中医院评审材料清单

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1、二级中医院等级医院评审细则所需资料清单9、门诊处方每月检查记录。（孙劲忠、杨新爱、尚东平）要求：门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。门诊中成药使用剂量、用法正确。中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。门诊处方中， 中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。中药饮片处方数占门诊人次的比例50%。 15、使用医疗机构中药制剂名单 要求：常年应用的医疗机构中药制剂5 种。第五章 中药药事管理 （孙劲忠、杨新爱）1、医院药事委员会成员名单、会议记录（前3 年） 要求：医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的

2、中药。 2、中药房基本情况表 要求：设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药饮片调剂室面积80 平方米；中成药调剂室面积40 平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。 3、中药房人员列表 要求：中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。中药饮片质量验收负

3、责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。 4、中药房在职教育培训制度和培训计划 要求：制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。5、中药饮片采购制度要求：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。无伪、劣药品及明令禁止购销的产品，采购制度完善。6、对饮片供应商的定

4、期评估报告 要求：供应商资质档案、评估记录完善7、中药饮片验收管理制度要求：中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。 8、中药饮片储存管理制度 要求：中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。中药饮片无变质、霉变、生虫、串药等现象；设施条件完善，养护记录完整。 9、毒性中药饮片管理制度要求：毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。按规定实行双人双锁管理，账物相符，含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂符合规定。 10、中药饮片处方调剂制度和操作规范 要求：建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率

5、100%，每剂重量误差应在5%以内。 11、小包装中药饮片规格名录要求：按要求积极使用小包装中药饮片，不少于300 种，临床实际使用。 12、煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序 要求：有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。 13、煎药质量控制、监测记录 要求：质量控制、监测工作到位 14、煎药室清洁消毒规程和每日清洁记录 要求：煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。消毒记录和每日清洁记录完整。 15、煎药操作规范流程及煎药操作记录 要求：煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行

6、浸泡时间不少于30 分钟，每剂药一般煎煮2 次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。 16、中药饮片处方用名和调剂给付表要求：中药饮片调剂给付符合规定，中药房工作人员全部掌握 17、中药安全性监测管理制度 要求：建立中药安全性监测管理制度和，定期对中药安全性进行监测评估 18、中药不良反应事件报告制度、记录本 要求：建立中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。 19、中药处方评价制度及记录 要求：定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。评价内容完善，并公布评价结果。20、中药及中

7、药合理用药知识宣传与教育材料要求：对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。第二部分 综合服务功能第二章 患者安全（孙佑良、各科室医务人员）1、 查对制度 要求：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 2、 就诊患者唯一标识制度 要求：对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。病历信息准确 第三章 医疗质量 一、医疗质量管理组织与制度（孙佑良、各科室主任）1、医院、科室的医疗质量管理责任体系要求：院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负

8、责科室医疗质量管理工作。查阅评审前3 年相关资料。2、医院质量管理组织名单、质量管理记录要求：建立医院质量与安全管理委员会，各质量管理相关小组（医疗质量、药事管理与药物治疗学、医院感染、病案、输血、护理质量）定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程。 3、医疗质量与安全管理持续改进方案 要求：建立医疗质量管理和持续改进实施方案，医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。建立考核标准、考核办法、质量指标等，有详实考核评价记录。第四章 药事管理（35分）（孙劲忠、尚东平）1、药品采购供应管理制度与流程。要求：有药品采购

9、供应管理制度与流程，有固定的供应商，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备。2、药品效期管理相关制度与处理流程。要求：有药品效期管理相关制度与处理流程。3、药品效期管理控制措施和记录；要求：有药品效期管理相关控制措施和记录；4、高危药品目录及管理制度。要求：有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。5、特殊管理药品管理制度。要求：执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。6、急救等备用药品管理和

10、使用的制度与领用、补充流程。要求：有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。7、药品办理退药的相关规定。要求：有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。8、医师处方签名或签章式样应留样备案。要求：医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。9、医院基本用药供应目录。要求：医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。10、医院处方点评制度、实施细则、点评小组成员名单、执行记录。要求：按照医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责

11、任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。11、抗菌药物管理小组成员名单和职责。要求：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。12、抗菌药物合理应用培训及考核记录。要求：药事管理组织对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。13、抗菌药物临床应用和管理实施细则。要求：医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、并检查落实情况。14、抗菌药物分级管理制度。要求：医院制定抗菌药物分级管

12、理制度，并检查落实情况。15、门诊患者抗菌药物使用率，住院患者抗菌药物使用率、类切口（手术时间2小时）预防性抗菌药物使用率。统计资料（前一年，每月）要求：门诊患者抗菌药物使用率20%，住院患者抗菌药物使用率60%，类切口（手术时间2小时）预防性抗菌药物使用率30%。16、医院抗菌药物采购目录。要求：医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。17、抗菌药物临时采购程序。要求：有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。18、药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序、记录。要求：制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。有不良反应报告记录。19、药害事件调查、处理程序。要求：建立有效的药害事件调查、处理程序。3