如何合理切除胰腺癌

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1、 如何进行合理的胰头癌根治术中国医学科学院中国医学科学院北京协和医院北京协和医院外外科科 钟守先钟守先 切除率切除率 10%50% (20%左右左右) 手术死亡率手术死亡率 3%30% (15%左右左右) 5年生存率年生存率 030% (5%左右左右) 以往评价疗效的标志主要是手术死以往评价疗效的标志主要是手术死亡率。目前在世界范内手术死亡率在亡率。目前在世界范内手术死亡率在大的医院中多数下降到大的医院中多数下降到5左右，有了左右，有了明显的进展，其原因是多方面的，这明显的进展，其原因是多方面的，这种手术比较集中地由有经验的外科医种手术比较集中地由有经验的外科医师进行也是一个重要的原因。师进行

2、也是一个重要的原因。 长期存活率是评价手术治疗胰头癌长期存活率是评价手术治疗胰头癌最重要的标志最重要的标志。长期以来术后的五年。长期以来术后的五年生存率却很低，经过多年的努力，仍生存率却很低，经过多年的努力，仍然进步不大，大宗的病例统计在然进步不大，大宗的病例统计在5%左左右右,但毕竟在美国、欧州及我国有个别但毕竟在美国、欧州及我国有个别报导五年生存率可达到报导五年生存率可达到 20- 30。 Whipple术术-是紧贴胰头及是紧贴胰头及大血管进行切除大血管进行切除,不符合肿瘤切不符合肿瘤切除的原则除的原则. 对胆管下端癌对胆管下端癌,壶腹癌及十二壶腹癌及十二指肠乳头部癌其切除范围是合适指肠乳

3、头部癌其切除范围是合适的的. 对早期的小胰头癌对早期的小胰头癌-是可以的是可以的,但对但对2cm直径以上的肿瘤切除范直径以上的肿瘤切除范围是不够的围是不够的,需扩大切除需扩大切除. 1.胰内组织 : 导管上皮乳头状 及不典型增生(58%,30%) 2.胰管内: 飘浮种植,多中心 3.胰周组织及器官: 神经、血 管 、脂肪 . (向腹膜后) 4.胰内胆总管壁环形浸润 生物学特性生物学特性浸润浸润生物学特性1. 早早- 2cm直径的小肿瘤可直径的小肿瘤可有有 50% 以上的以上的病例淋巴结有病例淋巴结有转移转移 2. 胰头后上下组胰头后上下组-3040% 胰头前上下但胰头前上下但-2025% 肝总

4、肝总A,系膜根部系膜根部及腹主动脉及腹主动脉旁旁 淋巴结淋巴结 -60% 3.远处转移远处转移. 转转 移移 沿神经束扩散是胰腺癌转移的沿神经束扩散是胰腺癌转移的 一大特点一大特点 神经束膜神经束膜-束间隙束间隙-到膜外到膜外. 多见于肠系膜上动脉并行的神多见于肠系膜上动脉并行的神经丛经丛-腹主动脉周围腹主动脉周围-腹膜后腹膜后浸润浸润. 廓清后腹膜血管周围神经丛和廓清后腹膜血管周围神经丛和淋巴结淋巴结-是目前的一个热点是目前的一个热点 1993年年Willett 等对切除标本进等对切除标本进行仔细的复查，发现行仔细的复查，发现51的病人标的病人标本切缘（包括本切缘（包括38的胰周软组织）的胰

5、周软组织）呈阳性。有肿瘤残留的术后生存一呈阳性。有肿瘤残留的术后生存一般不超过般不超过1年半。年半。 虽然手术时未发现，然隐慝的虽然手术时未发现，然隐慝的肿瘤在尸检时可检查到其肿瘤在尸检时可检查到其发生率很发生率很高高，腹膜后可达，腹膜后可达58，肝内的也很，肝内的也很高。因此，主张扩大切除的范围。高。因此，主张扩大切除的范围。三,扩大手术切除范围的历史 (探索) 胰头十二指肠切除胰头十二指肠切除(Whipple)术术 扩大的胰十二指肠切除术扩大的胰十二指肠切除术 全胰切除术全胰切除术 (1954 Rose) 区域性胰切除术区域性胰切除术(1973 Fortner) 经双侧腹膜后入路的根治经双

6、侧腹膜后入路的根治术术 (1977 永永川川 ) 在在Whipple术基础上多年逐渐发展术基础上多年逐渐发展起来起来,目的是清除胰周的脂肪目的是清除胰周的脂肪,神经和血神经和血管管. 目前基本已发展成与目前基本已发展成与Fortner O型型相似相似. 大多数取得较好手术效果的多为这大多数取得较好手术效果的多为这术式术式. 现为很多学者认同和现为很多学者认同和较普遍应用较普遍应用. Trede报导他们的报导他们的98例肿瘤例肿瘤未切净未切净或有镜或有镜下下肿瘤残存的病例肿瘤残存的病例, 平均存活只有平均存活只有10个月个月, 而而153例例外观上肿瘤完全切除外观上肿瘤完全切除的病例其五年生存可

7、达的病例其五年生存可达30%。曾天定报导的对曾天定报导的对30例例2、3期胰头癌行包括部期胰头癌行包括部分门分门静脉切除的较彻底的手术，不但提高了手术静脉切除的较彻底的手术，不但提高了手术切除率，并且提高了五年生存率。随访的切除率，并且提高了五年生存率。随访的27例中，例中，12例死亡，平均生存期为例死亡，平均生存期为18.6个个月，存活的月，存活的15例中已有例中已有3 例生存五年以上。例生存五年以上。 全胰切除术全胰切除术k适合於适合於、期病例期病例(48例的例的五年存活率达到五年存活率达到21%),对对、期病例无论何种术式生存时期病例无论何种术式生存时间无差异间无差异.kLongmire

8、 利大於弊利大於弊, 很好很好术式术式.区域性胰切除术 1、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴结。结。 2、肝总、肝总A,腹腔腹腔A,肠系膜上肠系膜上A周围周围软组织及淋软组织及淋巴结。巴结。 3、切除十二指肠、切除十二指肠,远端远端1/2胃及胃及15cm左右左右空肠。空肠。 4、胰头颈及钩部或全胰及周围淋巴结和软组、胰头颈及钩部或全胰及周围淋巴结和软组织。织。 5、部分后腹膜切除、部分后腹膜切除,包括腹主动脉旁淋巴结。包括腹主动脉旁淋巴结。k 如果肿瘤只局部侵犯到门静脉，可如果肿瘤只局部侵犯到门静脉，可以局部切除一部分静脉壁修补，或以局部切除一部分静脉

9、壁修补，或一段门静脉后复。一段门静脉后复。k ,.区域性胰腺癌根治的腹膜后廓清术k自右侧腹膜进入，将十二指肠、升结肠、自右侧腹膜进入，将十二指肠、升结肠、胰腺翻起；清除界限：上自肾上腺、下到胰腺翻起；清除界限：上自肾上腺、下到髂血管分叉处的软组织。髂血管分叉处的软组织。k向左显露腹主动脉，解剖出左肾血管，分向左显露腹主动脉，解剖出左肾血管，分离出肠系膜上动脉干、腹腔动脉干，切除离出肠系膜上动脉干、腹腔动脉干，切除部分门静脉、胰腺头钩部，胆囊、下段胆部分门静脉、胰腺头钩部，胆囊、下段胆总管和远端总管和远端3/4胃大部一并切除。胃大部一并切除。四.进行胰头癌根治术 根治术的要求就是要尽力达到彻底切

10、除肿瘤,按照肿瘤治疗的原则进行.因此应提出胰头癌根胰头癌根治术治术,而不提扩大的胰十二指肠切除术. 根治术的切除范围应达到Fortner加上后一腹膜的清扫加上后一腹膜的清扫术术.胰腺癌UICC分期与比率分期分期 T N M 百分百分比比 1期期 T1-T2 N0 M0 242期期 T3 N0 M0 60%75 3期期 任何任何T N1 M04期期 任何任何T N0-N1 M1 2540 提高疗效就是要重视对提高疗效就是要重视对2期、期、3期肿瘤的外科治疗期肿瘤的外科治疗。因为早期诊。因为早期诊断困难，大多数的病人是属於断困难，大多数的病人是属於2、3期，只有重视手术的技术，达到合期，只有重视手

11、术的技术，达到合理的切除范围，才能提高手术切除理的切除范围，才能提高手术切除率和疗效。事实上，有一些报道其率和疗效。事实上，有一些报道其远期疗效之所以能提高远期疗效之所以能提高,主要是由于主要是由于手术彻底而取得的。手术彻底而取得的。 k单依靠手术刀是不能攻克胰腺单依靠手术刀是不能攻克胰腺癌这一顽固堡垒的癌这一顽固堡垒的,要内科,放化疗科.影象科,基础学科等兴因共同努力.k要达到这一手术切除要求,需要年青有志的外科工作者,. 虽然，我们较早开展了扩大的虽然，我们较早开展了扩大的Whipple手术，手术， 但总的效果不够理想，但总的效果不够理想，主要原因是选择的主要原因是选择的病例较病例较 晚及不能坚持进行根治性手术晚及不能坚持进行根治性手术。但积极地。但积极地开展外科治疗毕竟疗效有了些提高。一年开展外科治疗毕竟疗效有了些提高。一年的生存率由的生存率由43提高到提高到75；二年生存率；二年生存率从从21及及7.提高到提高到32,五年生存率没有提五年生存率没有提高。高。 而能生存五年以上的都是而能生存五年以上的都是1期的病例。期的病例。