。按照农民自愿原则以户为单位参加新型农

7、村合作医疗。（二）参合者的权利享受医疗、预防、保健服务；按规定比例报销医药费；监督农村合作医疗基金的使用；对农村合作医疗工作提出建议、批评和意见；对违反合作医疗规定的行为进行举报或投诉。（三）参合者的义务参合者必须按规定缴纳农村合作医疗基金；遵守和维护农村合作医疗管理办法和章程；配合医疗服务机构做好医疗预防保健工作；监督经办机构和医疗机构。四、基金筹集与管理（一）基金筹集基金筹集实行农民个人缴费、集体补助和政府资助相结合的筹资机制。1参合人员实行属地管理，以村民小组为单位对参合人员造册，农民每人每年缴费60元作为参合基金。2农村五保户、贫困人口、残疾人等弱势人群和边境一线以行政村为单位的农村居

8、民由民政部门用贫困医疗救助资金或其他相关资金帮助参合。独生子女户、双女户由计生部门帮助参合。3有条件的乡镇、村集体经济组织应对新型农村合作医疗给予扶持，但集体出资部分不得向农民摊派。4缴费工作以年度为单位，本年9月1日开始筹集下年度农民参合基金，筹资时间截至10月31日。各乡镇收取基金后，统一缴入县财政社会保障专户。县级于11月5日前将筹资情况汇总上报。（二）基金管理1基金纳入财政社会保障专户，实行收支两条线管理，专款专用，自求平衡，基金实行封闭运行，银行管钱不管账，县合管办管账不管钱。2县财政根据用款计划，每月及时将基金拨付到县新型农村合作医疗办公室专用账户。3县、乡合管办建立健全新型农村合

9、作医疗基金管理的规章制度，按照制度使用基金。4建立风险制度。风险基金从每年筹集的合作医疗基金中按3%提取。如果上年度结余资金较多，可将结余资金的50%划入风险基金，不足部分再从筹集资金中提取。当风险基金规模达到当年筹资总额的10%后不再提取。风险基金统一上缴到市财政社会保障专户管理。5按要求提取风险基金以后的合作医疗基金70%用于参合人员住院补偿，30%用于参合人员门诊补偿（其中25%用于常规门诊补偿，5%用于慢性病补偿）。五、补偿范围和补偿办法（一）非合作医疗补偿范围1医疗服务类（1）门诊及住院病历工本费。（2）入院前的各种检查和治疗费，各种医疗风险保险费、滞纳金费。（3）各种特需医疗服务项

10、目（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等）。2生活服务设施类（1）就（转）诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等。（2）床位费每日每床在乡镇卫生院不超过14元，在县级医疗单位不超过17元，在市级不超过20元，在省级医疗单位不超过30元，超过的部分不给予补偿。（3）陪护费、陪客床椅费、陪客水电费、护工费、营养费、药膳费及出生证费等杂费。（4）使用空调、电话、电视、电炉、煤气、电冰箱、食品保温箱等费用。（5）损坏公物的赔偿费用。（6）特需服务的项目和服务设施费。（7）尸体料理费、尸体冷藏费。（8）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆、口盅、餐具、牙具、一次

11、性鞋套、洁净袋、卫生纸费、尿垫费、尿布费、排尿排便器具费、押瓶费等）。3非基本医疗性费用（1）各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平疣、除纹身、除皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等费用。（2）各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目：如腋臭、口吃、平足、安装假肢、假眼、假发、假牙，验光配镜、鼻鼾及除小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病以外的缺陷，未经批准的矫形、正畸产生的费用。（3）各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等项目费用。（4）各种健康体检：如婚前检查、旅游体检、出境

12、体检、疾病普查等项目费用。（5）各种预防、保健性项目：如保健按摩、自动按摩床治疗、药物蒸气治疗、药浴、体疗健身、各种疫苗预防接种、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用。（6）各种医疗咨询、健康预测：如心理咨询（精神病人除外）、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用。（7）各种医疗鉴定：医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。4诊疗设备及医用材料类（1）未纳入云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）以外的诊疗项目的费用。（2）各种康复、治疗器械：如矫形鞋、助力器、助听器、健

13、脑器、皮下给药装置、电话传输心电图监护系统（心脏BP机）等费用。（3）各种自用的按摩、保健、治疗用品：颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等费用。（4）国家、省级及州（市）物价、卫生、财政部门规定不可单独收费的一次性医用材料费。5治疗项目类（1）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用。（2）心脏瓣膜、人工晶体、人工关节等人工器官安装和置换超出新农合住院补偿规定部分的费用。（3）近视和斜视矫形术费用，气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、保健性营养

14、疗法等辅助性治疗项目费用和戒毒治疗费用。6其它（1）各种不孕（育）症、性功能障碍的诊疗项目费用。（2）无结婚证、准生证等违反计划生育政策的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用。（3）住院期间使用不属于规定范围内的诊疗项目和自费材料的费用；挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反新农合管理规定所发生的医疗费用。（4）超出国家基本药物目录和云南省补充药品目录及保山市补充药品目录范围的药品费。（5）住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记入结算清单而未记入出院清单，然后拿费用单据要求报销的费用。（6）酗酒、服毒、

15、自杀、自残（精神病除外）、打架斗殴、机动车（包括电瓶车、助力摩托车）自伤产生的医药费用，违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用。（7）有第三者或其他责任的医疗费用，因医疗事故或纠纷应由医方承担的费用。（8）不符合省、市、县级合作医疗管理机构转诊程序规定或不到定点医疗机构住院的医疗费用。（9）新型农村合作医疗证生效之前或到期未继续参加合作医疗期间所发生的一切医疗费用。（10）参合人员自己在个体、游医、药贩或其它未经定点的医疗机构就医发生的一切费用。（二）补偿办法与标准1门诊费补偿。实行“门诊总额预付”模式进行补偿，具体按照“总量包干、违规扣减、超支不补、结余收回”的原则，以乡镇

16、为单位实行总量控制补偿。（1）具体补偿标准为:参合农民在村级和乡级定点医疗机构就诊普通门诊报销比例为50%，每人每年门诊补偿封顶线为300元。严格控制处方值，普通门诊每个定点医疗机构每月平均处方值村级不得超过30元、乡级不得超过40元（其中每月纯中药饮片处方平均处方值村级不得超过35元、乡级不得超过45元）。乡、村门诊费用报销严格按国家基本药物目录、云南省补充药品及保山市补充药品目录范围的药品和有关医疗服务项目收费规定进行补偿。（2）将重性精神病、高血压、糖尿病、美沙酮维持治疗患者纳入慢性病门诊补偿范围。重性精神病、高血压、糖尿病及美沙酮维持治疗患者门诊每次开药总金额原则不得超过500元，精神

17、病患者可适当放宽。每次按照门诊医药费的80%给予报销，封顶线为每人每年1500元。报销药品目录参照县级目录执行，精神病患者用药目录可适当放宽。慢性病患者门诊就诊管理及减免报账程序按照保山市慢性病门诊补偿暂行办法相关规定执行。（3）一般诊疗费的收取按腾冲县发改局 腾冲县卫生局关于进一步规范基层医疗卫生机构一般诊疗费收费有关问题的通知（腾发改价格2012220号）执行。内容是：患者购药、报病抓药新农合不予补偿，不得收取一般诊疗费；口服药物治疗（中药饮片处方除外）、肌肉注射不予收取一般诊疗费，按云发改收费2005556号文件执行，（普通挂号费每次0.30元，普通门诊诊查费每次1.00元，肌肉注射每次

18、2.00元，注射器费用不得收取），按新农合比例报销；静脉注射、静脉输液才能收取一般诊疗费。县、乡定点医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，乡级门诊抗菌药物使用率不超过40%。村级定点医疗机构抗菌药物使用率不超过40%，静脉输液率不超过60%。禁止开大处方，按处方管理办法规定，乡、村两级每张西药和中成药处方用药量不准超过5种，超出上述规定的新农合当月一律不予补偿。2住院费补偿推行住院总额预付费管理模式。按照“总量包干、违规扣减、超支不补、结余收回”的原则，除县外定点机构外，以县乡定点机构为单位实行总量控制补偿。2013年，腾冲县新型农村合作医疗筹资总额中，在提取风险金和核定门诊统筹基金总量

19、后，其余部分资金作为住院统筹基金，根据住院统筹可用资金、定点医疗机构服务能力、20112012年次均住院费用、住院率，扣除县外住院补偿部分后，其余住院基金核定到县级及以下各定点医疗机构，由各定点医疗机构按照新型农村合作医疗有关政策规定统筹管理使用。具体管理工作措施由县合管办另行制定。住院设立起付线、补偿比例、封顶线。（1）起付线：每次住院在乡镇卫生院住院起付线为50元、县级住院起付线为300元、州（市）级400元、省级600元，起付线以下个人自付。（2）补偿比例。在乡镇定点医疗机构住院的补偿比例为90%，在县级定点医疗机构住院补偿比例为75%，转诊到州、市及以上医院住院费用补偿比例为60%。具

20、体计算公式为：补偿费用（住院总费用非补偿费用起付线）补偿比例。（3）封顶线。每人每年住院费用补偿封顶线为元。（4）孕产妇正常分娩（含会阴切开与缝合术）乡镇卫生院每例限价850元以内，其中：农村孕产妇住院分娩资金补助400元，剩余部分由新农合资金按医疗机构提供服务产生的费用给予补助，最高补助450元。县级医疗卫生机构每例限价1050元以内，其中：农村孕产妇住院分娩资金补助400元，剩余部分由新农合资金按医疗机构提供服务产生的费用给予补助，最高补助650元。阴道手术助产（胎头吸引、产钳、臀位助产、臀位牵引术）乡镇卫生院每例限价1050元以内，其中：农村孕产妇住院分娩资金补助400元，剩余部分由新农

21、合资金按医疗机构提供服务产生的费用给予补助，最高补助650元。县级医疗卫生机构每例限价1300元以内，其中农村孕产妇住院分娩资金补助400元，剩余部分由新农合资金按医疗机构提供服务产生的费用给予补助，最高补助900元。剖宫产乡镇卫生院每例限价1600元以内，其中：农村孕产妇住院分娩资金补助400元，剩余部分由新农合资金按医疗机构提供服务产生的费用给予补助，最高补助1200元。县级医疗卫生机构每例限价2100元以内，其中农村孕产妇住院分娩资金补助400元，剩余部分由新农合资金按医疗机构提供服务产生的费用给予补助，最高补助1700元。当年出生的新生儿随参合母亲享受新农合待遇，封顶线合并计算。（5）

22、为减轻参合对象负担，积极引导参合对象就近就医，参合对象住院期间因病情需要到上一级医疗机构或有条件的医疗机构进行检查、治疗的允许将其发生的检查、治疗费用，纳入其所住院的定点机构进行补偿。（6）精神病患者住院报销比例及起付线按照乡镇级标准执行。（7）为发挥中医药优势，发展民族医药，腾冲县中医医院住院补偿比例在县级标准上提高5%。（8）20类重大疾病按照云南省卫生厅、云南省民政厅关于扩大云南省提高农村儿童重大疾病保障水平试点工作范围的通知（云卫发2011639号 ）、云南省卫生厅关于印发云南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案（试行）的通知（云卫发20111058号）、云南省卫生厅关于

23、印发云南省12种重大疾病按病种付费试点工作实施方案（试行）的通知（云卫发2012713号）及（腾卫发2012131号）有关规定严格执行。（9）检查、治疗、骨科材料等补偿按腾冲县卫生局关于印发腾冲县2012年新型农村合作医疗调整实施方案（试行）的通知（腾卫发201275号）执行。内容是：新型农村合作医疗特殊检查项目（经颅多普勒检查仪、彩超、膀胱镜、病理组织切片检查、背24小时动态血压、心电图检查、心电监护仪、胃镜、腹腔镜）或特殊治疗项目（血培养、体外震波碎石、各种磁疗、理疗、医用气体吸入器），结算时，患者自付20%，再按补偿比例进行结算。X射线计算机体层摄影装置“CT”、 核磁共振、DDR等特殊

24、检查项目，远程医疗会诊费用，结算时患者自付50%，再按补偿比例进行结算。特殊治疗材料：心脏起搏器、心内射频各种材料、一次性取石篮、一次性管形吻合器、青光眼阀等，结算时患者自付50%，再按补偿比例进行结算。特殊材料：血液灌流树脂、环状电极、医用几丁糖、疝环充填补片等列入自费内容，不予补偿。（县以上住院未进行即时结报的，参照以上执行）。县级符合病情治疗的各类骨科治疗器具材料，无论国产、进口、中外合资生产的，使用总金额在3000元以内的（含3000元）按相应补偿比例进行补偿；使用总金额超过3000元以上的，只按照3000元标准按比例进行补偿，超出标准部分以上的不予补偿。乡级符合病情治疗的各类骨科治疗

25、器具材料，无论国产、进口、中外合资生产的，使用总金额在1500元以内的（含1500元）按相应补偿比例进行补偿；使用总金额超过1500元以上的，只按照1500元标准按比例进行补偿，超出标准部分以上的不予补偿。县以上住院未进行即时结报的，符合病情治疗的各类治疗器具材料，无论国产、进口、中外合资生产的，使用总金额在6000元以内的（含6000元）按相应补偿比例进行补偿，超过部分不予补偿。县级住院检验、化验费用不得超过400元，乡级住院检验、化验费不得超过250元，超过部分不予补偿。二级医院平均住院日不得超过9.5天，一级医院不得超过6天。（10）根据中共保山市委保山市人民政府关于促进残疾人事业发展的

26、实施意见（保发20117号）及相关文件精神，参合持证残疾人、五保户特殊群体在县级及以上医疗机构住院，其报销比例在现有基础上提高10%。（11）对符合参合对象又参加商业保险的人员，其减免报销程序和补偿比例按照新农合相关规定予以减免报销。商业保险报销与新农合减免报销按两条线运行，互不交叉。（三）补偿方式方法参合人员就医需补偿医药费时必须出具腾冲县新型农村合作医疗证。参合人员到县以上住院由转出县级定点医疗机构开具云南省新型农村合作医疗转诊治疗审批表，并持有效身份证件、合作医疗证到县合管办审批后方可转诊。但急诊、危重病人可先就诊、转诊，三日内凭病情证明书、合作医疗证到合管办补办转诊手续。参合农民的医疗

27、门诊费用、住院费用在县内，只有到定点医疗机构就医才给予补偿。其中：参合人员普通门诊费用、纯中药饮片处方门诊费用只在乡、村两级定点医疗机构就诊才给予补偿。高血压、糖尿病、重性精神性、美沙酮维持治疗患者四种慢性病门诊在定点机构就诊均可减免，在辖区内定点医疗机构就诊时实行现场减免，到辖区外定点医疗机构就诊时，医疗机构要实行双处方制度，并填写慢性病门诊病人补偿登记表，由患者持门诊处方及收费票据到辖区合管办进行审核报销。在县内定点医疗机构及省市即时结报定点机构住院所发生的补偿费用，由医疗机构直接按规定给予垫支补偿，当场减免。医疗机构再按规定到县、乡合管办报销。参合患者在辖区外就诊，无论公立还是私立医疗机

28、构，只要属当地新农合定点医疗机构的，其就诊费用按照相应医疗机构级别给予报销。核报时间截至次年1月底，超时不予补偿。定点医疗机构每月30日前到合管办审核报账，合管办于次月15日前将医疗机构垫付资金审核后划拨到医疗机构。六、定点医疗机构的管理确立定点医疗机构。县级为县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、安定医院、腾冲东方医院、腾冲健君医院、腾冲黎康医院、腾冲中西医结合医院、腾冲德仁医院；乡级为各乡镇卫生院；村级为各村卫生所和社区卫生服务站。新型农村合作医疗定点医疗机构要增强服务功能，提高服务质量，向社会公开作出承诺，为参合人员提供良好的服务。严格执行国家基本药物目录、腾冲县新型农村合作医疗定点医疗

29、机构管理办法等有关规定；要坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则；严格收费标准，实行药品限价，不开搭车药，不开大处方，不搭车检查，在医疗服务中凡使用自费药品、特殊检查和治疗，必须告知患者或家属同意并签名，未办理签名手续的上述费用，如有争议，由定点医疗机构负担。新型农村合作医疗定点住院机构应确定专门科室或人员从事新型农村合作医疗业务管理，要单独建立新型农村合作医疗资金收付账目。村卫生所要在新型农村合作医疗服务中推进社区卫生服务，逐步建立和完善参合人员健康档案。定点医疗机构逐步实行微机管理及与合管办联网，参合人员住院的医疗服务项目、费用实行网上实时监控和网上审核报账。参合人员在定点医疗机构就诊

30、时，医疗机构应如实在新型农村合作医疗证上准确记录医疗支出情况，因记录错误和超支的费用由该定点医疗机构负担。七、监督管理县合管办应定期向监委会汇报工作，定期不定期向管委会汇报新型农村合作医疗基金的收支、使用情况。建立乡、村两级公示制度。县合管办要公布举报投诉电话，保证参合人员的参与、知情和监督权利。实行新型农村合作医疗基金年度审计制度，县审计局根据实际需要对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行不定期审计。管委会、监委会、专业技术指导组及县合管办有权检查、监督全县定点医疗机构。合作医疗经办机构的人员有下列行为之一的，由监督管理部门责令改正，视情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政

31、处分，追回非法所得并依法予以处罚，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。（一）工作严重失职或违反财经纪律，造成新型农村合作医疗基金损失的。（二）贪污、截留及挪用新型农村合作医疗基金或索贿、受贿、徇私舞弊的。（三）擅自批准不属于新型农村合作医疗报销项目或更改报销比例的。（四）其他违反新型农村合作医疗规定的。参合人员有下列行为之一的，由监督管理部门和司法部门依法处理，并追回已补偿的医疗费用。1将本户医疗证转借他人就诊的。2开虚假医药费收据、处方，冒领新型农村合作医疗基金的。3私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的。4其他违反新型农村合作医疗管理规定

32、骗取基金的行为。定点医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改。情节严重的，要解除定点医疗服务协议，追究单位负责人和具体责任人的责任。1对新型农村合作医疗工作管理措施不到位，违规行为经常发生，影响新型农村合作医疗工作正常运行的。2不严格执行国家基本药物目录、云南省补充药品目录和保山市补充药品目录、腾冲县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法和国家物价政策及不执行限价的。3不执行医疗规范和常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。4故意截留病人，不及时转诊延误病情的。5虚报住院病人，做假病历，与患者串通空记账套取新型农村合作医疗基金

33、的。6其他违反新型农村合作医疗管理规定的。医疗机构医务人员有下列情形之一的，由管理部门责令追回损失或从其工资中扣回损失，情节严重的给予行政处分，构成犯罪的依法追究刑事责任。1虚开发票，造成新型农村合作医疗基金损失的。2不验证进行诊治而补助费用，或为冒名就医提供方便的。3利用工作之便，搭车开药或与患者串通造假，用基本用药套取自费药品、保健用品以及日常生活用品的。4其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。八、信息管理全县新型农村合作医疗信息管理主要包括合作医疗准备阶段、实施阶段、效果评价阶段的信息。内容主要有参合信息、基金信息、就医信息、补偿信息、管理信息、政策法规信息、基本社会经济信息等。县合管

34、办按上级部署认真开展基线调查、专题调查，做好常规统计报告。乡镇合管办负责本乡镇范围内的信息收集工作，并及时上报县合管办。县合管办定期不定期编制简报向管委会成员报告和向各乡镇反馈、交流信息，县管委会每季度召开一次信息研究分析会议。为保证信息的准确性、完整性、灵活性、可靠性、相关性、及时性，县、乡合管办建立微机管理信息系统，实行专人负责信息管理。九、监测与评价监测的主要内容：基金的管理和安全；合作医疗报销费用的审核和欺诈行为的监督；补偿费用支出的月度监测；双向转诊的情况，特别是辖区外就诊和住院的原因分析；医院供方行为的监督（如使用基本药物、检查项目、处方的抽样检查）；乡村医生服务质量和规范的检查；

35、定点医疗机构的资质论证等。评价的主要内容包括管理、参合率、公平性、效率、质量、可持续性、结果等方面。县合管办每月进行一次监测评价工作，并将监测评价结果报县管委会主任、副主任、办公室主任以及反馈给各乡镇合管办。十、保障措施（一）保障经办机构人员经费和工作经费。县、乡合管办工作经费和经办机构建设经费列入县财政预算予以保证。（二）加强卫生服务机构建设。大力推进县、乡、村三级卫生服务机构建设，改善基础实施条件，加强卫生队伍建设，深化医疗卫生机构内部改革，提高医疗服务水平。坚持预防为主，作好农村预防保健等公共卫生服务。进一步完善乡村卫生服务一体化管理和社区卫生服务工作。（三）帮助弱势群体参合。贫困人群、残疾人等弱势群体由民政等相关部门用相关基金代缴个人筹资部分帮助参合。（四）加强宣传教育和引导工作。各乡镇和有关部门，要多形式，持续性开展宣传和引导，提高群众自我保健意识和互助共济意识。（五）向农民收取参合基金不视为增加农民负担。（六）新型农村合作医疗各项工作纳入乡镇党委、政府任期目标考核，强化考核工作，对成绩突出的乡镇、部门和个人，给予表彰奖励。十一、附则本方案自印发之日起实施。专心-专注-专业