绍兴绩效工资制度下的医院分配研究

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1、浙江省卫生经济学会研究课题报告课题名称： 绩效工资制度下的医院薪酬分配研究 申报单位： 绍兴市人民医院 课题负责人： 郭航远 地址邮编： 绍兴市中兴北路568号（312000）电话传真： 0575-85138402 申报日期： 2011年3月22日 完成时间： 2011年9月28日 绩效工资制度下的医院薪酬分配研究一、研究背景“看病难、看病贵”的现象已成为当前的热点问题，这个关乎民生的问题如果解决不好，势必会影响社会的稳定与和谐发展，党中央国务院高度重视，为了解决这一难题，实施了新一轮的医疗卫生体制改革，改革的大方向是“坚持公益性，调动积极性”。国务院关于深化医药卫生体制改革的意见中明确指出：

2、改革人事制度，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。为了适应新一轮的医疗改革，进一步提高医院的服务质量，充分调动职工的积极性，不断提升医院的可持续发展能力，国内很多公立医院都在不断地探索与改革内部的分配制度，纷纷推出各自不同形式的绩效考核分配方案，以加强内部管理，降低医疗成本，实现优质、高效、低耗的医院经营目标。经调查分析，国内公立医院现行实施的绩效考核分配方案主要可分为以下三种：一是因素折算模式，是根据医院内部职工的职称、工龄、职务、学历等相关因素的不同，分别折算成分值，每个人

3、逐项累加分，作为奖金发放依据的一种分配方案。二是收支结余核算模式，以该科室当期实现的收入减去可控成本为计奖的基数，乘以变量x（x因科室而变化），辅以各类绩效指标的一种考核分配方案。三是平衡计分卡考核模式，将医院竞争力相关的四个方面纳入统一的目标体系之中，从财务经营、患者评价、内部流程、学习与创新四个方面，制定各项关键性考核指标体系，赋予各自不同的权重，考核分数与奖金挂钩的一种分配方案。 因素折算模式操作简单，但与实际工作量没有挂上钩，多劳不多得，少劳不少得，并导致奖金分配上的排资论辈，忽视对实际工作能力的激励。收支结余核算模式是目前国内普遍使用的一种考核分配方案，对调动科室的积极性、提高医疗质

4、量和服务态度、增加医院效益均有较大作用。但存在三个方面的问题：一是公益性缺失，由于分配中业务收入的考核比重过大，诱导医务人员重视经济效益，忽视社会效益。二是成本意识淡薄，由于科室只承担占总成本20%的可控成本费用，80%的成本由医院承担，致使科室只注重创收，而忽视成本控制，出现了医院收入增加得越快而支出增加得更快的现象，甚至造成了医院亏损的局面。三是考核配套难，面对医疗技术的复杂性，难以形成全院统一的考核标准，存在考核标准的不公平，此外，医院各科室内部缺乏与之配套的考核细则，科内分配很难与绩效挂钩，缺乏长期自身发展的的激励机制，不利于公立医院的长期发展。平衡计分卡考核模式强调的是一些关键性绩效

5、指标，可操作性较强，此方法抓大放小，比较适合对一个单位、或单位负责人的年度考核。但这种考核方法如果运用到普通职工，会导致大家只关心与考核指标有关联的工作，而很多无考核指标的工作却被忽视，并且这种考核方法在制定标准、组织实施、日常考核等方面耗时较多，而实际效果并不一定十分理想。目前，国家还未形成统一的公立医院绩效分配考核模式，医改新政对公立医院的运行机制与分配机制也处在摸索阶段。长期以来，虽有很多国内医院在不断探索之中，但未能较系统地进行研究，缺乏一套科学、完整、统一的绩效工资分配的考评模式。本课题旨在通过研究建立全新的公立医院的绩效分配方案，建立起有导向、有重点、有责任、有激励、有约束的考核机

6、制，充分调动公立医院全体员工的工作积极性，不断提高公立医院的管理水平，更好地社会和人民群众提供最佳的医疗服务，创建成为“和谐、节约、规范、创新、学术”型的医院，并使以绩效为导向的分配方案具有在全省同类医院推广的适用性。二、研究方法（一）文献研究利用中国学术期刊网、中文简索、中华期刊网、万方数据、GOOGLE和百度等数据库和网络资源，收集当前国内外关于医院绩效分配考核评价与管理的文献资料，并对这些资料进行二次分析和利用，总结各种绩效分配考核评价与管理办法之间的优缺点和适用条件。（二）专家论证课题组根据研究目的和内容，初步草拟了公立医院酬薪分配方案及绩效考核评价指标体系专家咨询表，按照专家遴选原则

7、，向各科专家咨询。通过专家对方案的评议、考评指标及权重的设计、后期结果的分析等，经过3轮的专家咨询后，在充分征求专家的意见基础上，进行统计处理，确定分配方案，并确定各项绩效考评指标内容与权重。（三）现场调查第一次调查主要收集国内相关医院现有的绩效考核和分配制度，对各个医院的绩效考核分配方案进行分析讨论，并初步试用课题组制定的医院绩效考核指标体系及分配方案。第二次是对护士长进行问卷调查，确定护士的考核办法。第三次是召开专家论证会，就开展病历分型管理与实行绩效考核进行论证，将出院病人的病历按病种从轻到重分成4级，并确定各级的考核标准、评估办法及分值。第四次召开相关部门数据信息调查，明确了数据的形成

8、途径、计算公式，并讨论通过了医院数据信息软件的设计方案。（四）实验研究选择有代表性的科室，对其前2年的绩效分配进行模拟运作，分析结果，并结合新医改的指导原则，突出医院公益性的导向作用，对医院绩效考核指标体系的权重进行调整。三、研究结果医院的发展必须坚持公益性的原则，必须坚持“以人为本的”理念，一切为了病人，为了一切病人。但这并不意味着医院可以不讲究效益。探索绩效工资制度下的医院薪酬分配机制，体现医院的社会责任，构建能够公开、公平和公正地评价医院工作业绩和社会效果的绩效体系，无疑是提高医院核心竞争力的重要战略之一。课题组从公立医院薪酬方案的总体设计、以绩效为导向的内部分配方案、以及与绩效考核相关

9、的配套措施等三个方面进行了深入的研究。（一）公立医院薪酬方案总体设计总体设计要求：一是注重公益性、二是要符合医院战略发展的要求、业务发展战略（解决域内疑难重症、着力提高创新能力、积极打造专业品牌、充分开发客户资源）、功能定位（医疗为主要业务、康复为新兴业务、保健为战略业务）、人才战略（育才策略、价值评价、激励机制）、成本目标），三是要确定能力优先，绩效优先的基本理念，四是要体现社会公平：限高、扩中、升低，五是要建立健全绩效管理体系。1、薪酬总量控制课题组研究认为：公立医院不以营利为目的，医院的收支结余只能用于医院的再投入与再发展。我们对再投入的认识：为了不断满足人们日益增长的健康需求，需要我们

10、不断地学习与研究先进的医疗技术、不断地引进先进的医疗设备，从而不断地提高医疗服务水平所发生的必要费用，包括人员经费。前提条件是医疗收支相抵后有结余，且结余可以满足以上条件。这样的话，我们用于再投入的经费时，可以明确各个项目的比重，如：30%用于购置新设备、30%用于学习与科研、40%发放人员经费（欧洲国家人员经费约占总成本的70%，台湾、香港为50%以上，但他们的药品收入只占全部收入的比例为20%左右）。但是目前，由于国内医院普遍存在着“以药养医”的现状，离开药品，绝大多数医院的医疗结余都是负数，所以，根据收支结余来确定薪酬总额的方法暂时无法制定。所以我们目前暂时只能根据业务收入的总量来制定。

11、2009年4月国务院发布新医改意见，改革的大方向是“坚持公益性，调动积极性”。这两者相辅相成。忽视对医务人员的支持，“坚持公益性”难达目的；而过于强调医务人员待遇，忽视提供基本医疗服务的任务，医院的发展就会跑偏，就会发展为创收的积极性。结合兄弟医院的实践经验，结合周边地区医院的现状，根据我院的实际情况，经过反复论证，我们确定目前按不超过业务收入的25%发放薪酬总额较为合适（这一比例也是台湾10年前的标准），同时规定，年度薪酬增长速度不超过业务收入的增长速度。2、薪酬体系设计将国家的工资标准存入档案中（我们称为档案工资），实行岗位绩效工资制。在职职工不享受档案工资。每次国家调资，医院会将增资部分

12、加到各人的档案工资中，待退休时仍执行档案工资标准。岗位绩效工资由岗位工资、薪级工资、岗位津贴、奖励性绩效工资及福利组成，岗位工资和薪级工资是根据职工个人的档案工资原有的标准确定的，前者反映了任职资格，后者反映了工作和任职年限，并且按照国家规定标准每年递增；岗位津贴是根据近二年在院工作表现，从职称资历、业务能力、学术水平、科研与教育水平等四个方面进行考核，分为三岗九级，能上能下，岗变薪变。奖励性绩效工资与当月的工作业绩紧密挂钩。福利分为基本福利与成长性福利，前者根据当地政府的规定发放，后者主要是外出学习、出国培训等（学习培训的费用暂不计入薪酬总额之中）。除奖励性绩效工资我们称为变动工资外，其他的

13、合计为固定工资。其中，固定工资与变动工资的比例，前者越小后者越大时，调动积极性因素的作用越来越大，但市场竞争的气氛也越来越浓，医务人员承受的压力也越来越大，不利于开展团队合作；前者渐大而后者渐小，调动积极性的因素越来越弱；研究发现，只有在两者比例接近时，既可以达到调动积极性的作用，又有利于开展团队协作，符合医院和谐发展的需要。因此，我们确定两者的比例为5比5。基础性福利实行定额管理，逐年递增；成长性福利根据业务发展需要，实行预算管理。3、考核体系设计医院实行科主任负责制下的主诊医师责任制的管理模式，科主任有人事权、聘任权、考核权、分配权。所以在分配上，医院负责对科室一级考核，科室负责对员工的考

14、核，各担其职，即实行院科两级的考核模式。医院的考核体系按照类别分为医师、护理、医技、行政和后勤五大类。将医生与护士的绩效分别核算，以解决医护人员因工作性质、技术侧重点不同导致的分配矛盾。将手术科室与非手术科室的绩效分开制定，体现手术医生的风险与劳动强度，真正体现按岗位取酬。将医院包括科主任、护士长的中层干部以单独模块进行考核，突出个人业务能力与管理能力。4、分配比例设计确定医生与护药技、行政后勤人员之间的分配比例关系。要求临床围着病人转、医持转着临床转、行政后勤围着临床与医技转，确保一切以病人服务为中心，并根据岗位责任、风险程度、劳动强度、和技术水平等，拉开适度保线人员之间的分配比例，打破分配

15、的大锅饭形式，分配要向业务骨干和管理骨干倾斜。经过广泛地讨论与协商，初步确定上述人员之间的比例为1.5比1比0.8。（二）以绩效为导向的医院内部分配方案主要指对奖励性绩效工资实行的按月考核分配方案，其主要由效率指标、技术指标、效益指标和关键性考核指标四部分组成。其中：效率指标主要考核工作量，技术指标主要体现技术水平、风险程度和劳动强度；效益指标主要考核经济效益；关键性绩效考核指标主要体现医院管理者为了规范医疗服务行为而倡导的方向。1、临床科室医师的奖励性绩效分配方案临床医生以效率、效益、质量考核为主，兼顾对危重病人的抢救、高新技术开民的奖励；将预算管理与成本控制有效地结合起来。其中效率不低于奖

16、励性绩效工资的40%，效益不高于30%。（1）效率考核门诊与病区分别考核，其中，门诊效率考核内容为：普通门诊、专家门诊和急诊，分别赋予以不同的分值标准，工作量与对应分值标准的乘积的累计数，即为门诊效率考核得分。病区效率考核内容为：出院人次与床日。（2）技术指标出院病历实行四级分型管理，由轻到重分另设置考核标准。技术指标效率指标ABCD出院人次50100150200出院床日5101520将病区效率指标与技术指标结合起来，工作量对应的出院病历类型所赋予的分值，即为病区效率技术考核得分。（3）效益考核医生的直接劳务收入（不包括药品收入与检查收入）减去可控成本后的结余效益考核系数效益分。效益考核系数是

17、将结余折算成考核分的权数，即多少利润折算为1个效益分。它的制定要同时符合以下条件：在床位使用率统一为90%时、药品比例符合医院的考核标准，CD率相同（根据病历分型，将出院病历中从轻到重的病历分为A、B、C、D四等，CD率是C和D型的病历占全部病历的百分比）、全年无医疗赔偿。假设各科都符合上述条件，不管科室的业务收入高与低，效益考核总的得分都是一样的，这充分考虑了各专科之间的价格影响因素，从而避免了由此带来的分配上的不公平。同时也考虑了技术、责任与风险的因素，CD率高，效益考核分也同步增高。（4）关键性考核指标将医院管理需要改善、或需要加强的方面，设定关键性绩效考核指标。每月考核、月月兑现医疗质

18、量方面考核指标的内容核心医疗制度、临床路径、单病种管理、平均住院日、药品比例、抗菌素使用比例及占药品收入的比例。服务质量方面考核指标的内容病人满意度、医保扣款。社会责任方面考核指标的内容人均费用、基本药物使用率、指令性任务、公益性任务等。医生的奖励性绩效工资（门诊与病区效率工资门诊与病区效益工资）关键性指标考核门诊与病区效率工资（门诊效率考核分病区效率技术考核分）每分可分配效率工资金额门诊与病区效益工资（门诊效益考核分病区效益技术考核分）每分可分配效益工资金额每分可分配工资金额当月预算待分配金额全院效率（或效益）总分。2、护士的奖励性绩效分配方案护士以工作量为主，占80%的比重。重点考核占用床

19、位数、入出院人数，根据“CD率”拉开分配差距，结合护理质量考核，并辅以消耗定额管理。“CD率”是根据出院病历的“C”型和“D”型病历占全部出院病历的比例，这一比例越大，则反映危重病人越多，科室护理风险系数也就越大，所以我们根据这一比率，将护士的奖励性绩效工资由低到高分为四档，每档之间差距5%。护士也要考核成本，但不是以收入减支出的形式，而是实行定额管理。水、电（不包括设备用电）、汽的定额标准，全院统一；卫生材料的定额与工作量挂钩。共同促进医护合作节省成本。3、医技人员的奖励性绩效分配方案医技科室则以成本效益考核分配为主，工作量考核为辅。由于不同的医技科室，工作量、固定成本、经济效益相互之间不具

20、备可比性，需要设立效益系数转化成各自的效益考核分。测算步骤为：首先测算医技科室损益平衡点的工作量，其次在此基础上确定医技科室的分配关系，即大家都刚刚达到平衡点的工作量时，按以下原则分配：需要临床经验判断的、有医师资格证书的为一类，药剂人员指导临床和病人用药的为二类，基本上依靠仪器设备作出判断的为三类，由高到低拉开20%的差距。第三在此工作量的基础上，计算出各自的分配前利润，再折算成效益系数；此工作量的得分也可折算成效率考核标准。医技人员的奖励性绩效工资=工作量对应分当月效率分值分配前利润效益系数当月效益分值质量考核。4、行政后勤人员的奖励性绩效分配方案行政后勤人员实行岗位绩效工资，根据岗位要求

21、，以及工作量的大小，突出“管理”与“服务”为侧重点的考核指标。5、中层以上干部的奖励性绩效分配方案中层干部绩效奖励分配，采用“绩效挂钩、总量调控、每月预发、半年核发”方式。根据岗位性质的不同，设置预发标准。半年考核一次，主要是从管理容量、科教容量、质量指标、技术容量和业务容量等五个方面加以考核，实行千分制考核，900分以上的一等奖、750分至899分的二等奖，600分至749分的三等奖，600分以下的不得奖。（三）与绩效考核相关的配套措施1、紧紧围绕着“公益性”的原则选取绩效考核指标。（1）严格执行医疗制度是各级医师落实医院管理要求的首要职责，是规范医疗行为、保障医疗质量和安全的前提。因此，选

22、取核心医疗制度作为第一考核项目。内容包括：入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、治愈好转率、院内感染率、处方合格率、抢救成功率、清洁手术切口甲级愈合率、合格病历、病历及时送交率等指标。（2）关键性绩效指标中，加快床位周转、缩短平均住院日，是提高医院工作效率的管理要求，同时也是缓解“住院难”的有效途径；人均医疗费用和药品收入占总收入比例2个指标，是为减轻病人负担而设置的；国家基本药物使用比例指标，符合“国家基本药物制度”的要求，抗菌药物使用合格率指标是落实卫生部“抗菌药物临床使用指导原则”的体现；患者满意度和医疗投诉数是患者对医疗工作效果的综合评价。2、实行指标的个性化考评根据不同科室的岗位特点

23、制定各项指标的考核标准。例如，经济效益考核，儿科收费无法与成人相比，但儿科的工作量非常忙，如果简单地按照收减支核算，儿科的奖励性绩效工资一定会很低，所以我们统一在床位使用率90%时，药品比例符合考核标准的前提下，大家的奖励性绩效工资基本相同，这样核算的结果是儿科收益转化为考核分值的效益系数比成人小。这样做的好处是避免了价格因素的给分配带来的影响，也避免了鞭加快牛的现象，保护了以前年度做得好的科室的积极性。3、考核分配向“高技术”、“高风险”的科室倾斜绩效考核实行薪点计分方法，结合病历分型与“CD率”管理，对出院病人的病历，根据收治标准和医疗过程的考核，分为A、B、C、D四种类型，每种类型赋予一

24、个绩效考核分值，分值标准由低而高，当月的工作量与对应的考核分值的乘积，即为当月病区的效率与技术绩效，在同样工作量的情况下，技术难度越大，考核得分越高；风险越高，得分也越高。这有利于提高专家的积极性，有利于提高风险高的岗位人员的积极性，也有利于科内实施二级考核。4、建立健全了良性的岗位竞争机制三岗九级岗位津贴，三岗是指主诊医师、副主诊医师和住院医师岗位，九级是指每个岗位根据近二年来在职称资历、业务能力、学术水平、科研与教育水平等方面的综合评估，再分为三级。最高的为九级，最低的为一级，每一级都有对应的津贴标准；上一级岗位不职称的可以被下一级优秀的人员所替代。有利于形成能者上、平者让、庸者下的良性循

25、环，有利于促进技术提升、有利推进浓厚的学术氛围，有利于医院的发展。深化公立医院运行机制改革，重点之一就是实施人员聘用制度和岗位管理制度，建立健全“按需设岗、岗位竞争”的用人机制。将考核结果作为岗位竞争和分配的重要依据，有利于奖金发放从福利型向激励型转变，并将这种分配转变成为医院发展的核心动力。5、考评体系与反馈系统建立以院长综合查房为龙头、以职能科室检查为依据、以科室自评为重点、全员参与为基础、病人参与及社会监督为补充的绩效考评系统。采取现场反馈、网上信息发布、院科两级绩效沟通、定期反馈的方法，不断地完善绩效管理系统。四、需要完善的问题与建议1、由于时间的原因，我们没有能够深入地探讨科内的二级考核与分配方案。但是，科室可以参照医院的对科室的考核方案，再根据科室的特点，做个性化的修改。2、医院成本核算工作需要加强，要充分利用网络系统，将HIS系统与全成本核算系统相结合，使医院及各科室的成本效益指标更准确、真实。3、由于数据取自一家医院，标准的设置没有可比性，方案也很难以偏概全。最好联系几家规模相似的医院，大家一起加入研究的队伍。澳大利亚相关指标的设定是取各家医院的平均值，这样做的好处是只有接近平均值的医院，才能获得更多的上级拨款，也才能为社会做出更大的贡献；而那些超标的医院，会努力缩小差距。