六、手术治疗管理与持续改进

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1、六、手术治疗管理与持续改进4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。【C】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。解读：1、手术医师资格分级授权管理制度与程序（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。解读：科室能执行手术分级授权管理制度，责任落实到人，明确每位医师的手术权限。手术通知单、麻醉记录单、手术记录与手术医师资格分级授权名单须保持一致。科室手术室应该有手术医师权限的名单。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。解读：严谨超手术权限手术，每年总结每位手术医师的

2、手术完成质量，需单制表。（3）手术医师知晓率100%。解读：需闭卷考试，了解手术医师分级、各手术科室手术分级、权限审批程序、资格准入等。2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。解读：二、三级手术目录（已完成）。【B】符合C，并职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 解读：医务处实行动态监管了解手术科室执行情况、是否存在越权手术、是否存在手术医师权限与实际能力不相符等。【A】符合B，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 解读：严格控制，不间断抽查。4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制 【C】1.医院有手术医师能力评价

3、与再授权的制度与程序，并落实。解读：医院有2年一次的手术医师能力评价与再授权的制度与程序2.手术医师知晓率100%。解读：闭卷考试了解再授权的年限、资格、审批程序等。【B】符合C，并有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。解读：医务处提供材料，包括业务能力评价资料、职称治疗、资格准入资料等。【A】符合B，并公开手术医师权限，及时更新相关信息。解读：内网公开手术权限，手术医师权限变更及时更改。4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。【C】1、

4、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。解读：1.病情评估制度；2.严格执行病情评估。2、有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。解读：执行病情评估制度（2）手术风险评估。解读：手术风险评估制度与流程（3）术前准备。解读：围手术期制度（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。解读：知情告知制度、替代治疗方案。（5）明确是否需要分次完成手术等。解读：分次手术一定向家属交代清楚、手术目的、风险、医疗费用等。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。解读：术前24小时完成术前讨论。4.对相

5、关岗位人员进行培训。解读：医务处有术前讨论、病情评估制度的培训资料。【B】符合C，并职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。解读：医务处定期对手术科室病情评估、术前讨论制度的执行情况进行监督、检查书写是否合格、存在问题、整改措施。（院科两级落实）。【A】符合B，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。解读：院科两级有整改资料，且能体现质量改进。4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案.（）【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。解读：术者根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，为每位患者制定手术方案，体现在术前查看病人

6、病程记录中。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称，可能出现的问题与对策等。解读：术前病程记录内容需完善。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。解读：怎么写的怎么准备。【B】符合C，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。解读：医务处、质控办不定期抽查手术科室进行监管。【A】符合B，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 解读：医务处、质控办档案资料体现。4.6.3患者手术前的知情同决包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，及其它可选择的诊疗方法等。4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。【C】1.有落实患者和知情同意管理的相关

7、制度与程序。解读：知情同意管理制度与程序（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。解读：手术知情同意制度，体现在术前病程记录。（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。解读：高值耗材的使用知情同意、替代方案。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患者方同意并签署知情同意书。解读：体现在手术同意书中。如与临床诊断不符合，术中再次与患者家属沟通并签同意书。（4）手术前应

8、向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。解读：体现在输血同意书中，并签字。交代术前不同的备血方式。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。解读：手术知情同意制度体现时限要求。3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。解读：体现在手术同意书中。4、对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 解读：组织培训实施考核。【B】符合C，并1.针对不同患者，采取通俗易懂得的方式，确保知情同意的效果。解读：体现在病例中。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。解读：医务处实施不定期监管。【A】符合B，并1、患者及

9、近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。解读：体现在病例中，“我对以上内容已充分理解并做以下声明”。2、知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。解读：体现在监管资料当中。4.6.4医院建立重大手术报告审核批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。4.6.4.1有重大手术报告审批制度。【C】1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。解读：重大急诊手术报告审批管理的制度与流程、分开流程。2.有明确需要报告审批的手术目录。解读：制定重大、疑难手术目录。3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。解读：进行相关制度与流程的教育与培训。4.相关人员知晓上述制度与流程。解读

10、：闭卷考试。【B】符合C，并职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。解读：履行职责，选一定科室参加术前讨论，并留有记录。【A】符合B，并审批资料完整，无违规案例。4.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。【C】1.有急诊手术管理的相关制度与流程。解读：急诊手术管理的相关制度与流程2.对相关人员进行教育与培训。解读：对手术科室进行教育与培训。3.相关人员知晓上述制度和流程。解读：进行考试。【B】符合C，并1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。解读：急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制2.职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。解读：履行监管职责。【A】符合

11、B，并多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。解读：急诊手术多部门协调机制4.6.5按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。4.6.5.1按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。【C】1.按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。解读：外科手术部位感染预防与控制措施2、根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相

12、关制度、规范。解读：制定 手术预防性抗菌药物应用管理制度3.对相关人员进行培训。解读：对上诉两制度实行培训。4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。 解读：实行考试及不间断抽查手术科室执行情况。【B】符合C，并1.类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。解读：控制指标。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。解读：对控制指标实行监管。【A】符合B，并手术预防性抗菌药使用符合相关规范。解读：严格执行抗生素使用原则。4.6.6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。4.6.6.1按照病历书写基本规范完成手术记录

13、与术后首次病程记录。【C】1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。解读：体现在病历记录中。2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。解读：体现在病程记录中。3.相关人员知晓上述规定。解读：质控科实行培训。【B】符合C，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。解读：质控办实行监控并整改。【A】符合B，并手术记录和病程记录及时、完整、合格率100%。解读：体现在质控资料当中。4.6.6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术手诊断，并记录。【C】1、对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。解读：手术后（肿瘤）标本的病理学

14、检查有明确的规定与流程2、手术室有具体措施保障规定与程序的执行。解读：手术室制定具体措施保障规定与程序3、相关人员知晓上述制度及流程。解读：对手术科室及手术室实行培训。【B】符合C，并1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。解读：1、病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的 追踪与讨论的规定与程序2、对每例患者留有记录并分析，病理科。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。解读：医务处定期实行监管。3.肿瘤手术切除组织送检率100%。解读：体现在病历记录中。【A】符合B，并手术离体组织送检率100%.解读：尽

15、量送病理科。4.6.7做好患者手术手治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。4.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。【C】1.有术后患者管理相关制度与流程。解读：术后患者管理制度（1）手术后医嘱必须由手术医师或术者授权委托的医师开具。解读：体现在病历当中。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。解读：体现在术后病程记录当中。（3）在术手适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。解读：术后病情评估、后续治疗，体现在病程记录当中。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉填痛药品按国家有关规定执行。解读：合理规范治疗。2.相关人员知晓上述制度

16、与流程。解读：对手术科室实行培训。【B】符合C，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。解读：医务处、质控办、药剂科实行监管【A】符合B，并术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。解读：术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。【C】1.医务人员熟悉手术后常见并发症。解读：各科室医务人员对各科常见手术术后并发症熟悉。2.手术后并发症的预防措施落实到位。解读：各科制定预防措施。3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防深静脉栓塞、肺栓塞的常规与措施。解读：对术后常见并发症有预防及救治措施。

17、【B】符全C，并职能部门履行监管职责，并有分析，反馈和整改措施。解读：医务处实施监管。【A】符合B，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，述后并发症预防有效，并发症降低。解读：医务处、各手术科室对重大手术并发症的案例有分析报告。4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立非计划再次手术与手术并发症监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。【C】1.由科主任、护士长与具备资质

18、的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。解读：科室成立医疗质量与安全管理小组2.有适用的各项规章制度，岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。解读：落实医疗质量与安全管理的核心制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。解读：科室医疗质量与安全管理记录本体现。4.定期开展手术质量评价。解读：各科室制定手术质量评价标准。5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理，评价的重点内容。解读：做成控制指标。6.进行质量与安全管理培训与教育。解读：医务处、质控办负责培训。【B】符合C，并1.质量与安全管理小组

19、履行职责，定期自查、评估、分析、有整改措施。解读：体现在医疗质量与安全管理记录本2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。解读：医务处、质控办履行监管。【A】符合B，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。解读：体现在监管中有成效。4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。【C】1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按手术风险评估表的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单

20、病种过程（核心）质量管理的病种。解读：制定控制指标。2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。解读：数据体现在曲线图上。【B】符合C，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。解读：分析趋势、制定改进措施。【A】符合B，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。解读：持续上进措施。4.6.8.3有非计划再次手术的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）【C】1.有非计划再次手术相关管理制度与流程。解读：非计划再次手术相关管理制度与流程2.将控制非计划再次手术作为对手术科室质量评价的重要指标。解读：制定控制指标3.把非计划再次手术指标作为对手术医师资格评价、再

21、授权的重要依据。解读：指标做到手术医师评价当中。4.对临床手术科室医师与护士培训。解读：医务处负责培训。【B】符合C，并解读：医务处负责监管。【A】符合B，并解读：数据呈上升趋势。七、麻醉管理与持续改进评审标准评价要点评审方法4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。解读：麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格，能力相符。解读：落实到每位麻醉医师。3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术

22、职务任职资格。解读：麻醉科负责解决。4.麻醉医师知晓率100%解读：医务处负责培训。【B】符合C，并1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。解读：客观条件。2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。解读：医务处负责监管。【A】符合B，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。解读：监管体现。4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。解读：麻醉医师执业能力评价与再授权的制度2.麻醉医师均能知晓。解读：实施培训及考试。【B】符合C，并有麻醉医师定期执业能力评

23、价与再授权的档案资料。解读：医务处留有备案。【A】符合B，并1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。解读：麻醉医师执业能力评价表。2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。解读：公开权限。4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成续续教育【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。解读：1. 麻醉医生毕业证书，2. 麻醉科临床医师培训学习计划及安排，3. 三基三严培训与考核制度，4.麻醉医师院级专业理论和技能考试成绩单 ，5.麻醉医师科级培训试题，6.麻醉医师培训计划实施检查记录2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南

24、及时更新心肺复苏流程。解读：1.麻醉医师心肺复苏培训课件 ，2.麻醉医师心肺复苏培训考试试题。【B】符合C，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。解读：麻醉医师继续教育学分和进修学习资料【A】符合B，并麻醉医师继续教育达标率95%。解读：1.麻醉医生参加培训、考试率成绩统计，2.麻醉医生培训计划完成情况记录4.7.1.4手术麻醉人员配置合理【C】1.人员配置合理，基本满足临床需要。解读：1.麻醉科医师结构图，2. 麻醉科护士结构图2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。解读：1麻醉科医生岗位职责，2.麻醉科医生工作制度 ，3.麻醉科医生日工作流程【B】符合C，并1.麻醉科

25、主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。解读：麻醉科主任任职资格复印件 2.护十长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。解读：护士长任职资格复印件【A】符合B，并1.麻醉医师人数与手术台比例2：12.手术室护士人数与手术台比例2.5：13.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估对果与访视情况记录在病历中。4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度【C】1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、

26、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。解读：1.麻醉科麻醉前病情评估制度。1.1评估内容及流程 ，1.2手术风险评估表 ，1.3 手术麻醉前准备程序，1.4术前访视记录表 ，1.5术后随访记录表，1.6麻醉计划书2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。 解读：1.术前讨论制度，2.新技术、新项目准入制度3.麻醉前疑难病例讨论记录【B】符合C，并职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。解读：医务处、质控办实行监管。【A】符合B，并评估与讨论的病历记录完整性100%。解读：查看监管资料。4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风

27、险评估，制定麻醉计划。【C】1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。解读：1. 病人麻醉计划书 2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题应记录在麻醉术前访视记录中，保存在住院病历中。解读：1.麻醉科术前、术后访视和讨论制度，2.手术风险评估制度 ，3.麻醉术前访视记录单，4.麻醉术后访视记录单3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。解读：1.手术、麻醉评估记录单，2.麻醉前准备程序 ，3.麻醉知情同意书 4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。 解读：术中更改麻

28、醉方式落实到知情同意书 【B】符合C，并1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。解读：病人术中更改麻醉方式统计、分析、改进表2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈、有改进措施。解读：医务处实行监管。 【A】符合B，并对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。解读：医务处实行监管，促进改进。4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。4.7.3.1履行麻醉知情同意。【C】1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。解读：麻醉知情同意制度2.向患者、近亲属授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处

29、和其他可供选择的方案。解读：1.麻醉知情同意书 ，2.病人自费药品、材料知情同意书，3.有替代方案3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。 【B】符合C，并针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 解读：体现在术前麻醉查房记录当中【A】符合B，并1.患者对知情同意内容充分理解。2.知情同意书内容完整性100%。4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。4.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【C】1.按照规定，执行手术安全核查。就读：1.手术安全核查制度，2.手术安全核查表， 3.手术安全核查培训试卷2.按规定内容书

30、写麻醉单。解读：麻醉记录单书写标准3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 【B】符合C，并1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈解读：科室实施监控。2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。 解读：医务处、质控办实施监管。【A】符合B，并1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。解读：体现在上一年的监管与质控当中。4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。【C】1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。解读：1

31、.麻醉意外与并发症处理规范与流程 ，2.麻醉意外并发症上报流程，3.麻醉意外并发症处理上级医师指导流程 2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。解读：培训考核记录3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。解读：1.麻醉意外、并发症预防措施 ，2.围麻醉期突发事件应急预案 【B】符合C，并职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论定期自查、分析、整改。解读：麻醉意外并发症统计分析、整改措施 【A】符合B，并有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。 解读：统计学数据体现，做成效果图。4.7.4.3有麻醉效果评定【C】有麻醉效果评定的规范与流程 解读：麻醉效果评定规范与

32、流程【B】符合C，并科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。解读：麻醉效果分析、评价、整改措施与持续改进记录。【A】符合B，并麻醉效果优良率高。解读：数据体现，做成效果图。4.7.5设置麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。4.7.5.1全身麻醉后复苏管理【C】1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测解读：1.麻醉恢复室管理制度 ，2.麻醉恢复室目的及职能，3 麻醉恢复室工作制度 ，4麻醉恢复室基础配备， 5.恢复室入室标准6.手术间入恢复室转运、交接流程 ，7

33、.手术间入恢复室转运、交接流程图 ，8.病人出恢复室标准 ，9.病人回病房转运流程 ，10.恢复室与病房交接班流程 ，11.恢复室与ICU交接流程 ，12.气管导管拔出指证及方法 ，13.恢复室记录单的书写 ，14.恢复室整体工作流程图 15.恢复室常见并发症及处理2.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。解读：设备满足需求。【B】符合C，并1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。解读：1.麻醉复苏知识培训试题 2.对设施设备进行定期维护。解读：1.麻醉复苏室设备维护记录【A】符合B，并配置符合规定要求，管理措施到

34、位。解读：材料完整，制度运行规范。4.7.5.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录【C】1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。解读：1.全身麻醉病人监护、处理记录单（麻醉记录单）2.病人出室情况记录（术后访视记录）。2.全身麻醉患者stcward评分结果记录在病历中。解读：1.全身麻醉病人离室标准 ，2.全身麻醉患者Steward 评分表 ，3.麻醉复苏室病人病情及处理记录单 ，4. 麻醉复苏室病人登记本（在麻醉苏醒室）【B】符合C，并1.科室定期自查、分析、整改。解读：病人术中处理、文书记录完整、有质量自查、分析、整改表。2.职能部门进行检查、反馈，有效改进措施。解读：医务处、

35、质控办履行监管。【A】符合B，并患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率95%解读：数据体现。4.7.6建立术后、慢性疼通、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。4.7.6.1建立术后，慢性疼痛，癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。【C】1.有术后、慢性疼通、癌痛患者的镇痛治疗规范。解读：1.术后镇痛治疗管理规范与程序，2.慢性疼痛的治疗规范，3. 癌痛患者的镇痛治疗规范2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。解读：1.疼痛评估与治疗培训课件，2.疼痛评估与治疗培训考试试卷3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗

36、效果正确评价，有记录。解读：1.术后镇痛效果评价登记（见麻醉间登记本），2.术后镇痛效果评价图 4.相关器材与药品使用合理。解读：镇痛器材、药品管理制度【B】符合C，并1.科室定期自查、分析、整改解读：1.术后镇痛并发症及预防措施，2.术后镇痛效果分析评价及整改措施2.职能部门进行检查，反馈，有改进措施。解读：医务处、药剂科负责监管。【A】符合B，并持续改进有成效。 解读：通过监管资料体现。4.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握手术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。4.7.7.1建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握手术中输血适应证，合理、安全输血。【C】1.有手术中用血的

37、相关制度与流程，手术用血有严格的指征。解读：1.手术中输血制度，2.手术中输血指南，3.手术中输血流程2.有麻醉科与输血科沟通的流程。解读：制定麻醉科与输血科沟通的流程。3.积极开展自体输血。解读：临床输血技术规范4.有手术用血前评估和用血疗效评估。解读：1.手术用血前评估2.用血疗效评估5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。解读：组织培训及考核。【B】符合C，并1.麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。解读：对上述制度及流程有效执行。2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。解读：科室进行术中用血病历的总结。3.职能部门进行检查、反馈，对存在问题，及时整改。解读：医

38、务处实行监管。【A】符合B，并符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达95% 解读：1.自体输血率，2.科学、合理用血相关指标（成分输血、自体输血率、用血适应症合格率等）4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责，各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。4.7.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。解读：建立医疗质量与安全管理小组2.有完善的规章制度、

39、岗位职责、诊疗规范、操作常规。解读：1.院科两级规章制度，2.各类医务人员岗位职责，3.麻醉诊疗规范及操作常规3.有质量与安全管理小组工作职责，工作计划和工作记录。解读：1.完善医疗质量与安全管理，2.制定一年的工作计划，3.每次实施的工作记录【B】符合C，并1.有质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。（1）术后随访制度。（2）麻醉不良事件无责上报制度（3）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度解读：科室：1.完善上述制度，2.督查执行情况，3.完善整改措施。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。 解读：医务处、质控办负责监管。【

40、A】符合B，并持续改进有成效。解读：监管资料体现监管成效。4.7.8.2开展质量与安全管理培训。【C】1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。解读：组织培训计划。2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。解读：组织培训及考核。【B】符合C，并1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。2.对质量与安全管理培训重点内容进行考核。 解读：履行监管及培训。【A】符合B，并培训覆盖率高，培训效果明显。解读：1.培训资料完善，2.监管有效果。4.7.8.3定期开展麻醉与镇痛质量评价。【C】1.定期开展麻醉与镇痛

41、质量评价。解读：1.制定麻醉与镇痛质量评价，2.定期组织实施2.运用适宜的评价方式与工具。解读：评价方式与工具3.将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。解读：做成监管指标。4.定期评价手术安全核查与手术风险评估制度的执行情况。 解读：科室定期评价有监管资料【B】符合C，并根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。解读：体现在科室医疗质量与安全管理记录本。【A】符合B，并持续改进有成效，质量有提高。 解读：体现在监管上。4.7.8.4建立麻醉与镇痛质量管理数据库。【C】1.建立麻醉质量数据库，至少有，但不限于：（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者steward评分大于4分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。解读：科室建立数据库。【B】符合C，并1.定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。解读：1.做成曲线图，2.对变化趋势有分析，3. 年度麻醉质量安全报告2.根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。解读：体现整改。 【A】符合B，并通过运用监控指标比较分析的结果，表达麻醉质量与安全改进的成效。解读：数据体现成效。