医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案(试行)

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1、年县医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案一、指导思想落实医院承担的各项功能任务，持续改进医疗护理质量，提高医院科学化、制度化、规范化、管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，增强医院的竞争力。特制定此持续改进方案。二、制定依据 （一）河北省二级综合医院评审标准实施细则（2014年版） （二）上级文件要求。 （三）本院相关规定。三、医疗质量管理体系 （一）院级管理组织 设立医院质量与安全管理委员会，在医院质量与安全管理委员会领导下成立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管

2、理委员会、技术管理委员会、医学装备管理委员会。医院质量安全管理委员会主任由刘长杰院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质管办。医院质量与安全管理委员会职责： 1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。2、在委员会主任的领导下，负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案、工作计划、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。3、督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相

3、关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。4、听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。5、定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。（二）部门质量管理组织在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立各部门质量和安全管理组织，由各位副院长担任组长，设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组、综合管理组检查小组。各部门质量管理组织职责：1、在组长领导下，各部门质量管理组织依据医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，组织制定本部门工作计划及改进方案。2、

4、组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、标准、流程和考核标准、考核办法、质量指标。3、定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。4、重点检查评价质量上的薄弱环节、不安全因素以及操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。 5、负责组织本部门员工工作质量与安全管理的教育与培训工作。（三）科室质量与安全管理小组 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。各科室质量与安全管理小组由科主任或副主任

5、、护士长和业务骨干3-5人组成，分工明确，责任到人。科质量与安全管理小组职责：1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、医院各项规章、制度和职责，按任务要求完成质量目标。2、负责制定本科室质量与安全工作计划、本科室质量与安全管理和持续改进方案及考核方案和相关培训计划。3、对科室质量与安全情况进行定期、不定期检查，对检查结果进行评价、分析、反馈，提出改进措施并督导落实。4、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对改进取得的成效进行自我评价，提出改进措施。5、运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。6、对本科室人员进行相关法律、法规、规章制度、技术规范、专科知识和应急能力等的教育和培训。四、医

6、院质量方针、总体目标、医疗质量总目标、各部门/科室质量目标（一）医院质量方针：救死扶伤，以人为本；技术领先，精益求精；优质服务，安全诚信；团结协作，持续改进。（二）总体目标：以河北省二级综合医院评审标准实施细则为基本标准，确定我院质量总体目标。第一章至第六章质量目标达标率：基本标准为C级90%、B级60%、A级20%；核心标准为C级100%、B70%、A20%。第七章监测指标：医院运行基本监测指标、住院患者病种监测指标、单病种质量指标、重症医学（ICU）质量监测指标、合理用药监测指标、医院感染控制质量监测指标以上六项指标目标执行率100%，六项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。（三）医

7、疗质量总目标：1、政府指令性任务完成率100%2、医疗安全（不良）事件每百张床位年报告15 件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率95%3、患者安全目标知晓率95%4、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%5、院内急会诊到位时间10分钟，合格率75%6、病房抢救成功率84%7、重症监护患者入住、出科符合指征80%8、符合“危重程度评分”的重症患者30%9、平均住院日：10天（康复治疗平均住院日30天）内一科9天，内二科10天，内三科7天，内四科8天，内五科8天，内六科8天，儿一科6天，儿二科6天，重症医学科12天，感染病区11天，中医科9天，外一普外科8天

8、，外一肝胆外科10天，外二科13天，外三科6天，外四普外科7天，外四泌尿外科8天，妇产科6天，骨一科16天，显微外科15天，足踝矫形科12天，骨三科11天，眼科8天，耳鼻喉科7天，口腔科8天10、入出院诊断符合率95%11、对符合进入临床路径标准的病例入组率达到80%，完成率70%12、治愈好转率90%13、甲级病历率90%，无丙级病历14、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%15、申请单书写合格率90%16、处方合格率99% 处方药品通用名合格率95%17、门诊病历书写合格率90%18、急救类、生命支持类医学装备完好率100%19、计量器具检测合格率并在有效期内100%20、特殊药品标识和储

9、存符合率95%21、高危药品警示标识符合率95%22、药品收入占医疗总收入比率37%23、抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下24、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率5025、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率80%26、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%27、基本药物使用金额占总药品金额40%28、急危重症抢救成功率80%29、急诊医护人员设备操作与技能考核合格率95%30、

10、新生儿患者住院死亡率0.5%31、大型线设备检查阳性率50%；32、检查阳性率60%33、医学影像诊断与手术后符合率90%34、医技人员“三基”培训率100%、考核合格率95%35、择期手术患者术前平均住院日3天36、手术前后诊断符合率95%37、手术核查手术风险评估执行率95%38、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率95%39、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%40、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%41、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%42、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%43、麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流

11、程的知晓率100%44、输血前感染筛查检测率100%45、输血治疗知情同意书签署率10046、肿瘤手术切除组织送检率100%47、住院产妇死亡率0.02%48、剖宫产率40%49、非医学需要剖宫产率15%50、纯母乳喂养率80%51、患者出院后住院病历在7个工作日内归档率90%52、手卫生依从性60%53、医务人员手卫生知识知晓率100%54、手术室手卫生执行率100%55、手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%、其他部门95%56、新生儿室手卫生执行率95%57、相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率95%58、医院感染率发生率7%59、无菌手术切口感染率1.5%60、医院感染漏报率20

12、%61、法定传染病报告率为100%62、护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（标准85分）95%63、护理技术操作合格率（合格分数90分）100%64、基础护理合格率95%65、危重患者护理合格率90%66、优质护理服务满意度90%67、护理文件书写合格率（合格分数85分）90%68、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率95%69、康复治疗好转率90%70、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）71、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%72、急救物品完好率100%73、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率95%74、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率80%75、科室员工对本科室主要

13、目标知晓率80%76、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率95%77、病历书写规范培训率100%78、患者满意度90%科室质量目标分解全院医护技科室共同质量目标1、完成政府指令性任务100%2、医疗安全（不良）事件每百张床位年报告15 件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率95%3、患者安全目标知晓率95%4、手卫生依从性60%5、医务人员手卫生知识知晓率100%6、医护技人员洗手正确率95%7、医护技人员“三基”培训率100%，考核合格率95%8、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率95%9、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率80%10、科室员工对本科室主要目标知晓率80%11、全

14、院卫生技术人员年度继续医学教育达标率95%12、患者满意度90%内科系统质量目标1、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%2、院内急会诊到位时间10分钟，合格率75%3、病房抢救成功率84%4、重症监护患者入住、出科符合指征80%5、符合“危重程度评分”的重症患者30%6、平均住院日：10天（康复治疗平均住院日30天）内一科9天，内二科10天，内三科7天，内四科8天，内五科8 天，内六科8天，儿一科6天，儿二科6天，重症医学科12天，感染病区11天，中医科9天 7、入出院诊断符合率95%8、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率80%，完成率70%9、治愈

15、好转率90%10、甲级病历率90%，无丙级病历11、申请单书写合格率90%12、急救类、生命支持类医学装备完好率100%13、计量器具检测合格率并在有效期内100%14、住院患者抗菌药物使用率不超过60%15、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下16、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率50%17、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率80%18、特殊药品标识和储存符合率95%19、高危药品警示标识符合率95%20、基本药物使用金额占总药品金额40%21、大型线设备检查阳性率50%22、检查阳性率60%23、医学影像诊断与手术后符合率90%24、输血前感染筛查检测率100%

16、25、输血治疗知情同意书签署率10026、医院感染发生率7%27、医院感染漏报率20%28、法定传染病报告率为100%29、护理技术操作合格率（合格分数90分）100%30、基础护理合格率95%31、危重患者护理合格率90%32、优质护理服务满意度90%33、护理文件书写合格率（合格分数85分）90%34、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率95%35、康复治疗好转率90%36、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）37、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%38、急救物品完好率100%39、病历书写规范培训率100%40、新生儿患者住院死亡率0.5%外科系统1、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉

17、、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%2、院内急会诊到位时间10分钟，合格率75%3、病房抢救成功率84%4、重症监护患者入住、出科符合指征80%5、符合“危重程度评分”的重症患者30%6、平均住院日：10天（康复治疗平均住院日30天）外一普外科8天，外一肝胆外科10天，外二科13天，外三科6天，外四普外科7天，外四泌尿外科8天，妇产科6天，骨一科16天，显微外科15天，足踝矫形科12天，骨三科11天，眼科8天，耳鼻喉科7天，口腔科8天7、入出院诊断符合率95%8、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率80%，入组完成率70%9、治愈好转率90%10、甲级病历率90%，无丙级病历11、申请

18、单书写合格率90%12、急救类、生命支持类医学装备完好率100%13、计量器具检测合格率并在有效期内100%14、住院患者抗菌药物使用率不超过60%15、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下16、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%17、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率50%18、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率80%19、特殊药品标识和储存符合率95%20、高危药品警示标识符合率95%21、基本药物使用金额占总药品金额40%22、择期手术患者术前平均住院日3天23、手术前后诊断符合率95%24、手术核查手术风险评估执行率95%25、双侧、多重结构、多平面手

19、术患者手术标记执行率95%26、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%27、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%28、肿瘤手术切除组织送检率100%29、住院产妇死亡率0.02%30、剖宫产率802、急诊检验报告时间：临检项目30分钟，生化、免疫项目2小时报告3、常规临检项目30分钟出报告，生化、免疫常规项目1个工作日出报告，微生物常规项目4个工作日出报告4、特殊检查项目不超过1周时间5、检验报告合格率95%病理科1、常规石蜡切片的优良率（甲乙级切片率）95%，优级率（甲级率）35% 2、常规石蜡切片病理报告书写合格率95%，诊断准确率99%，3-5个工作日发报告95%

20、3、术中冰冻切片病理报告诊断准确率95%，30分钟以内发报告4、细胞学诊断准确率80%-95%，1-2个工作日发报告康复医学科1、康复治疗有率效90%2、康复病历和康复诊疗记录书写合格率90%3、年技术差错率1%4、康复医学评估完整率98%5、设备完好率90%介入室1、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%2、手术核查手术风险评估执行率95%3、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%4、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%5、手术感染率0.2%6、大型医疗设备完好率90%高压氧室1、急救药品、器械、设备完好率100%2、入舱患者宣教率100%3、每年事故发

21、生率为0全院职能科室共同质量目标1、完成政府指令性任务100%2、手卫生依从性60%3、医务人员手卫生知识知晓率100%4、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率95%5、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率80%6、科室员工对本科室主要目标知晓率80%7、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率95%8、满意度95%医务科1、每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%2、每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%3、新技术准入论证、审批、监管率100%4、甲级病历率90%，无丙级病历，年度住院病案总检查数占总住院病案数70%5、实施临床路径管理的病例数占全部出院病例数10%，对实施临床路

22、径管理的科室考核覆盖率100%6、医疗质量安全事件报告率90%7、医疗医技在岗人员三基训练覆盖率95%，考核合格率95%8、完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100%9、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%10、院内急会诊到位时间10分钟，合格率75%11、重症监护患者入住、出科符合指征80%12、符合“危重程度评分”的重症患者30%13、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率80%，入组完成率70%14、甲级病历率90%，无丙级病历15、申请单书写合格率90%16、门诊病历书写合格率90%17、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率50%18、特

23、殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率80%19、急危重症抢救成功率80%20、大型线设备检查阳性率50%21、检查阳性率60%22、医学影像诊断与手术后符合率90%23、手术核查手术风险评估执行率95%24、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率95%25、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%26、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%27、输血前感染筛查检测率100%28、输血治疗知情同意书签署率10029、肿瘤手术切除组织送检率100%30、住院产妇死亡率0.02%31、剖宫产率40%32、非医学需要剖宫产率15%33、纯母乳喂养率80%34、康复治疗好转率

24、90%35、病历书写规范培训率100%病案室1、病房抢救成功率84%2、平均住院日：10天（康复治疗平均住院日30天）内一科9天，内二科10天，内三科7天，内四科8天，内五科8 天，内六科8天，儿一科6天，儿二科6天，重症医学科12天，感染病区11天，中医科10天 ，外一普外科8天，外一肝胆外科12天，外二科14天，外三科6天，外四普外科7天，外四泌尿外科8天，妇产科6天，骨一科16天，显微外科16天，足踝矫形科10天，骨三科12天，眼科8天，耳鼻喉科7天，口腔科8天3、入出院诊断符合率95%4、治愈好转率90%5、手术前后诊断符合率95%6、患者出院后住院病历在7个工作日内归档率90%7、医

25、学影像诊断与手术后符合率90%护理部1、护理人员技术操作考核率（90分）100% 2、健康教育覆盖率100%3、开展优质护理病房数50%4、患者对健康教育内容知晓率80%5、纯母乳喂养率80%6、护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（85分）95%7、护理技术操作合格率（合格分数90分）100%8、基础护理合格率95%9、危重患者护理合格率90%10、优质护理服务满意度90%11、护理文件书写合格率（合格分数85分）90%12、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率95%13、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）14、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%15、急救物品完好率100%16、病

26、历书写规范培训率100%医调办1、医疗投诉登记率100%2、患者及患者家属一般投诉处理及时率98%以上3、医疗纠纷投诉，向唐山市医疗纠纷调解委员会报案及时率100%住院收费处1、办理就诊卡等候时间8分钟2、收费准确率100%服务中心1、分诊准确率80%2、取药、送化验检查执行率100%3、患者满意度95%财务科1、账、表、证符合率100%2、奖金核算准确率100%3、职工福利发放按规定期限2天4、财务预算执行率10%左右院办室1、外来文件、院内受控文件建档率100%2、文件审批发放及时、准确率100%3、各类文件、通知发放下送执行率100%4、院长办公会决议督导及时率100%总务科1、水、暖、

27、木工定期下科室巡视，坚持率100%2、洗衣房下收、下送坚持率100%3、帐、卡、物符合率100%防保科1、儿童信息系统、接种卡、接种证符合率98%2、“五苗”接种率95%3、儿童系统管理率90% 人力资源科1、定期下科室收取考勤坚持率100%2、院聘职工档案组建率100%3、“工资”、“五险一金”调整准确率100%4、岗前培训率100%，合格率95%物供科1、采购合格率98%2、帐、卡、物符合率100% 3、临床科室计划物品下送执行率100% 4、一般物资入库验收率100%控感办1、医院感染现患率调查实查率96%2、手术室等重点部门外科洗手正确率100%、其他科室洗手正确率95%3、医院感染发

28、生率7%4、无菌手术切口感染率1.5%5、医院感染漏报率20%6、法定传染病报告率为100%7、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%安监科1、院内火灾事故发生率为02、特殊岗位工种建档率100%3、医院职工消防知识培训率为100%4、医院职工消防器材使用操作考核合格率100%治安科1、重大刑事案件正当处置率为100%2、出警及时率100%3、交接班及刑事案件登记率100%质管办1、每月监督检查完成率100%2、职能科室人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率80%科教科1、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率95%2、参加规范化培训的住院医师占应培训人员比70%3、实习、进修人员岗前培训率10

29、0%、合格率100%消毒供应室1、下收下送执行率100%2、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%监护室 1、仪器保养合格率100%2、报告书写合格率100%3、监护及时准确率100%设备科、设备库1、急救类、生命支持类医学装备完好率100%2、计量器具检测合格率并在有效期内100%3、采购合格率98%4、帐、卡、物符合率100%5、临床科室计划物品下送执行率100%6、一般卫生材料、试剂入库验收率100%机电设备科1、水、电设备运行正常率100%2、定期下科室巡视，坚持率100%3、帐、卡、物符合率100%医保科1、医保农合项目检查完成率100%2、物价执行情况检查完成率100%信息科1、HI

30、S、LIS、PACS、EMR系统运行正常率100%2、定期下科室巡视，坚持率100%3、帐、卡、物符合率100%4、采购合格率98%工会 党办室1、公开医院“三重一大”信息，职工知晓率80%2、医务人员医德医风及党员教育率100%3、每月组织召开工休座谈会执行率100%4、每月发放调查问卷执行率100%体检科 1、所辖区人群健康体检建档率50%2、体检报告回报合格率100%事业发展科 每周一条新闻YTTV播出率100%审计科定期开展项目审计执行率100%院容办1、生活垃圾日产日清，完成率100%2、地面、墙壁、门窗卫生达标率90%3、院内绿化成活率95%4、污水处理执行率100%5、医疗垃圾转

31、运及时率100%五、持续改进措施（一）明确组织，健全制度。及时调整院、科两级医院质量与安全管理组织，保持组织成员组成，科学合理、适时高效。健全、完善医院各项规章制度和各级各类人员岗位职责和各类标准、规范、流程及各种应急预案等。（二）量化指标、狠抓落实。各级质量管理部门和各科室严格对照医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案总体目标，结合本部门、本科室工作实际，目标分解，量化实施，狠抓落实。（三）做好培训，留好记录。各职能部门、各科室根据工作分工制定制订详实、可行的各种培训计划，并按计划要求组织培训、考试、考核，保留好记录资料。（四）突出重点、加强考核。各质量管理部门要重点抓好“医疗十四项核心制度”

32、和“患者十项安全目标”的落实情况，月有考核、总结，季有汇总、分析，年有整改和跟踪验证，并运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。（五）加强沟通、健全协调机制。各质量管理委员会就是各项工作落实的协调责任部门，定期组织相关部门、相关科室、相关人员，对工作中存在的问题进行沟通协调，加以解决。（六）按需配置、加大投入，保证必要的人员、资金等支持到位。（七）客观考评、落实奖惩。各相关质管检查小组每月20日前，上报质管办上月检查考核结果，质管办及时经汇总统计，按照县医院质量与安全奖惩办法等规定每月兑现奖惩。附件一：质量与管理组织架构图附件二：质量与安全管理检查小组成员名单附件三：科室质量管理小组成员名单附

33、件四附件十四：各委员会成员名单 年2月附件一：附件二：质量与安全管理检查小组成员医疗医技组： 组 长：张 富 仇晓华 孔令军 杨宝友 张海生 组 员：张华新 徐连成 刘国昌 赵德瑞 付广生 鲍连弟 张金霞 于淑贤分别负责外科医疗系统、内科医疗系统、医技系统护理组： 组 长：仇晓华组 员：李立平 项 颖 金淑琴 温占红 赵晓霞 曹庆艳 负责检查全院各个护理单元控感组： 组 长：刘金东组 员：周丽华 郭晓冬 韩 杰 林秀清 负责检查全院各科室院内感染医保农合组：组 长：张海生组 员：夏玉刚 韩桂军 许秀兰 负责检查全院各门急诊、临床科室医保、农合和物价药事组： 组 长：孔令军组 员：马洪静 孟桂平

34、 周树军负责检查全院门、急诊、各临床科室用药及药事管理设备组： 组 长：张 富组 员：梁丽艳 李劲松 周福刚 负责检查全院医疗设备使用科室综合管理组：组 长：张 富 副组长：徐连成成 员：解瑞云 程春东 金 梅 常志敏 负责检查全院质量目标管理工作各临床科室、医技科室、各护理单元、各职能科室包括办公室、医务科、护理部、人力资源科、审计科、医保科、事业发展科、医调办、工会（党办室）、控感办、科教科、总务科、机电设备科、设备科、院容办 安监科、物供科 防保科、信息科、治安科、财务科附件三：各科室质量管理小组成员名单内一科: 宗文仓 冯小云 王继清 曹庆艳 张立强 唐异梅 江 岩内二科: 陈玉芹 温

35、慧新 刘春梅 曹亚南 赵玉淑内三科: 刘卫静 樊淑会 王国强 王 昕 马 晴内四科: 代永红 江志辉 刘建光 汤宝红 李淑媛内五科: 王晋朝 汪立艳 武国君 高志红 王 静内六科： 郭义娟 董立新 孙雪梅 包建新 吴 超感染科: 李新华 齐庆军 刘广艳 甄国静儿一科: 张丽云 项志凤 王海燕 李红霞 解立云 刘国杰儿二科： 孟宪萍 胡风娥 高秀丽 卜兆春I C U : 张淑兰 孟祥海 韩宏艳 魏瑞英 李立坤中医科： 史春林 陈建权 杨彩英 刘冬敏外一普外科：王立军 叶洪飞外一肝胆外科：王官成 李瑞生外一科护理：张俊利 王俊菊外二科：杨国强 柳广利 霍 利 吕立英 薜会玲 吴丽艳 外三科：杨国兴

36、 程天军 王志茹 仲崇杰 外四泌尿外科：刘峦松 王民增外四普外科：王玉生 田成龙外四科护理：王翠华 王运芹骨一科：王志辉 田 雳 王艳平 李 美 于海凤骨二显微外科：周庆文 孙海艳 杨晓青骨二足踝矫形外科：何 凯 赵巨伟 骨二科护理：王会琳 郭春红 吴 琼骨三科：王 满 陈为国 黄占柱 杨秀军 王庆莲妇产科：王秀玲 贯国京 康玉会 陆海燕 王文红 杨丽丽 急诊科：姚万成 杨 玉 王桂平 安英才1 2 0 ：陈 利 赵美依 张 莹麻醉手术：陈福华 刘金成 杨树忠 周玉军 孟广军 李海盈耳鼻喉科：程占刚 刘立新 孙雅营 王荣新口腔科：桑泽玲 靳 松眼 科：杨 涛 李黎明五官护理：王桂丽 胖艳敏 张

37、志娟检验科：张建军 白 波 付卫国 宋杨英 周艳丽病理科：曹庆生 谢忠臣放射科：宋连江 付远志C T 室：张振全 鲍瑞新核磁室：张永华 王文广监护室：胡志会 程淑平 门诊部：康秀娟 张秋莲理疗康复：韩 勇 陈立荣 徐新国 单振芬皮肤科：张瑞生 刘广岳 李 艳药事科：马洪静 孟桂平 王国立 张乃民 心电图室、内镜室：王艳华 郭泽江 李效平超声科：李金英 朱秀玲 轩爱军 苏 静高压氧：李 健 黄淑珍医务科：张华新 吴艳红 张金霞 曹艳华护理部：李立平 项 颖 赵晓霞 温占红供应室：张桂淑 张维芹 王玉敏设备科：梁丽艳 韩 浩 李劲松 周福刚人力资源科：张艳丽 张海龙 刘 菲医保科：夏玉刚 韩桂君

38、许秀兰总务科：马春生 王瑞国 胡兴武 刘建荣财务科：徐建云 郭丽娜 赵雅丽信息科：张志国 陈宝江体检科：王立新 董立梅 齐瑞稳 王淑春院容办：朱俊清 付树国 张凤玲医调办：王振娟 张玉南科教科：段红艳 王彦中 付艳岭审计科：罗瑞京 孙国永工 会：刘洁颖 解杰一机电设备科：王汕生 张景祥 刘玉忠安监科：韩卫强 吴彩波 王印华物供科：马爱军 周月新 白凤玉防保科：边艳丽 胡宇清 石秀云 李雅秋院办室：沈立永 杨 波 蔡志远 王占峰质管办：程春东 金 梅事业发展科：陶宇辉 冯富强控感办：周丽华 郭晓冬 韩 杰服务中心：贾月娜 王文生 赵红蕊 赵艳坤 高卫红住院收费处：王建国 王艳芹 何兴凤治安科：马

39、奎军 张晓梁 李大永 陈立山注：科室质管小组人员调整及时调换。附件四：医院质量与安全管理委员会职 务 姓 名 行政职务 职 称 分 工主 任 刘长杰 院 长 主任医师 主持质量与安全全面工作副主任 张 富 副院长 主任医师 协助主任主持全面工作张海生 副院长 副主任中医师 协助主任主持全面工作 杨宝友 副院长 主任检验师 协助主任质量与安全管理工作 孔令军 副院长 主任医师 协助主任质量与安全管理工作 仇晓华 副院长 主治医师 协助主任质量与安全管理工作刘金东 副院长 副主任检验师 协助主任质量与安全管理工作张春光 副院长 政 工 师 协助主任质量与安全管理工作 沈立永 院长助理 政 工 师

40、协助主任质量与安全管理工作 徐连成 质量专家 副主任医师 协助主任质量与安全管理工作刘国昌 管理专家 协助主任质量与安全管理工作委 员 程春东 质管办主任 副主任护师 负责医院质量管理工作 张华新 医务科主任 副主任医师 负责医疗医技质量管理工作 李立平 护理部主任 主管护师 负责护理质量管理工作 康秀娟 门诊部主任 副主任医师 负责门诊质量管理工作周丽华 控感办主任 主管护师 负责院内感染管理工作 马洪静 药事科主任 主任药师 负责药事管理工作刘洁颖 党办室主任 主管护师 负责医德医风管理工作 朱俊清 院容办主任 政 工 师 负责医院环境管理工作 夏玉刚 医保科主任 技 师 负责医保农合物价

41、管理工作 张艳丽 人力资源主任 主管护师 负责人力资源管理工作 梁丽艳 设备科主任 高级工程师 负责医疗设备管理工作 段红艳 科教科主任 副主任护师 负责科研教学管理工作 韩卫强 安监科主任 营养师 负责消防与设备安全管理工作 张志国 信息主任 工程师 负责信息技术与网络马春生 总务科主任 助理会计师 负责后勤管理工作办公室设在质管办：主 任： 张 富组 员： 解瑞云 程春东 金 梅 医院质量与安全管理委员会工作制度1、在委员会主任的领导下进行工作。2、根据医院质量管理要求，结合本院医疗、护理、行政、后勤等工作实际情况，制定医院质量与安全管理制度、职责、标准和工作流程。3、运用科学的方法定期对

42、医院各种质量与安全管理情况进行分析，及时研究提高质量和安全保障的方法和控制措施。4、对各质量管理委员会的工作情况进行督查、考核，定期听取各质量管理委员会开展工作情况的汇报。5、定期召开医院质量与安全管理委员会会议，协调各质量管理委员会的工作，研究制定医院质量与安全目标及计划。6、委员会会议每年至少召开两次。7、定期开展形式多样的质量教育活动，提高全院职工质量安全意识。医院质量与安全管理委员会职责1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。2、在委员会主任的领导下，负责制定医院质量的长期发展规划、质量方针、管理目标，建立健全本院的

43、各项质量标准、制度和流程。3、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量管理委员会、药事管理和药物治疗委员会、医院医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术委员会、医学装备管理委员会。4、督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作；认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。5、听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。6、定期开展质

44、量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。附件五：医疗质量管理委员会工作制度1、在院委会领导下，制定医疗质量管理方案，并予以实施。2、负责对全院医务人员进行质量宣传、教育和培训，以提高全员的质量意识，树立“质量第一、病人第一、安全第一”的观念及零缺陷的理念，调动全体医务人员自我控制的主动性和积极性，把质量缺陷控制在环节内。 3、每月对各考核组的工作进行实地查看，坚持实事求是的考评和上报。利用数据信息进行分析、总结，并提出处理意见。4、质管委成员深入科室，发现质量问题，就地解决，并列入质量考核内容。 5、每半年召开一次会议，互通情况，交流经验，总结前段工作，研究布置下步工作。6、搞好年终工

45、作总结，按照PDCA循环法对现行的质量管理方案进行认真分析，总结和修订，使之不断完善。医疗质量管理委员会职责1、负责医院医疗、医技工作的质量监督和管理。2、制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。3、制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。4、医务科制定的有关以医疗质量管理具体实施措施。对医疗、医技工作中的安全提出指导性的改进要求。5、医院新技术、新方法准入管理制度和规定。6、宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求，并检查落实

46、情况。7、组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。附件六：输血管理委员会成员名单职 务 姓 名 行政职务 职 称主 任 刘长杰 院 长 主任医师副主任 张 富 副院长 主任医师 杨宝友 副院长 主任检验师 孔令军 副院长 主任医师仇晓华 副院长 主治医师 委 员 张华新 医务科副主任 副主任医师李立平 护理部主任 主管护师周丽华 控感办主任 主管护师 张建军 检验科主任 主管检验师 白 波 检验科副主任 副主任检验师 王立军 外一普外科主任 副主任医师 王玉生 外四普外科主任 副主任医师 王秀玲 妇产科主任 副

47、主任医师 郭义娟 内六科主任 副主任医师 李新华 感染科主任 副主任医师 陈卫国 骨三科副主任 副主任医师 刘峦松 泌尿外科主任 副主任医师 刘卫静 内三科主任 副主任医师 姚万成 急诊科主任 主治医师 张淑兰 重症医学科副主任 主治医师 王志辉 骨一科主任 主治医师 陈福华 麻醉科主任 主治医师办公室设在输血科：主 任：张华新成 员：白 波 高 静输血管理委员会工作制度1、根据上级有关文件要求，结合我院实际情况，制定输血管理办法及相关规章制度，经院长批准后执行。 2、定期召开会议，听取医务科、输血科关于全院输血检查情况的汇报，分析各科室在临床用血方面存在的问题，提出改进意见。 3、监督、检查

48、输血科和各临床科室输血管理使用等工作。 4、开展合理用血教育，确保临床用血合理、安全、节约，保证成份输血率达标。5、协助输血科解决管理工作中的实际问题。输血管理委员会职责1、在院长或分管院长领导下，根据有关法律、法规、制度负责对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。2、认真贯彻执行医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范，严格按上级卫生行政主管部门的要求执行。3、建立临床输血质量管理体系，并监督运行，保证临床输血安全有效。4、制订本院输血计划，工作制度、岗位职责，并认真组织实施。5、制订继续教育和岗位培训计划，努力提高工作人员政治素质、业务素质和职业道德。6、提倡成分输血，科学合理用血，提高临床输血疗效。7、加强职工责任心教育，严格执行各项规章制度、岗位职责和标准操作规程，严防责任事故发生。8、执行用血审批制度及统计上报制度。9、每半年组织召开一次医院输血管理工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。10、每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。附件七：病案管理委员会成员名单职 务 姓 名 行政职务 职 称主 任 张 富 副 院 长 主任医师副主任 孔令军 副 院 长 主任医师