早期肾癌腹腔镜肾部分切除术的研究进展（综述）

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1、早期肾癌腹腔镜肾部分切除术的研究进展（综述）安徽卫生职业技术学院2009年第8卷第5期早期肾癌腹腔镜肾部分切除术的研究进展(综述)彭家武李光远?27?【中图分类号】R737.11【文献标识码】A【文章编号】16718054(2009)05002702【摘要】腹腔镜肾部分切除术作为泌尿外科的一种微创技术,在不断发展.随着影像学的发展和体检的普及,早期肾癌或偶发癌逐渐增多,腹腔镜肾部分切除术在泌尿外科的应用迅速增多.该文对近年来早期肾癌腹腔镜肾部分切除术的进展作一综述,包括术中热缺血,切缘评估,保护肾功能,集合系统的封闭等手术技术难点.【关键词】肾部分切除术腹腔镜肾细胞癌肾细胞癌(Renalcel

2、lcarcinoma)是起源于肾小管细胞的常见的恶性肿瘤,约占肾脏肿瘤的85%.免疫治疗目前多用于辅助治疗,近年问世的靶向治疗如Sunitinib主要适应于转移性和无法手术切除的肾癌.手术治疗是目前肾癌治疗的主要手段.最早的腹腔镜肾部分切除术(LPN)是由Gill等于1994年完成的.现早期肾癌腹腔镜肾部分切除术临床研究与案例报道不断增多,本文就该技术目前某些方面的进展作一综述.1腹腔镜肾部分切除术的手术选择随着腹腔镜技术的发展和不断普及,LPN也在迅速开展,LPN的适应证:绝对适应证:指肾脏根治切除术将导致肾功能失代偿,如双侧肾癌,孤立肾肾癌,已经并发对侧肾功能较差或已无肾功能的肾癌;相对适

3、应证:对侧肾脏存在以下危及肾功能风险的疾患:遗传性肾细胞癌,可能引发肾癌的基因疾病,糖尿病,高血压,结石病或肾血管疾病;选择适应证:肿瘤直径<4cm的肾癌或对侧肾功能良好而存在恶性潜质的不确定的囊肿.这与OPN(OpenPartialNephrectomy)的适应证基本相同.但随着技术的不断提高.Simmons2等对直径>4cm(n=58)的肾脏肿瘤采用LPN术.并与肿瘤直径<2cm(n=89)及肿瘤直径24cm(n=278)的两组病例进行比较,显示在肿瘤>4cm的病例组取得了满意的效果,其在热缺血时间,切缘阴性率,术中并发症及术后泌尿系并发症方面与其它两个对照组没有明

4、显的统计学差异.Richstone3】对位于肾门处的肾脏肿瘤采用LPN术.18例患者取得了满意的效果,平均术后随访1年多,未见复发和转移的病例发生.腹腔镜肾部分切除术在病例的选择中在不断的发展中.RomeroN等在肥胖的肾癌患者中行LPN,取得了与非肥胖病人相似的效果.以上说明随着经验的积累LPN术的选择将有新的发展.2腹腔镜肾部分切除术的热缺血时间及低温保护有关腹腔镜下肾部分切除术的患侧肾的热缺血和再灌注损伤的问题已经引起临床医生的关注.Marberqeg提醒临床医生必须重视手术侧肾脏损伤的情况.Desai等61通过临床研究表明:一组15个孤立肾行腹腔镜下肾部分切除术.热缺血时间控制在作者单

5、位:六安市人民医院安徽237O0520090712收稿.20090829修回29min之内,肾实质切除约在29%.经过平均4.8个月的随访,其中1例需行透析治疗,另外患者多有血清肌酐水平的上升过程.最高血清肌酐水平升至2.8mg/ml.另外一组164例双侧肾其中患侧肾行腹腔镜下肾部分切除术,术后行双侧肾核素扫描,手术侧肾脏功能下降的达到29例.从临床资料来分析,Desai提出术中患侧肾热缺血时间应控制在30min之内.Porpiglia等同对l8例行LPN时热缺血时间超过30min的患者进行统计,通过对血肌酐.24小时尿蛋白,肾小球滤过率(Glomerularfiltrationrate,GF

6、R)及半胱氨酸蛋白酶抑制剂C等术前及术后的检测,显示3242min时间段肾功能损害最大.随访1年,肾功能在1年后亦没有明显恢复.建议LPN的温缺血时间最好控制在30min之内.腹腔镜肾部分切除术手术热缺血时间若超过30min将会出现不可逆的肾功能损伤,低温可以使肾脏代谢在短时间内下降,对于细胞保护很必要.也可以使缺血后损伤减少到最小.当肾实质温度降低到2O.肾脏最多能承受长达3个小时的缺血而不会出现不可逆性损伤.目前最关键问题是如何在腹腔镜手术过程中保证肾脏表面,皮质,髓质有一致不变的温度81.腹腔镜冰水混合物肾脏低温保护,Gill等首先描述了腹腔镜冰水混合物肾脏低温保护技术.在膀胱镜下把一根

7、末端开口的输尿管导管逆行插入肾盂后固定位置.游离肾动脉,肾静脉,然后将肾脏连同肾周筋膜一起游离.将袋子环绕肾脏周围或圆柱形套管插入腹膜后,将冰水混合物迅速注入到后腹膜.使冰水混合物散布至整个肾脏表面.内窥镜下冰盐水逆行灌注,Landman等成功通过输尿管套管逆行灌注冰生理盐水冷却肾脏.他们在荧光镜引导下把12/14F输尿管及7.1F的猪尾巴导管插至肾盂.再用3L容量袋装满冰生理盐水(一1.7)从高于肾脏120cm处通过套管持续逆行灌注到肾盂35分钟,收集从猪尾巴导管返流的液体.经动脉肾低温保护,使用导管经皮穿刺到达肾动脉.用止血带或是动脉内带气囊的双腔导管阻断肾动脉.用4的平衡液或5%右旋糖苷

8、灌注肾脏.Naya等行动物试验,将21只猪分为3组.分别采用冰水混合物肾脏低温保护(n=7),内窥镜下冰盐水逆行灌注(n=7)及两者相结合(n=7)三组来评价在阻断肾蒂后对肾脏温度的影响.结果提示两者相结合组明显优于其它两组.但经动脉肾低温?28?保护并发症较多.有一定风险.3腹腔镜肾部分切除术的切缘为防止肾部分切除术后肿瘤复发,要求切除肿瘤时.应沿正常组织作切缘,首要目的是保证切缘为阴性.Bredat等通过多中心的调查,855例患者实行了LPN术.21例(2.4%)的病例切缘阳性.那么早期肾癌的合理切除范围是多少f距肿瘤包膜2mm,5mm,10mm).因此在LPN时,切缘多少引起广泛的关注L

9、i等【13研究报道称肿瘤切除范围应包括边缘5mm的正常肾组织,但12mm已足够满足切缘的阴性率Timsit和Berdjisr5】研究提出.早期肾癌切除范围包括边缘lmm正常肾组织可达到与5mm相同的阴性率.国内郑军华等【61采用基因芯片和组织芯片研究距离肾癌边缘0.5cm,lcm和2cm的肾脏组织与肾癌组织中肿瘤相关基因及其表达产物的总体差异,结合常规病理和电镜检查,对肾脏部分切除范围提出距肿瘤包膜0.5cm以上是可行和安全的.为了减少手术切缘的阳性率,术中冰冻病理为多数临床中心所采用,但Kwon和Kubinski等17研究表明术中冰冻的结果与最终的病理结果并不一致,对术中切缘的判断意义不大.

10、Permpongkosol等【9研究表明:LPN后切缘呈阳性的患者没有充分的证据表明残存肾组织肿瘤复发,且与切缘阴性的患者有着相似的中期肿瘤治疗效果.故在切缘阳性的患者不一定需要立即行根治性切除术,但需要密切随访.4腹腔镜肾部分切除术集合系统的封闭腹腔镜肾部分切除术中集合系统的良好封闭可以大大降低术后尿漏的可能.同时对深部的肿瘤有着重要的意义,可以安全,有效的切除侵犯至肾实质,甚至侵犯至集合系统的肿瘤.在腹腔镜下,通过缝合可以有效地关闭集合系统,并且不会损害肾功能采用纤维胶和间苯二酚甲醛纤维素胶来封闭集合系统可以取得良好的效果.但在处理集合系统时.手术时间和热缺血时间会延长,要求手术者要有熟练

11、的操作技巧20l.Oconnor等【21报道44例病人采用猪小肠黏膜下组织封闭集合系统.将集合系统用可吸收线进行间断缝合后,再用8字缝合把猪小肠黏膜下组织至开放的集合系统和损伤的肾实质上.术后44例病人均未出现尿漏和出血.5手助腹腔镜肾部分切除术手助腹腔镜作为一种新兴的腹腔镜技术,不仅保留了腹腔镜手术创伤小,痛苦少,康复快的优点,操作相对简便.并且有利于手术中探查病变;手助腹腔镜肾部分切除术(HALPN)在泌尿外科发展较快.该手术亦可用于有腹腔手术史的患者.Jacob等991报道了46例患者用HALPN.平均手术时间173.26min.平均热缺血时间28.32min.平均失血量为116.82m

12、i.手术获得了满意的结果.综上所述,腔镜下手术具有微创优势,但操作技术要求较高,主要体现在对术中出血的控制,热缺血时间的控制,肾功能的保护.因此多数学者认为腹腔镜肾部分切除术风险高于开放手术或腹腔镜根治性临床医学与护理研究肾切除术.同时后腹腔镜肾脏手术的并发症发生与术者的操作熟练程度和术中有元腹膜损伤密切相关.术者需要有开放手术和常规腹腔镜手术的基础,并不断提高操作技巧.在小肾癌发病逐渐增多的背景下,LPN将有一个广阔的发展空间.参考文献1KollmannsbergerC,SoulieresD,WongR,eta1.Sunitinibtherapyformetastaticrenalcellc

13、arcinoma:recommendationsformanagementofsideeffectsJ.CanUrolAssocJ.2007.1:41-542SimmonsMN.ChungBI.GillIS.PerioperativeEffi.cacyofLaparoscopiePartialNephrectomyforTumorsLargerthan4em.EuropeanUrology.2008,26(6):101110213RichstoneLMontags,Osteta1.Laparoscopiepar-tialnephrectomyforhilartumors:evaluationo

14、fshort.termoncologicoutcome0Urology.2008,71(1)-.36.404RomeroFR,Rais-BahramiS,MuntenerM,eta1.Laparoscopicpartialnephrectomyinobeseandnon-obesepatients:comparisonwithopensurgery【J】.Urol-ogy.2oo8.71(5):8068095MarberqerM.Renalischaemia:notaprobleminla.paroscopicpartialnephrectomyJBJU,2007,99:3-46DesaiMM

15、,GillIS,RamaniAP,eta1.eimpactofwarlnischaemiaonrenalfunctionafterlaparoscopicpartialnephrectomyJ.BJU,2005,95:377-3837PorpigliaF,RenardJ,BilliaM,eta1.Isrenalwarnaischemiaover30minutesduringlaparoscopicpartialnephrectomypossibleOne-yearresuhsofaprospectivestudy.EurUro1.2007,52(4):1170-88RamaniARyndinI

16、LynchAC,eta1.Currentconceptsinachievingrenalhypothermiaduring1aparoscopicpartialnephreetomyJ.BJU2006,97:342X9GillIS,AbreuSC,DesaiMM,eta1.Laparoseopiciceslushrenalhypothermiaforpartialnephreetomy:theinitialexperience.【J1.JUrol2003,170:525610LandmanJ,VenkateshR,LeeDeta1.Renalhy.pothermiaachievedbyretr

17、ogradeendoscopiccoldsalineperfusion:techniqueandinitialclinicalappli.cationfJ1.Urology2003,61:1023-10251lNayaY,KawauehiA,YonedaK,eta1.ACompar-isonofCoolingMethodsforLaparoscopicPartialNephrectomyJ.Urology.2008,26:23-2512BredaA,StepanianSV,LinoJ,eta1.Positivemar-ginsinlaparoscopicpartialnephrectomyin

18、855cases:amultiinstitutionalsurveyfromtheUnitedStatesandEurope.J1JUro1.2007,178:47-5013LiQL,GuanHW,ZhangQP,eta1.Optimalmar-gininnephron-sparingsurgeryforrenalcellearcino-ma4amorlessJ.EurUr01.2003,44t41:44845l(下转第30页)?30?于降低剖宫产率.3.6剖宫产术后再次妊娠的分娩方式:大量研究表明.剖宫产术后再次妊娠,阴道试产仍是一个可选择的措施.在排除阴道分娩的禁忌证后应该予以试产,产程中

19、应加强更严密的观察.只要医患双方共同努力,提高认识,在减少孕产妇分娩风险及围生儿死亡率的前提下,降低剖宫产率及再次剖宫产率,应该不是一个难题.临床医学与护理研究参考文献1马文斌,刘子健,492例剖宫产指征分析fM1.国外医学妇幼保健分册.2002.13:672刘棣临,张振钧,剖宫产学术会议纪要J.中华妇产科杂志.1990.25:2-43MerilaineJ,HemmindiE.LongtermoffeetsofcesareanSections:ectopicpregnanciesandplacentalproblems.AmJobstetGynecol,1996,174:15691574Cli

20、nicalAnalysisof74CasesofRepeatedCesareanSection尼MaternityandChildCareHospital,He230001,AnhuiWUXiumei.XUMeimeiAbstract:D6ective:Tostudytheeffectofrepeatedcesareansectiontopuerperaandperinatalfetusornewborn.Methods:analyzethefindingsduringoperationandindicationandpregnancyoutcomeof74casesofrepeatcesar

21、eansection.Results:repeatcesareansectionandpostoperativebleeding,ruptureofuterus,placentaprevia,placentalabruptionandplacentalimplantationratesarehigherthanwhicharethefirstcesareansection.Perinatalfetaldeath,prematurebirth,neonatalasphyxiaratesincrease.Conclusion:cesareansectionindicationshouldbestr

22、ictlycontrolled,whichcanlowertheratesofcesareansection.maternalmortalityandperinatalfetalmortality.KeyWords:Pregnantwomen;Cesareansection;Repeat/(编审:羊乐霞)(上接第28页)14TimsitMO,BazinJP,ThiounnN,eta1.ProspectivestudyofsafetymarginsinpartiMnephrectomy:intra-operativeassessmentandcontributionoffrozensectio.

23、nanalysisJ.Urology.2006,67:923-92615BerdiisN,HakenbergOW,ZasuowS,eta1.Im.pactofresectionmarginstatusaiternephronsparingsurgeryforrenalcellcarcinomaJ.BJUInt.2006,97:1208-121016郑军华,彭波,许云飞,等.后腹腔镜下早期肾癌行肾部分切除术21例报告J1.第二军医大学.20o7.28:1050105217KwonEO,CarverBS,SnyderME,eta1.Impactofposmvesurgicalmarginsinpa

24、hentsundergoingpartialnephrectomyforrenalcorticaltumoursJ.BJUInt.2007.99:28628918KubinskiDJ,ClarkPE,AssimosDG,eta1.UtilityoffrozensectionanalysisofresectionmarginsduringpartialnephrectomyJ.Urology.2004.64:3l3419PermpongkosolS,ColomboJRJr,GillIS,eta1.PositiveSurgicalParenchymalMarginAfterLaparo-scopi

25、cPartialNephrectomyforRenalCellCarcino-ma:OncologicalOutcomes【J】.JUrol,2006,176(6):2401240420ZornKC,GongEM,OrvietoMA,eta1.Impactofcollecting?systemrepairduringlaparoscopicpartialnephrectomy.JEndouro1.20o7,21(3):3153202IO%onnorRC.HardingJN3rd.SteinbergGD.Novelmodificationofpartialnephrectomytechnique

26、usingporcinesmallintestinesubmucosa.Urology.2002.6O(5):906-90922McCleanJM,KercherKWMahNA,eta1.Strate.giesinthemanagementofrenaltumorsamenabletopartialnephrectomy.SurgEndosc.2008,10:96196623KannoT,ShichiriY,OidaT.eta1.ComplicationsandthelearningcurveforalaparoscopicnephrectomyatasingleinstitutionJ.In

27、tJUrol,2006,13(2):101】04ResearchDevelopmentofPartialKidneyResectionofEarlierRenalCellCarcinomaLaparoscopyLuanPeopleHospital,Lu”an237005,AnhuPENGJiawu,LIGuang-yuanAbstract:PartialnephrectomybyLaparoscopieasaurologicalminimallyinvasivetechniqueisdevelopingcontinuouly.AlongwiththedevelopmentofMedicalIm

28、agingandpopularizationofphysicalexamination,thespreadofcancer,earlystagerenalcellcarcinoma,orIncidentalcarcinomagraduallyincreased,partialnephrectomybyLaparoscopichasrapidlyincreasedinurology.Thispaperoverviewedtheprogressofpartialnephrectomybylaparoscopicto?theearlyrenalcellcarcinomainrecentyears,includingsurgicaltechnicaldifficultiessuchastheintraoperativewarmischemia,surgicalmarginassessment,protectionofrenalfunction,andtheclosedofCol-lectionSystem.KeyWord:Partialnephrectomy;Laparoscopy;Renalcellcarcinoma/(编审:郭毅施仲赋)