医学资料：外科总论全 2007级临五三班

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1、总 论体液失调等渗性缺水的临床表现，诊断，治疗（掌握）1 等渗性缺水的临床表现A. 轻（恶心，厌食，乏力，少尿，不口渴，舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥松弛）B. 中（脉搏细速，指端湿冷，血压不稳定）C. 重（严重休克表现）2.等渗性缺水的实验室检查（1） 血液浓缩现象，但血清钠钾一般无降低（2） 尿比重升高（3） 动脉血气分析判断是否有酸碱中毒存在低渗性缺水的临床表现和治疗（掌握）1 低渗性缺水的临床表现（1） 一般无口渴感，常见症状：恶心，呕吐，头晕等（2） 神志淡漠，肌痉挛性疼痛，腱反射减弱和昏迷2 低渗性缺水的实验室检查（1） 尿液检查：尿比重小于1.01.；尿钠氯降低（2） 血钠浓度低于1

2、35mmol/L（3） 红细胞计数，血红蛋白量，血细胞比容及血尿素氮值增高3 低渗性缺水的治疗（1） 轻中度病人口服或静脉生理盐水（2） 重症应快速输入平衡盐溶液和胶体液（3） 补液应先补半量，次日再补半量高渗性缺水的临床表现和治疗（掌握）1 高渗性缺水的临床表现（1） 口渴（2） 失水症状A. 轻度，无症状，占体重2%-4%B. 中度，极度口渴，乏力，尿少，尿比重增高；唇舌干燥；皮肤失去弹性，眼窝凹陷；4%-6%C. 重度还出现躁狂，幻觉，谵妄，甚至昏迷；缺水量6%低，高钾血症的外科病因，临床表现，诊断，治疗方法（掌握）（极其重要！考过N次！）低钾血症高钾血症病因（考过！）A.长期进食不足；

3、B.应用利尿剂；C.长期补充不含钾盐的液体；D.呕吐等肾外途径丢失E.钾向细胞内移动（大量注射葡萄糖，胰岛素）A.进入体内钾过多B.肾排钾功能减退C.细胞内钾外移临床表现（考过！）A.肌无力（四肢无力，呼吸肌受累；肠麻痹；心脏传导阻滞和心律失常）B.心电图改变（T波变平或倒置；ST段降低，QT间期延长）C.代谢性碱中毒和反常性酸性尿A.非特异性表现（神志模糊，感觉异常，肢体软弱）B.微循环障碍（皮肤苍白，发冷，青紫）C.心脏（心律失常，心搏骤停）D.心电图异常（高尖T）治疗（考过！论述！）（1）分次补钾，边治疗边观察（2）每升输液中，含钾量不应超过40mmol，输入钾量控制在20mmol/h以

4、下（3）休克时，先恢复血容量，再静脉补钾（4）补充氯化钾（增强肾的保钾能力，减轻碱中毒）（1） 促使K+进入细胞内A. 输入碳酸氢钠溶液B. 输入葡萄糖溶液和胰岛素C. 葡萄糖酸钙，乳酸钠，葡萄糖，胰岛素联合应用，24小时缓慢注入（2） 阳离子交换树脂的应用（3） 透析疗法（4） 静脉葡萄糖酸钙，重复使用代谢性酸中毒的临床表现和治疗（掌握）1 临床表现（疲惫，眩晕，嗜睡，感觉迟钝和烦躁。）（呼吸变得又深有快，呼出气带有酮味）（面颊潮红，心率加快，血压偏低，腱反射消失，神志不清或昏迷）（心律不齐，急性肾衰，休克）2 治疗（1） 血浆HCO3低于15mmol/L，输液的同时用酌量碱剂进行治疗（碳酸

5、氢钠）（2） 首次补给100-250ml不等，在2-4小时后复查动脉血气分析及血浆电解质浓度，根据测定结果决定是否需继续输给及计量（3） 边治疗边观察，逐步纠正酸中毒（4） 注意避免高钠血症，低钙血症和低钾血症代碱和呼酸的临床表现和治疗（熟悉）代碱呼酸临床表现呼吸浅慢，神经异常，谵妄，嗜睡，昏迷呼吸困难，紫绀；加重后有神经精神症状治疗积极治疗原发病；轻度：输注等渗盐水或葡萄糖盐水；补钾重度：补稀释的盐酸溶液治疗原发病；改善呼吸功能呼吸性碱中毒的临床表现和治疗（考过！重要！）1 临床表现（1） 多数病人有呼吸急促现象（2） 病人可有眩晕，手足和口周麻木针刺感，肌震颤和手足抽搐（3） 病人心率加快

6、；为重病人发生急性呼吸性碱中毒提示预后不良2 治疗（1） 原发病治疗（2） 用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔（3） 如因呼吸机造成的通气过度，应调整呼吸频率及潮气量（4） 危重病人，应用药阻断自主呼吸，由呼吸机进行适当辅助呼吸外科病人体液平衡的综合治疗（熟悉）1 水电解质酸碱平衡紊乱的处理原则（考过！重要！）（1） 充分掌握病史，详细检查病人体征（了解有无原发病；症状和体征）（2）即刻的实验室检查（血尿常规；血细胞比容；肝肾功能；血糖；血清电解质；血气分析；血尿渗透压测定）（3）综合病史和实验室资料，确定水电失调类型和程度（4）积极治疗原发病的同时，确定纠正水电和酸碱失衡的方案。应分轻重缓急，依

7、次调整。（首先处理：恢复病人的血容量；纠正缺氧，纠正酸碱中毒；纠正重度高血钾）输血输血的适应症和并发症的防治（掌握）1 输血的适应症（及其重要！考过N次！）（1）大量失血A.（10%）无需输血；B.（10%-20%）补充晶体液，胶体液及少量血浆代用品C.（20%）晶体液+胶体液+浓缩红细胞D.（30%）全血和浓缩红细胞各半E.（50%补充某些特殊成分）（2） 贫血或低蛋白血症（3） 重症感染（4） 凝血异常2输血的并发症及其防治（及其重要！考过N次！）（1） 发热反应（最常见）原因：免疫反应；致热原；细菌污染和溶血治疗：减慢输血速度，严重者停止输血；发热（阿司匹林）；寒战（异丙嗪或哌替啶）（2

8、） 过敏反应治疗：1） 轻度：不停止输血，口服抗组胺药2） 严重者:停止输血，皮下注射糖肾上腺素，静脉注射糖皮质激素预防：1） 有过敏史的：输血前半小时同时口服抗过敏药和静脉注射糖皮质激素2） 有过敏史的：不宜献血3） IgA低或有抗体者，输血时应输不含IgA的血液，血浆和血制品4） 献血员在采学前4h禁食（3） 溶血反应（最严重）治疗：A.立即停止输血B.查明溶血原因C.抗休克D.保护肾功能E.肝素治疗（DIC明显时）F.血浆交换治疗（4） 细菌污染反应（5） 循环超负荷（6） 输血相关急性肺损伤（7） 输血相关移植物抗宿主病（8） 疾病传播预防：A.严格掌握输血适应症B.严格进行献血员体检

9、C.在血制品生产过程中进行有效手段灭活病毒D.自体输血（9） 免疫抑制（10） 大量输血的影响A.低体温B.碱中毒C.暂时性低血钙D.高血钾及凝血异常自体输血的禁忌症（了解）（1）血液污染（为肠道内容物，消化液，尿液）（2）血液被肿瘤细胞玷污（3）肝肾功能不全的病人（4）严重贫血的病人（5）脓毒症或菌血症者（6）胸腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久各种红细胞制品的适应症（考过！重要！）适应症浓缩红细胞各种急性失血，慢性贫血及心功能不全者输血洗涤红细胞对白细胞凝集素有发热反应者及肾功能不全不能耐受库存血中高钾者冰冻红细胞同上+自身红细胞的储备去白细胞的红细胞多次输血后产生白细胞抗体者

10、；预期需要长期或反复输血者外科休克外科休克的分类，病理生理（了解）1 分类（1） 低血容量性休克（2） 感染性休克（3） 心源性休克（4） 神经源性休克（5） 过敏性休克2 病理生理基础：有效循环血量锐减和组织灌流不足、产生炎性介质（1）微循环变化：少灌少流，灌少于流 灌而少流，灌大于流 不灌不流（2）代谢改变：酸中毒；能量代谢障碍（促进蛋白分解、促进脂肪分解、血糖升高）（3）炎性介质释放，细胞损伤（4）内脏继发性损害1）肺：间质水肿、肺泡萎陷和不张、死腔通气、ARDS；2）肾：GFR减少，少尿无尿 急性肾衰；3）脑：脑水肿、颅内压增高 意识障碍 脑疝、昏迷；4）心：缺血-再灌注损伤、收缩功能

11、受损；5）胃肠道：缺血-再灌注损伤、应激性溃疡、肠源性感染（细菌、内毒素移位）6）肝：解毒、代谢能力下降 内毒素血症外科休克的诊断和监测（掌握）1 外科休克的诊断（1）若发现病人有出汗，兴奋，心率加快，脉压差减小或者尿少等症状，应认为休克已存在，积极处理。（2）若病人神志淡漠，反应迟钝，皮肤苍白，呼吸浅快，收缩压降至90mmHg以及尿少，则提示病人进入休克抑制期2休克的一般监测（重要！考过！）（1）一般监测：精神状态、皮肤温度和色泽、血压、脉率、尿量（肾）（2）特殊监测：1）中心静脉压（CVP）：代表右心房或胸腔段腔静脉内的压力变化，反映全身血容量与右心功能之间的关系，高低取决于心脏射血能力和

12、静脉回心血量之间的相互关系；2）肺毛细血管楔压（PCWP）：反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态；3）心排出量（CO）和心脏指数（CI）4）动脉血气分析：pH、碱剩余BE、缓冲碱BB、标准碳酸氢盐SB、碱缺失BD 酸碱平衡状况5）动脉血乳酸盐测定6）胃肠粘膜内pH 反映局部灌流情况；可能发现隐匿性休克7）DIC检测：符合3/5：PLT、TT、血浆纤维蛋白原、3P（+）、血涂片破碎RBC外科休克的治疗原则（掌握！重要！考过！）重点：恢复灌注，对组织提供足够的氧最终目的：防止MODS（1）一般紧急治疗：原发病、体位、药物维持血压、吸氧（2）补充血容量（3）处理原发病（4）纠正酸碱平衡，宁酸毋碱（5

13、）血管活性药 联合应用1）血管收缩剂：DA、多巴酚丁胺、NE、间羟胺2）血管扩张剂：-R阻滞剂：酚妥拉明、酚苄明；Ach-R阻滞剂：阿托品、山莨菪碱3）强心药：DA、多巴酚丁胺、强心苷（西地兰）（6）治疗DIC，改善微循环：肝素、抗纤溶药（氨甲苯酸、氨基己酸）、抗血小板药、右旋糖酐（7）皮质激素低血容量休克的治疗方法（掌握）1 补充血容量（1） 根据血压和脉率的变化估计失血量（2） 经静脉快速滴注平衡盐溶液和人工胶体液（3） 随着血容量的补充和静脉回流的恢复，组织内蓄积的乳酸进入循环，应给予碳酸氢钠纠正酸中毒2 止血尽快止血是治疗失血性休克的根本措施。对于表浅伤口或四肢血管出血，可先局部压迫或

14、扎止血带暂止血，待休克纠正后，再采取根本的止血措施；对于严重的内脏出血，应边抗休克边手术止血。感染性休克的治疗方法（掌握）原则：首先病因治疗；在休克未纠正之前，着重治疗休克，同时治疗感染；休克纠正后，着重治疗感染（1） 补充血容量以输入平衡液为主；配合适当的胶体液，血浆，全血；恢复足够的循环血量（2） 控制感染应用抗生素和处理感染灶；病原菌尚未确定，根据临床判断最可能的致病菌种应用抗生素，或选用广谱抗生素（3） 纠正酸碱平衡（4） 心血管药物的应用：血管扩张药物A. a受体兴奋剂为主；B. 改善心功能的药物：强心苷，多巴酚丁胺（5） 皮质激素治疗 （6） 其他治疗：营养支持MODSMODS临床

15、表现，诊断和预防（掌握）1 临床分型 速发型是指原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，如ARDS十ARF、弥散性血管内凝血（DIC）ARDSARF。此型发生往往由于原发急症甚为严重。 迟发型是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为心血管或肾或肺的功能障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。此型的形成往往由于继发感染持续存在毒素或抗原。2 诊断注意要点（1） 熟悉引起MODS的常见疾病，警惕存在MODS的高危因素。（2） 及时作更详细的检查（3） 任何危重病人应动态监测心脏、呼吸和肾功能。（4） 当某一器官出现功能障碍时，要及时注意观察其他器官

16、的变化（5） 熟悉MODS的诊断指标。3 预防和治疗（1） 积极治疗原发病（2） 重点监测病人的生命体征（3） 防止感染（4） 改善全身情况和免疫调理治疗（5） 保护肠粘膜的屏障作用（6） 及早治疗首先发生功能障碍的器官应激性溃疡的发病机制，临床表现和处理原则（掌握！考过！重要！）（1） 病因 A中、重度烧伤，可继发十二指肠、胃粘膜炎症或溃疡，又称为柯林(Curling)溃疡。 B颅脑损伤、颅内手术或脑病变，同样可继发食管、胃及十二指肠炎症或溃疡，又称为库欣(Cushing)溃疡。C其他严重创伤、大手术、战伤等，尤其是腹部创伤也可继发此病。D重度休克、严重感染、重要脏器的功能衰竭等，治疗过程中

17、或治疗后均可能发生应激性溃疡。（2） 临床表现本病无明显胃肠道症状，重症病人出现呕血或排柏油样大便，即应考虑为应激性溃疡。反复、大量出血可导致休克、贫血。如溃疡发生穿孔，可有腹膜炎表现。由于本病常继发于危重病或大手术后，易被原发病掩盖症状而被忽视。胃镜检查可见散在出血点或溃疡（3） 治疗原则A.非手术治疗 较粗鼻胃管以冷冻盐水洗胃，目的是洗去血凝块、吸出反流到胃内的胆汁及胰液，避免胃扩张； 通过内镜作电凝或激光止血治疗； 选择性腹腔动脉(胃左动脉)插管注入垂体后叶加压素或其他血管收缩药物； 静脉滴注生长抑素能减少胃肠血流、抑制胃酸分泌，使用前列腺素能抑制胃酸的分泌，保护胃粘膜； 静脉滴注雷尼替

18、丁或奥美拉唑抑制胃酸分泌，使胃内pH升高，可防止应激性溃疡再出血，奥美拉唑比雷尼替丁的作用更持久。B.手术治疗除修补穿孔手术外，止血手术除采用缝合法止血外，可作胃切除术，常用的有双侧迷走神经干切断加远端胃切除术等。围手术期处理1、切口分级（考过！重要！）（1）根据手术中的无菌程度，将缝合的切口分为三类：A.清洁切口（类切口）：缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除术；B.可能污染切口（类切口）：手术时可能污染的缝合切口，如胃大部切除术 ；C.污染切口（类切口）：邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻坏死的肠切除术。（2）切口愈合分为三级：A.甲级愈合：愈合优良，

19、无不良反应；B.乙级愈合：愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；C.丙级愈合：切口化脓，需切开引流等处理。2、术后切口裂开的原因和预防（考过！重要！）（1）原因：1）营养不良，组织愈合能力差；2）切口缝合技术有缺陷：打结不紧、组织对合不全等；3）腹腔内压力骤然增高的动作：腹胀、咳嗽等；（2）预防缝线距伤口2-3cm，针距1cm，消灭死腔，引流物勿通过切口；对估计此并发症可能性很大的病人，可采取以下措施预防：1）依层缝合基础上，加用全层腹壁减张缝合；2）在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；3）积极处理腹胀；4）病人咳嗽时最好平卧；5）适当腹部加压

20、包扎（3）治疗：1）切口完全裂开时，无菌条件下重新缝合，同时加用减张缝线；切口完全裂开后常有肠麻痹，术后应放置胃肠减压；2）切口部分裂开的处理，按具体情况而定外科营养肠外营养的适应症，方法，并发症（掌握）1适应证（重要！考过！）（1）不能正常进食 （高位肠瘘、食管胃肠道先天性畸形、小肠过短及）（2）癌肿手术前后、放疗期间胃肠道反应过重（3）严重烧伤和严重感染（4）胃肠道需要休息或消化不良 （溃疡性结肠炎、局限性肠炎、长期腹泻）（5）特殊病人（坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰）2PN实施方法：（1）2周内：周围静脉滴注（2）长期：中心静脉插管（颈内静脉、锁骨下静脉 上腔静脉）3、PN并发症及防治（1

21、）技术性并发症：气胸、血管损伤、臂丛神经损伤、胸导管损伤、空气栓塞（2）代谢性并发症：A.补充不足所致：血清电解质紊乱、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏等 补充B.糖代谢紊乱所致：1）血糖（多）和低血糖 补充胰岛素；2）肝损害（脂肪肝） 双能源C.营养本身：1）胆囊内胆泥和胆石形成（消化道缺少食物刺激）2）胆汁淤积和肝酶谱升高3）肠屏障功能减退 肠道细菌、内毒素移位 肠源性感染（3）感染性并发症：导管性脓毒症肠内营养的适应征，方法，并发症（掌握）1适应症：（1）胃肠功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者 （昏迷、大面积烧伤、大手术后）（2）胃肠道功能不良（消化道瘘、短肠综合症、重症胰腺炎 输至瘘

22、口远端或堵住瘘口）2、实施方法：经导管输入：鼻胃管（常）、鼻十二指肠管、鼻空肠管、空肠造口等3、并发症及防治（1）误吸、吸入性肺炎：头抬高30半卧位；停输30分钟后回抽，如回抽量150ml考虑胃潴留（2）腹胀、腹泻：强调缓慢输入；渗透压过高则酌情给予阿片酊减慢肠蠕动外科感染人体的易感因素（熟悉）（1）局部情况A.皮肤黏膜的病变和缺损B.留置导管或体腔内的导管处理不当为病菌侵入提供了通道C.管腔阻塞内容物淤积D异物和坏死组织的存在使得吞噬细胞功能降低E.局部组织血运障碍或水肿，积液降低了组织修复功能；局部组织缺氧（2）全身的抗感染能力降低A.严重损伤，大面积烧伤，休克B.糖尿病，尿毒症，肝硬化等

23、慢性疾病C.免疫功能显著降低D.高龄老人和婴幼儿E.先天性或获得性免疫缺陷（3）条件性感染外科感染的临床表现（掌握）（1）局部症状：急性：红肿热痛及功能障碍；慢性：局部肿胀和硬结肿块（2）器官-系统功能障碍：感染倾及某一器官，则会出现该器官的功能异常（3）全身症状（4）特殊表现：肌强制性痉挛，捻发音等外科感染的预防和治疗原则（掌握）1预防原则（1）防止病原微生物的侵入（2）增加机体的抗感染能力（3）切断病原菌传播途径2治疗原则：消除感染病因和毒性物质；制止病菌生长；增强人体抗感染能力；促使组织修复（1） 局部处理A. 保护感染部位B. 理疗和外用药物C. 手术治疗：切开病变组织，排脓，留置引流

24、物（2） 抗感染药物的应用（3） 全身支持疗法A. 休息和睡眠B. 维持体液平衡和营养支持C. 维持正常体温D. 治疗感染前的原有病症E. 并发症时，加强监护F. 过度炎症时，短程应用激素和炎症介质抑制剂外科感染的诊断（掌握）（1）体格检查：波动感（判断脓肿）；穿刺用于深部脓肿的诊断（2）实验室检查：A.白细胞计数；B.尿常规和肾功能（疑泌尿系统的感染）；C.淋巴细胞分类及免疫球蛋白（疑免疫功能缺陷）D.病原学检查：病灶渗液涂片；细菌培养及药敏试验；其他特殊检查（3）影像学检查：用于内在感染浅部组织的化脓性感染（考过！）疖痈急性蜂窝织炎丹毒考过！淋巴管炎淋巴结炎部位单个毛囊和周围组织多个毛囊和

25、皮脂腺疏松结缔组织皮肤淋巴管网淋巴管和淋巴结致病菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌溶血性链球菌，金葡菌，大肠杆菌溶血性链球菌溶血性链球菌和金葡菌特点红肿痛的小硬结，波动，脓栓紫红色，多个脓栓，严重全身反应不易局限，迅速扩散，无明显界限下肢多见，皮肤红疹，色鲜艳；烧灼痛；象皮肿红色线条（浅部）；条形压痛区（深部）；局部淋巴结肿大治疗针头剔出或切开引流十字切开引流；清除坏死组织广泛切开引流；抗生素抗生素；局部热敷重在治疗原发感染手部急性化脓性感染的类型和特点（熟悉）（1） 类型：甲沟炎；脓性指头炎；手掌侧化脓性腱鞘炎；滑囊炎；掌深间隙炎（2） 特点：（共6点）A. 哑铃状脓肿（掌面皮肤表皮层厚，角化明

26、显）B. 皮下组织分割成若干相对封闭的腔隙，发生感染时不易扩散C. 组织压力过高，导致剧烈疼痛D. 在局部化脓之前，感染可侵入深层组织E. 手掌部的腱鞘，滑液囊，掌深间隙相互交通，掌面感染可以像近端和深侧蔓延F. 手掌面的感染手背部更加肿胀全身感染的临床表现（熟悉）（1）骤起寒战，继以高热39-40度或低温；起病急，病情发展迅速（2）头晕头痛，恶心呕吐，腹胀，面色苍白，冷汗继以神志不清，昏迷（3）心率加快，脉搏细速，呼吸加快或困难（4）肝脾肿大，严重者出现黄疸和皮下瘀斑全身感染的治疗原则（熟悉）（1）原发灶的处理：首要是明确感染的原发灶，要及时处理和解除相关病因（2）抗菌药物的应用：先选用覆盖

27、面广的药物，再根据细菌培养和药敏试验，调整用药（3）支持疗法：补充血容量，补充新鲜血，纠正低蛋白血症（4）对症治疗破伤风的致病菌，潜伏期，临床表现和防治（重要！考过！）（1）临床表现：A.肌紧张性收缩（肌强直和阵发性强烈痉挛）B.咀嚼肌-表情肌-颈项背部和四肢肌肉-最后为膈肌C.特殊征象：张口困难，苦笑状；颈部强直，角弓反张；呼吸困难；死于窒息，心力衰竭或肺部并发症。（2）防治：A.伤口处理，进行引流B.抗毒素的应用，早期有用C.镇静解痉，接触病人痛苦D.防治并发症E.营养补充，水和电解质平衡的调节（3）致病菌：破伤风梭菌（4）潜伏期：通常是7天左右，个别病人伤后1-2天可发病11气性坏疽的临

28、床表现和防治（熟悉）（1）临床表现：A.病情急剧恶化，烦躁不安，恐惧或欣快感；皮肤口唇变白；大量出汗，脉搏快速，体温逐渐上升。全身情况迅速恶化B.伤肢疼痛胀裂，迅速向上下蔓延C.伤口有浆液性或血性渗出物D.皮下积气，捻发音E.伤口有恶臭，皮肤表面有大理石样斑纹（2）治疗：A.急症清创B.抗生素的应用（首选青霉素）C.高压氧治疗D.全身支持疗法12抗菌药物在外科感染中的合理应用（掌握）： （1）治疗作用 A.适应症：较重感染如急性蜂窝织炎，丹毒，急性手部感染和畸形骨髓炎等可用；特异性感染选用有效抗菌药 B.选择和使用依据：1）细菌学培养和药敏试验；2）结合感染部位，病情分析和局部情况；3）根据药

29、物在组织中的分布能力；4）结合年龄，肾功能，感染部位综合考虑药物的剂量（2）预防作用严重创伤；大面积烧伤；结直肠手术；急症手术前身体其他部位有感染者；营养不良，身体状况差的病人需要做手术时；进行人工物留置手术；心脏瓣膜病或心脏瓣膜移植者需做手术的创伤创伤并发症（熟悉）1、感染：污染-感染-局部-全身2、特殊：厌氧菌破伤风、气性坏疽3、休克：失血、感染4、脂肪栓塞综合征：多发性骨折-肺5、应激性溃疡：胃、十二指肠6、凝血功能障碍：消耗、缺乏、抗凝系统活跃-出血倾向7、器官功能障碍：严重组织损伤-大量坏死组织-严重持久的炎症反应-休克、应激、免疫紊乱、全身因素-肾、肺、心、肝、脑创伤的分类，诊断，

30、急救和治疗原则（掌握）1 分类（1）致伤因素：烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤、核放射伤、复合伤（2）受伤部位：颅脑伤、颌面伤、颈部伤、胸腹部伤、骨盆、脊柱、四肢。软组织损伤、骨折、脱位、或内脏破裂（3） 伤后皮肤完整性分类A. 闭合伤closed injuryB. 开放伤open injury（4） 伤道类型：贯通伤、盲道伤、切线伤、反跳伤（5） 伤情的轻重：轻伤，中等伤，重伤2.诊断（掌握）（1）受伤史：经过、症状、既往疾病A.受伤情况B.伤后表现及演变过程C.伤前情况 （2）体格检查整体：一般情况、状态、轻重。A 全身情况检查：精神、生命体征、意识状态、面容、体

31、位B 受伤史、某处的突出特征，详细检查。C 开放性损伤：伤口或创面，形状、大小、边缘、深度、污染情况、出血状况、外露组织、异物存留、伤道位置。（3）辅助检查A 实验室检查：血常规、尿常规、电解质、肾功能、淀粉酶、胰腺损伤B 穿刺和导管：腹穿、腹腔灌洗、胸穿、心包穿刺，尿管、胃管。中心静脉置管C 影像学：x线：骨折、血气胸、空腔脏器穿孔、CT、超声、监护仪器D 手术探查3急救（掌握）（1）复苏：心跳呼吸骤停，现场体外心脏按压、人工呼吸，急诊室面罩、气管插管，电除颤、药物、脑复苏（2）通气A手指掏出、吸引，头偏向一侧B 抬起下颌、舌拉出、C 环甲膜穿刺或切开D 气管插管或气管切开（3）止血A 指压

32、法 动脉；头颈：颈总、颞动脉、颌动脉。上臂：腋动脉、肱动脉。下肢：股动脉B 加压包扎：小动静脉C 填塞法：肌肉、骨端渗血D 止血带法：四肢出血。不必过紧，1h松1-2min，不超过四小时；标志、时间；补血补液，手术准备-松止血带，截肢（4）包扎：保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节、敷料、止痛。（5）固定：骨关节损伤、重的软组织损伤-减轻疼痛、避免血管神经损伤、防止休克-有利转运。（6）搬运。担架。脊柱损伤、骨折，昏迷：呼吸道（半卧、侧卧）战伤：背、夹、拖、抬、架4治疗原则（掌握）（1）判断伤情：分类方法、指标。紧急手术、心肺监护、一般病人（2）呼吸支持：气道通畅、插管、切开-吸氧（3

33、）循环支持：积极抗休克（4）镇静止痛、心理治疗：不影响病情观察情况下（5）防止感染：无菌操作、抗生素、破伤风、狂犬病（6）密切观察：生命体征、检查、化验（7）支持治疗创伤检查的注意事项（掌握）A 发现危重情况（窒息、大出血、心搏骤停），立即抢救B 步骤尽量简捷；病史、体检同时进行；谨慎轻巧，避免加重损伤C 重视症状明显部位，仔细检查隐蔽损伤D 批量伤员时，不可忽略安静病人E 难诊断的损伤：处理、观察、确诊烧伤烧伤面积的计算，深度的判断以及严重程度的分度（考过；重要）（1） 面积估算：（考过）A. 九分法：按体表面积划分为11个9%的等分，头颈部=1份9%；躯干部=3份9%；两上肢=2份9%；双

34、下肢=5份9%+1%；B. 并指后的掌面面积约占体表面积的1%，测量小面积烧伤较简便（2） 深度判断：三度四分法（考过）1度烧伤浅2度烧伤深2度烧伤3度烧伤损伤深度表皮浅层，生发层健在生发层，甚至真皮乳头层真皮层，但残留皮肤附件全层水疱无多，大水疱可有，小水疱无创面红斑状干燥，轻度红肿，无感染红润潮湿，水肿明显微湿，红白相间，水肿明显焦黄，碳化焦痂，树枝样粗大静脉感觉烧灼感剧痛，感觉过敏疼痛迟钝痛觉消失拔毛实验剧痛痛略低不痛，易拔局部温度微增增高略低发凉愈合时间3-7天1-2周3-4周4周愈合方式脱屑愈合，无瘢痕无瘢痕，有色素沉着瘢痕愈合无上皮再生，须植皮（3） 严重程度A. 轻度烧伤：2度烧

35、伤面积9%以下B. 中度烧伤：烧伤面积10%-29%；3度烧伤面积不足10%C. 重度烧伤：烧伤面积30%-49%；3度烧伤面积10%-19%；2度3度烧伤面积虽然不及标准，但以出现休克等并发症，呼吸道烧伤或者严重复合伤D. 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；3度烧伤20%以上；或已有严重并发症烧伤的病理生理和临床分期（了解）（1） 急性体液渗出期：组织烧伤后，立即反应为体液渗出；持续36-48h；小面积烧伤可代偿，大面积烧伤可发生休克；早期休克基本属于低血容量休克；伤后2-3h最为急剧，8h达高峰，48h逐渐恢复（2） 感染期浅度烧伤：可出现创周感染重度烧伤：免疫功能处以低迷状态，易暴发全身性

36、感染，预后严重特点：A. 广泛的生理屏障损害B. 广泛的坏死组织和渗出，微生物良好的培养基C. 烧伤组织，先是凝固性坏死；烧伤后2-3周，广泛组织溶解，是全身感染的另一高峰D. 病原菌可侵入非烧伤组织E. 大面积的侵入感染，痂下细菌量感染，形成烧伤创面脓毒症（3） 修复期浅度烧伤自行修复；深2度烧伤靠残存的上皮岛融合修复；3度靠植皮修复烧伤的治疗原则和现场急救（掌握！重要！考过）（1） 治疗原则A. 早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克B. 及时清除深度烧伤组织，预防感染，自体异体植皮覆盖C. 纠正休克，控制感染是防治多脏器功能衰竭的关键D. 重视形态，功能的恢复（2） 现场急救A.

37、 迅速脱离热源B. 保护受伤部，现场只要求创面不再污染，不再损伤，可行简单处理后送医院C. 避免用有色药水涂抹，增加随后对深度判定的难度D. 维持呼吸道通畅，必要时进行气管插管，吸氧气E. 其他措施1） 严重烧伤：输液，抗休克，气管切开，避免长途运输2） 转送时：建立静脉输液通道，维持呼吸道通畅3） 转运路程远：留置导尿管，观察尿量4） 安慰和鼓励受伤者，注意有无复合伤烧伤的初期处理和补液方法（重要！考过）（1） 初期处理A. 轻度烧伤：创面处理；内层油质纱布，外层吸水辅料，包扎范围超过床周；不适合包扎初，应暴露B. 中重度烧伤：1） 记录生命体征及合并症；严重者气管切开2） 立即建立静脉输液

38、通道3） 留置导尿管，观察尿量4） 清创5） 制定第一个24h补液计划6） 广泛大面积烧伤者应采用暴露疗法7） 创面污染重或有深度烧伤者，应注射破伤风抗毒血清+抗生素（2） 补液方法（考过）补液方案第一个24h第二个24h每1%烧伤面积，每公斤体重补液量成人1.5ml；儿童1.8ml-2.0ml第一天的一半胶体/晶体中重度1/2;广泛1/1同左基础需要量成人2000ml;儿童每公斤60-80ml/kg同左吸入性损伤的诊断（了解）（1） 燃烧现场相对封闭（2） 呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部有哮鸣音（3） 面颈口鼻部有严重深度烧伤，鼻毛烧伤，声音声嘶烧伤并发症的临床表现（重要！考过！）（

39、1） 烧伤休克A. （心率脉搏）心率加快，脉搏细弱，听诊心音低弱B. （血压）早期脉压小，随后血压下降C. （呼吸）呼吸浅快D. （尿量）尿量减少，成人尿量20ml/h提示血容量不足E. 口渴难忍，小儿明显F. （脑组织缺血缺氧）烦躁不安G. （周边静脉）充盈不良，肢端凉H. 血液浓缩（2） 烧伤全身感染A. 性格改变B. 体温骤升或骤降C. 心率加快（140ml/min以上）D. 呼吸仓促E. 创面骤变F. 白细胞计数骤升或骤降G. 其他如尿素氮，肌酐清除率，血糖，血气分析变化肿瘤良恶性肿瘤的临床表现（熟悉）（1） 局部表现A. 肿块：第一症状；位置深者，难以触及，但可触及相应受压和梗阻症状

40、；良性生长慢，恶性变化快；B. 疼痛：刺痛，跳痛，烧灼痛，隐痛，放射痛C. 溃疡：生长过快或继发感染所致D. 出血：本身破溃或侵及周围血管E. 梗阻：空腔脏器阻塞；分为完全和不完全两种F. 浸润和转移：良性多外生型或膨胀型；恶性多浸润型；肿瘤沿组织间隙，神经纤维间隙或毛细淋巴管扩展；扩展范围比肉眼所见大；故手术应扩大切除范围。（2） 全身症状：非特异性改变，直至出现恶病质。肿瘤的诊断方法（掌握）（1） 病史：应注意年龄，病程，个人史和过去史，家族史（2） 体格检查A. 全身检查：一般检查外，注意淋巴结及肝直肠指诊等B. 局部检查：肿块的部位，性质（包膜？活动度？边界？并发症）以及区域淋巴结核转

41、移灶的检查（3） 实验室检查A. 常规检查B. 肿瘤标记物分为肿瘤特异性的标志和肿瘤相关标志。包括1） 酶学检查：碱性磷酸酶；酸性磷酸酶；LDH2） 糖蛋白：肺癌3） 激素类4） 免疫学：胚胎抗原，相关抗原和病毒抗原5） 流式细胞术：了解细胞分化的一种方法6） 基因诊断：根据特定核苷酸序列确定是否有肿瘤或癌变的一种方法，包括测定癌基因，抑癌基因，核苷酸异常的串联重复等（4） 影像学检查A. X线检查：透视和平片（肺，骨）；造影检查；特殊X线显像术B. CT：颅内肿瘤，实质性脏器肿瘤，实质性肿块及淋巴结等鉴别诊断C. 超声：肿瘤所在部位的范围，性质以及指导穿刺活检D. 放射性核素显像：显示2cm

42、以上的病灶，临床用于甲状腺肿瘤，肝肿瘤，脑肿瘤和骨肿瘤，大肠癌等（5） 内镜检查（6） 病理形态学检查A. 临床细胞学：脱落细胞；粘膜细胞；穿刺涂片B. 病理组织学：手术切除后行活检；CT或超声引导下穿刺活检；手术中做快速病理；有黑色素瘤者，应做全部切除后病理肿瘤的分期，转移方式，治疗原则（掌握）（1） 分期：A. 采取TNM分期法：T指原发肿瘤；N指淋巴结；M指转移B. 字母后分别标以0-4的数字，表示肿瘤发展程度；0指无，1指小，4指大（2） 转移方式：A. 直接蔓延：肿瘤细胞向与原发灶相连续的扩散生长。如直肠癌，子宫颈癌侵及骨盆壁B. 淋巴转移：可为淋巴结转移，也可是跳跃式转移C. 种植

43、性转移：肿瘤细胞脱落在体腔或空腔脏器内的转移；常见为胃癌脱落到盆腔D. 血道转移（3） 治疗原则：整体考虑，控制原发灶和转移灶期以手术治疗为主；2期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，必须包括转移灶的切除，全身化疗；3期综合治疗，手术前中后化疗或放疗；4期全身治疗为主，辅以局部对症治疗肿瘤的预防（熟悉）（1）一级预防：消除和减少可能致癌的因素（2）二级预防：降低癌症的死亡率（3）三级预防：诊断和治疗后的康复，提高生命质量，减轻痛苦，延长生命。癌症三级止痛阶梯（熟悉）（1）最初非吗啡药，不明显时用吗啡药，仍不明显换强吗啡药，最后使用药物之外的治疗（2）小剂量开始，逐渐递增（3）口服为主；无效时直

44、肠给药；最后注射给药（4）定期给药移植临床排斥反应综合症的机制，临床表现和处理（了解）（1） 超急性排斥反应A. 原因：血型不合；再次移植；反复输血；多次妊娠；长期血液透析B. 机制：存在供着组织抗原的抗体，结合后，激活补体反应；引起内皮激活，释放促凝血因子C. 临床表现：移植器官功能迅速衰竭D. 预防：供着和受着血型必须相符；抗淋巴细胞抗体阳性，交叉配型阳性者禁忌移植；E. 治疗：唯一治疗措施是再移植（2） 加速血管排斥反应A. 机制：小动脉坏死，明显的血管内血栓形成；内皮激活，产生多种炎性因子；内皮损伤和血管内凝血B. 临床表现：移植一周之内出现排斥C. 治疗：抗T细胞免疫药物（3） 急性

45、排斥反应A. 机制：T细胞介导的免疫应答发挥重要作用。B. 临床表现：移植后4天-2周出现；寒战，高热，移植物肿大，功能衰退（4） 慢性排斥反应A. 机制：血管慢性排斥，组织器官退行性变B. 临床表现：移植后数月到数年C. 治疗：再移植总论体液失调1 Isotonic dehydration：等渗性缺水 又称急性缺水，是指水和钠成比例的缺失，细胞外液的渗透压保持正常，细胞外液量迅速减少，细胞内液的量可保持不变的一种脱水方式。血清钠浓度为130150 mmol/L，血浆渗透压为280 310 mOsm/L； 机体通过肾素-醛固酮系统的兴奋进行代偿，通过肾的再吸收增多对等渗性缺水进行代偿。2 低渗

46、性脱水（Hypotonic dehydration）又称慢性缺水或继发性缺水，此时水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠低于正常范围，血清钠浓度130 mmol/L，血浆渗透压280 mOsm/L，细胞外液低渗状态。3 高渗性脱水（Hypertonic dehydration）又称原发性缺水；虽钠和水同时丢失，但缺水更多，故血清钠高于正常范围。血清钠浓度150 mmol/L,血浆渗透压310 mOsm/L。4 低钾血症：血钾浓度低于3.5mmol/L表示有低钾血症5 高钾血症：血钾浓度超过5.5mmol/L表示有高钾血症5Hypocalcemia:低钙血症：是指血钙浓度低于2mmol/l。可发

47、生在重症胰腺炎，坏死性筋膜炎，肾衰竭，消化道瘘和甲状旁腺功能受损的病人。主要导致神经肌肉兴奋性增强。临床表现为：口周，指尖麻木和针刺感，手足抽搐，腱反射亢进，以及Chvostek征阳性。6Hypercalcemia：高钙血症：多见于甲状旁腺功能亢进症，其次是骨转移性癌。临床表现为严重头疼，背和四肢疼痛。病程后期可至全身性骨质脱钙，发生病理性骨折。输血1Autologous blood transtusion:自体输血是指收集病人自身血液在需要时进行回输。主要优点是可以节约库存血；减少输血反应和疾病传播；且不需要检测血型和交叉配合实验。包括回收式自体输血，预存式自体输血，稀释式自体输血。外科休克

48、1 Shock休克：是机体循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。它是一个由多种病因引起的综合症；氧供给不足和需求增加是休克的本质，产生炎症介质是休克的特征。2 CVP:中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉压力的变化，可反映全身血容量和右心功能之间关系。正常为5-10cmH20;5，提示血容量不足；15，提示心功能不全，静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；20表示存在充血性心力衰竭3 CPR：心肺复苏是针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施；以人工呼吸替代病人的自主呼吸；以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。MODS1 MODS多器官功能障碍综合征:是指急性疾

49、病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生的功能障碍。2 SIRS:指全身炎症反应综合症，各种严重侵袭造成体内大量炎症介质释放而引起的全身效应。表现为体温升高或下降，心律失常，白细胞溶解及减少，血压升高或外周血管阻力下降甚至发生休克，ARDS，最终导致MODS。3 急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)是指由各种原因引起的肾功能损害，在短时间(几小时至几日)内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合病征。 4 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS):是因肺实质发

50、生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。5 应急性溃疡（stress ulcer）是继发于创伤、烧伤、休克和其他严重的全身病变如心肌梗死等的一种胃、十二指肠粘膜病变，病变过程可出现粘膜急性炎症、糜烂或溃疡，主要表现为消化道大出血或穿孔。此病可单独发生，也可作为MODS其中的一种病变。 6 急性肝衰竭(acute hepatic failure，AHF)可在急性或慢性肝病、肝肿瘤、外伤、肝脏手术后、中毒症、其他系统器官衰竭等疾病的过程中发生。急性肝衰竭如不及早诊断和救治，则治疗困难、预后较差。外科营养1 TPN全肠外营养：即病人所需要的全部能量

51、和氮量从胃肠外供给，同时也含有供给病人全部营养素之意。可以采用腔静脉或周围静脉的途径2 TEN全肠内营养：病人所需的全部营养素完全经胃肠道供给即称为完全肠内营养，适用于胃肠道功能正常或有部分功能的病人3 TNA：将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内，称为全营养混合液4 要素饮食：是一种化学成分比较衡定的粉沫状无渣食物，经复水后可形成液体式稳定的悬乳液。以L氨基酸作为氮源，葡萄糖、庶糖作为能源，并含有适量的脂肪、电解质、多种维生素和微量元素，营养价值较完善。适用于胃肠道消化功能丧失而仍有吸收能力的。外科感染1.Surgical infection：外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤，烧伤

52、手术，手术器械检查并发的感染。特点：各种细菌的混合感染；局部症状明显；多为器质性病变，有组织化脓病变，需外科处理。2Nonspecific infection:非特异性感染占外科感染的绝大多数。常见有疖痈，丹毒，急性淋巴结炎，急性乳腺炎等。致病菌有金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌，大肠杆菌，变形杆菌等。可由单一病菌导致，也可为混合感染。通常先有急性炎症，后有局部化脓。3Systemic infection:全身性感染是指致病菌侵入人体进入血循环，并在体内生长繁殖，产生毒素而引起严重的全身性感染或中毒症状。 4.Sepsis：脓毒症是指因感染引起的全身性炎症反应。体温，循环，呼吸有明显改变的外科感染

53、的统称 5.bacteremia:菌血症是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者。目前多指临床有明显感染症状的菌血症6carbuncle痈:指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。致病菌以金黄色葡萄球菌为主。感染与皮肤不洁，擦伤，机体抵抗力不足相关。烧伤1 吸入性损伤：燃烧时的烟雾含有大量的化学物质，可被吸入至下呼吸道，这些化学物质有局部腐蚀和全身中毒的作用，称之为吸入性损伤。2 1度烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑妆，干燥，烧灼感，3-7天脱屑痊愈，短期内色素沉着3 浅2度烧伤：伤及表皮生发层和真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱，内含黄色澄

54、清的液体。创面红润，潮湿，疼痛明显。1-2周可愈合，一般无瘢痕，多有色素沉着。4 深2度烧伤：伤及皮肤的真皮层，深浅不一；可以有水疱，水疱剥脱后，创面微湿，红白相间，痛觉迟钝。残存的皮肤附件，上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，3-4周，有瘢痕增生。5 3度烧伤：全皮层烧伤，甚至达皮下、肌肉、骨骼。创面无水疱，呈蜡白、焦黄色甚至碳化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞的血管。必须靠植皮愈合，只有很局限的小面积3度烧伤可以靠周围健康的皮肤爬行收缩愈合。肿瘤1 Tumor：肿瘤是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生和异常分化所产生的新

55、生物。不随病因的消除而停止增生。不受生理调节，破坏正常组织和器官。分为良性和恶心，恶性者可转移。2 交界性肿瘤：少数肿瘤形态上为良性，但常浸润生长，切除后易复发，甚至出现转移。生物学行为介于良性和恶性肿瘤之间，故称。3 肿瘤标记物：一类表达水平与肿瘤相关的分子，能反映肿瘤不同阶段的生物学特征且能被临床检测的物质称为。肿瘤标记物主要包括蛋白质，酶，激素，免疫球蛋白，糖蛋白，DNA，RNA等移植4 Transplantation：移植是指将一个个体的细胞，组织或器官用手术或其他方法，导入到自体或另一个体的某一部位，以替代原已丧失功能的一门技术。根据导入移植物的不同，可以分为细胞，组织和器官移植。提

56、供移植物的个体被称为供体，接受移植物的个体被称为受体。5 Transplantation tolerance：移植耐受是在实现移植物特异性免疫无损伤的同时，又能完整保留受体免疫系统的全部功能。其特点包括：对供体抗原维持免疫无损伤；对其他抗原可发生正常的免疫反应；无需采用现行的免疫方案。6 HAR:超急性排斥反应是指由于受体预先存在的抗供体抗原的抗体与移植物抗原在移植物再灌注后数分钟或数小时内迅速结合，激活补体系统，导致溶解反应的发生，引起移植物出血，液体外渗以及微血管内血栓形成的过程；7 Accelerated vascular rejection：加速血管排斥反应：是体液免疫为主的排斥反应，有免疫球蛋白，补体和纤维蛋白的沉积。在移植后3-5天发生，导致移植物功能迅速衰竭