医院各项制度汇编

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1、手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。一、手术患者都应进行手术风险评估。二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告

2、知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。临床用血评价及公示制度医疗机 构临 床用血 管 理办法 （征 求意见 稿 ）第三 十条 指出： 医 疗机 构 应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室 和医务人员个人工作考核指标体系。 为了进一步加强医院临床用血的管 理，促进更加科学、安全、合理的临床用血，特制订本制度。 一、临床用血评价制

3、度： 临床用血的评价主要包括用血合理性的评价和输血后疗效的评价。医师应当将患者输血适应症 的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历； 临床输血治疗知情 同意书 输血记录单随病历保存。 1、用血合理性的评价：主要是看是否严格按照输血适应证进行输血。 输血适应证应严格按照临床输血技术规范的要求制定。 2、 输 血 后 疗 效 的 评 价 ： 主 要 是 指 在 输 血 后 ， 医 师 要 给 予 输 血 治 疗后 疗效评价，看患者输血后较输血前有无疗效或有无输血不良反应的发生。 如有输血不良反应发生，应严格按照输血不良反应处理程序进行。 二、临床用血公示制度： 制定临床用血专项检查制度，将检查

4、结果在全院通报，并由医院制定 相应的奖惩措施，以严格加强临床用血的管理、促进临床科学、合理、安 全的用血。 1、检查人员： 由医务科组织成立临床用血专项检查小组； 2、检查方法：每季度检查一次，抽取输血病历至少 30 份； 3、检查内容包括以下几方面： 1） 临床输血申请单的填写是否规范； 、 2） 、输血前是否有免疫学检查； 、输血前患者是否签写输血治疗同意书， 3）、是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征； 5） 、大量用血是否有审批； 6） 是否有患者输血适应症的评估、 、 输血过程和输血后疗效评价情况；发热门诊消毒隔离制度1.做到一人一用一消毒。选择500mg/L的含氯消毒剂浸泡30

5、min，清水冲净擦干备用;2. 使用一次性压舌板。3.开窗通风，保持空气流通。紫外线每日消毒2次，每次1小时。 4发热门诊候诊室、医护人员办公室等地面要湿式拖扫，用500mg/L消毒液拖地每日2次，污染时随时进行,拖把要分室应有标记。5、桌、椅、柜、门(门把手)、窗、病历夹、医用仪器设备(有特殊要求的除外)等物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。每日2次，污染时随时擦拭，抹布应分类。6、病人排泄物、分泌物要及时消毒处理。(1)发热门诊或隔离留观病区按需设置加盖容器，装足量1000mg/L有效氯消毒液，用作粪便等排泄物的随时消毒，作用120分钟。(2)有粪便等排泄物污染地面时，漂白粉覆盖，

6、作用60分钟后清理; (3)每个诊室、隔离留观室备单独的听诊器、血压计、体温计等物品，每次用后即消毒，听诊器、血压计用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。(4)病人离开救护车后，应当立即对车内空间及担架、推车等运载病人的交通工具及用具用 500mg/L含氯消毒剂喷洒消毒，作用30分钟。7、一次性医疗用品使用后管理(1)使用后的一次性带血注射器直接丢入利器盒内;(2)注射器、输液器，单手在利器盒上去掉针头;其残留部分丢入黄色塑料袋内。(3)其它一次性医疗用品一律丢入黄色塑料袋中。8、终末消毒（1）病人出院、转院、死亡后，房间必须进行终末消毒。护理文书书写制度一、护理文书书写应做到客观、真实、准确、

7、及时、完整。二、护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。三、护理文书书写应使用中文和医学术语。四、护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂方法掩盖或去除原来的字迹。五、护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。六、实习期护士书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。七、具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书。八、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔，修改人

8、员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。九、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。十、护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位的，记录时只填数，不必重复写单位名称。十一、护理文书纸张规格页码用阿拉伯数字表示。护理医嘱执行制度1、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确处，应及时向医师提出，明确后方可执行。2、医嘱由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。

9、5、一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。护理业务查房、会诊、病例讨论制度 一、业务查房制度 1科室每月组织一次护理业务查房。 2专人负责，积极准备资料，有记录。 3全院护理业务查房，实行各科依次组织，提前一天通知护理部。 4一般情况下除值班人员外，全院护理人员均参加。护理部和查房科室有记录。 二、会诊制度 1凡遇复杂护理问题，科内要组织护理会诊，有记录。 2遇疑难重危病症，立即申请相应科室会诊，由主管护士及以上职称者写会诊申请单。 3科室间会诊，被请科室，必须

10、随叫随到。派有经验的主管护师级以上职称者会诊，填写会诊记录。 4院内会诊，有护士长提出并主持，邀请有关人员会诊时，护理部有人参加。 5会诊要充分讨论，发生异议时，主持人决定会诊意见和护理方案。最后主持人进行总结。 三、病例讨论制度 1凡遇疑难重危病例、新开展项目、新技术、死亡病例时，要进行病例讨论。 2要专人负责，资料齐全，详细记录讨论结果。 3主持人要进行最后总结。 4护士长要参加医疗病例讨论，有记录。护理查对制度护理人员在执行各项治疗、护理等工作之前，必须坚持查对制度，按要求认真查对，必要时须两人查对，防止差错事故的发生。服药、注射、输液查对制度必须严格执行三查七对。1、三查：操作前查、操

11、作中查、操作后查。七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法。2备药前要检查药品有无沉淀、混浊、变质，瓶口有无松动、裂痕， 有效期和批号。如不符合要求或标签不清楚，不可使用。3摆药后必须经第二人核对，方可执行。4易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。输 血 查 对 制 度1. 严格执行三查八对制度。三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。八对：姓名、床号、病案号、血瓶(袋)号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量。2. 护士取血时，必须同检验人员

12、一起核对无误后，方可取回；输血前交叉配血报告及血瓶(袋)标签内容必须经二人核对无误后，方可执行。3. 输血期间严密观察,做好抢救准备工作。输血完毕，应保留血瓶(袋)24小时，以备必要时送检。 医嘱查对制度1医嘱必须写明日期、时间及签全名，医嘱经查对无误，方可执行。 2临时医嘱要准确记录执行时间，并签全名。3对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。 4无论注射或口服药，非在紧急抢救情况下，不执行口头医嘱，抢救时口头医嘱须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃。5当日医嘱，认真查对，主班护士负责。6护士长每日查对当日医嘱。7夜班查对当日医嘱。8每周大查对医嘱两次。9查对者须做好

13、登记，签全名。 供应室消毒隔离制度 1、严格划分污染区、清洁区、无菌区，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。未灭菌物品与已灭菌物品分开。2、工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。 3、供应室内清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒。各工作区的墩布应注明区域标记，分开使用。 4、凡有脓血的器械物品须由科室清洗后方可与消毒。5、凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后在送供应室。 6、消毒液需每日更换，现用现配。所消毒的物品必须完全浸泡在消毒液中。 7、对高压灭菌器进行效果监测，每日晨起第一锅做B-D试验；每锅次进行监

14、测并存档；每个灭菌包应采用化学指示卡、化学指示胶带进行灭菌效果监测；每月用生物指示剂“嗜热肪杆菌芽孢”监测灭菌效果，结果存档。 8、严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出，须重新进行灭菌。 10、严格遵守无菌物品有效期：所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后顺序依次使用。 11、每月对空气、无菌物品、及工作人员的手进行细菌培养， 12、工作人员必须掌握正确的“手卫生”制度与操作流程。预检分诊工作制度一、在门诊主入口处设立预检分诊台，在内科、急诊、发热门诊等重点科室门诊设二次预检分诊，参与人员做到一级防护。二、大厅

15、预检分诊人员做好预检分诊工作，对发烧患者给予测温，体温37.5以上伴流感样症状，且来自疫区或与疫区人接触的患者做好登记（记录到分钟），陪同到发热门诊，与发热门诊分诊人员进行交接。体温37.5以上伴流感样症的患者，询问无疫区人接触史者，分诊到普通门诊就诊。三、二次预检分诊处人员注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行再次预检、分诊，将病人分诊到相应的诊室就诊。四、经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应陪同病人到相应的诊室就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。五、分诊处应当采取标准防护措施，按照规范严格消毒，并按照医疗废物管理条例的规定处理医疗废

16、物。六、预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。手术室消毒隔离制度一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术。再做污染手术。三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有 严格消毒处理措施不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品。应符合无菌操作要求。六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减

17、少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员手作细菌培养，并做好记录。十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个m3。多重耐药菌管理联席会议制度 一、联席会议的主要职责（一）在医院领导班子的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规

18、章；指导全院的多重耐药菌防控工作；（二）针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；（三）研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；（四）组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理；（五）对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施；（六）加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定起通报多重耐药菌形势和防控工作状况。联席会议日常工作机构 联席会议下设办公室（设在医院感染管理科），具体承

19、担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出 对策建议，督促落实联席会议决定的事项。牵头部门为医院感染管科，联席会议办公室主任由医院感染管理科长兼任。联席会议的工作规则、原则上联席会议每半年召开一次全体会议，由召集人负责召集联席会议成员参加，必要时可邀请有关单位负责人和专家参加。（一）联席会议在医院领导班子的领导下开展工作，并定期、不定期地向院领导报告全院多重耐药菌防控工作的情况；（三）联席会议召开的时间、地点和议题由联席会议办公室拟定并请示召集人后通知各成员。（四）联席会议办公室负责日常联络工作，联席会议作出的

20、工作部署和决定，联席会议成员要及时向本部门主要领导报告，并抓好落实。工作情况要及时报联席会议办公室；（五）各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向召集人请假，并指定本部门人员代替参加会议。多重耐药菌株医院感染消毒防控措施由于耐药菌株对临床上普遍使用的多种抗菌药物耐药，感染以后治疗困难，病死率较高。这些耐药菌株分布广、传播快，容易产生暴发流行，给临床治疗及医院感染的控制带来困难。因此，特定如下防控措施，目的在于有效地预防和控制耐药菌株医院感染。 ?E-kZOEns? 一、合理使用抗菌药物，预防耐药菌株的产生 3、推行优化抗菌治疗策略：严重感染的患者主张初期选择能覆盖所有可能引起

21、感染病原菌的广谱药物，确保杀灭致病菌，然后尽早根据药敏结果选用针对性强，尽量窄谱的药物实施治疗。 ?jxyO?4L*4 二、建立耐药监控体系,控制耐药菌的传播预防交叉感染。 f8?BjN-H 1、严格消毒隔离制度 2、工作人员接触患者前后必须彻底洗手和手消毒；戴口罩、帽子，必要时戴手套，穿隔离衣。 5K4_?K( 3、消毒病室内保持空气新鲜，定时通风换气。保持病房清洁，用含氯消毒剂擦拭门把手、电话机、床头、水龙头等，所用器械如呼吸机、雾化器等医疗器具应进行高水平消毒。床单、被褥等用紫外线照射。 ?#6n?w 预防和控制多重耐药菌的传播技术规范一、加强医务人员的手卫生：医务人员对患者实施诊疗护理

22、活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。二、严格实施隔离措施：发现多重耐药菌感染。发现患者和定植患者以后，应该立即实施隔离措施，首选单间隔离。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重

23、耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。三、切实遵守无菌技术操作规程：医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。应当增加清洁和消毒的频率。四、加强医院环境卫生管理：医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，危重患者风险评估制度_ 1、危重、大手术后的住院患者均需进行风险评估，真正落实预防为主

24、的护理理念。 2、危重患者风险评估包括管道风险、跌倒坠床风险、压疮风险、意外拔管风险、用具器械风险、意外伤害风险等。 3、每班都必须对危重患者的护理风险进行及时动态的评估，并记录。 4、已存在风险者，护士必须班班观察、预防和记录，告知患者及家属，积极采取防范措施，护理记录单作为有效的法律文件，应及时、准确记录。 传染病疫情报告奖惩制度1、 按照医院、科室、负责人三级管理制度落实奖惩制度。2、 全年度传染病疫情报告管理先进科室给予年终奖励。3、 根据传染病检查上报情况对工作突出的先进个人给予年终奖 励。4、 对发现传染病未能及时填卡上报或漏报者根据情节，依据院部指定的责任追究制度进行处理；凡漏报

25、、迟报、未造成传染病疫情播散、爆发、流行者给予100200元处罚，情节严重者，造成疫情播散，根据传染病防治法规定处理，科室主任负连带责任。5、 凡违反传染病防治法规定，未能及时上报传染病疫情，造成传染病爆发，流行且后果严重者，根据传染病防治法规定处理。治未病中心管理制度为了加强对医院医务人员、患者及社区群众医疗卫生知识宣传和普及,促进中医预防保健工作有效的进行，特制订本制度。一、对中医预防保健工作有明确的计划,定期给予专项经费预算并纳入医院的工作计划。二、医院领导分管医院中医预防保健。配备专职中医预防保健工作人员,具体负责全院的中医预防保健业务计划、组织管理、技术指导和方案实施，并对本院的预防

26、保健工作建立明确的工作职责和工作内容。三、在本院所开展的预防保健内容、方法、形式等,要与医院的总体发展目标相适应,对业务指导和业务培训要有统一领导和管理。四、定期对医护人员进行系统学习预防保健及相关学科的基本理论和方法的培训,使其掌握必要的传播手段和沟通技巧。五、积极组织本院医务人员参与社会性预防保健活动:有专人负责中医预防保健工作,完成各项中医预防保健任务;六、医院行政职能部门应对医护人员为病人实施的预防保健计划(包括内容、方式、效果)有定期的评估和反馈,并对反馈情况有落实、有记录。七、积极开展有关中医预防保健方面的调研工作、理论研究、课题设计等,指导各部门、科室的预防保健效果评价,及时总结

27、经验并交流推广。 执行医嘱制度1医师开出医嘱后，交给主班护士。护士执行医嘱时必须严密、严谨、严肃认真。2要按时准确地执行医嘱，不管是长期医嘱，还是临时医嘱，护士每次执行后，都应该在医嘱执行单上记录执行日期、时间、并签全名。3对可疑医嘱，必须查清问清后方可执行。对书写不规范的医嘱，护士需请下医嘱者重新书写。除抢救或在手术中，不得执行口头医嘱，医师若须下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经查对无误后方可执行，并保留药物空安瓿。抢救或手术结束后医师要及时据实补记医嘱。4严禁医师不看病人就开医嘱，凡有此现象，护士应坚决拒绝执行。5手术和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，按程序处理。6凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在相应的记录上注明。7医师无医嘱时，护士一般不得给患者作对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予在护士职责范围内的必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。8医嘱应班班核对，每天核对，每周总核对一次（护士长参加，核对医嘱单、治疗单、给药单、护理单等，采取前呼后应式方法以集中精神，并签名）。