专项整治活动方案1

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3、蒂蒇衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃蒄螃膃葿薃袅羆莅薂羈膂芁薁蚇羄膇薁袀膀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃薇袆芇腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅莄蚅螀肈莀蚄羃莃芆蚃肅膆薅蚂螅罿蒁蚁袇膄莇蚀罿羇芃螀虿膃腿蝿螁羅蒇螈袄膁蒃螇肆羄荿螆螆艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀螄肂肀莆袃螂芆节葿袄肈膈蒈羇芄薆蒇螆肇蒂蒇衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃蒄螃膃葿薃袅羆莅薂羈膂芁薁蚇羄膇薁袀膀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁芃薇袆芇腿蚆羈聿蒈蚅蚈芅莄蚅螀肈莀蚄羃莃芆蚃肅膆薅蚂螅罿蒁蚁袇膄莇蚀罿羇芃螀虿膃腿蝿螁羅蒇螈袄膁蒃螇肆羄荿螆螆艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀螄肂肀莆袃螂芆节葿袄肈膈蒈羇芄薆蒇螆肇蒂蒇衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃羈薃蒄螃膃葿薃袅羆莅薂羈膂芁薁蚇羄膇薁袀膀薅薀羂肃蒁蕿肄芈莇薈螄肁

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5、蒇螈袄膁蒃螇肆羄荿螆螆艿芅螅袈肂薄螄羀芇蒀螄肂肀莆袃螂芆节 湘阴县人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的

6、医疗服务的医改目标。二、活动目标进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。三、活动范围全院各科室。四、组织管理成立抗菌药物管理工作组：组 长：杨超人。副组长：张正清。成 员：陈志伟、姜日新、阳沈红、贺金平、甘百柯、余雪辉、许国宏。 （一）明确抗菌药物临床应用管理责任制院长是抗菌药物临床合理应用第一责任人，科主任为本科室抗菌药物临床合理应用第一责任人。将

7、抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查药剂科对我院抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系根据我院具体情况要求微生物检验专业技术人员、院感管理人员和临床药师，对我院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度医师经培训并考核后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确我院抗菌

8、药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。（五）加强抗菌药物购用管理根据卫生部抗菌药物临床应用管理办法要求我院抗菌药物品种原则上不超过35种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内1、住院患者抗菌药物使用率不超过60%；2、门诊患者抗菌药物处

9、方比例不超过20%；3、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；4、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 （七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 抗菌药物管理工作组每月深入临床科室进行抗菌药物临床应用调查监测，分析我院临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，指导抗菌药物临床应用。（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测要求各临床科室根据病人实际情况，积极开展临床微生物标本检测工作，并根据微生物标本检测结果合理选用

10、抗菌药物，逐步达到接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%的标准；检验科、感染办、药剂科联合开展细菌耐药监测工作，每季度一次发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施。药剂科负责按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网报送相关数据信息。（九）严格医师和药师资质管理药剂科负责对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；制定培训计划并组织实施。经过培训并考核合格后，方可授予执业医师和药师相应的抗菌药物处方权或调剂资格。（十）落实抗菌药物处方点评制度抗菌药物管理工作组组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。（

11、重点抽查外科、内科、妇产科、儿科等临床科室以及I类切口手术、危重病人和介入治疗病例）：对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物的医师，在全院范围内进行通报，并按我院处方点评制度进行处罚：1、无指征使用抗菌药物，查处一次医师罚款50元；2、上呼吸道感染患者严禁使用头孢三代，查处一次医师罚款50元；3、外科手术预防切口感染，应按围术期使用抗菌药物的原则使用抗菌药物，违者查处一次医师罚款50元；4、住院患者接受抗菌药物治疗时，临床医师应采取标本送检做微生物学检查及药敏试验，能采取标本送检而又末能送检者，查处一次医师罚款100元；5、住院患者在接受抗菌药物治疗过程中，不得随意

12、更换抗菌药物，更换抗菌药物必须要有药敏试验作为依据。因其它原因需要更换抗菌药物者必须要在病程记录中详细注明，违者查处一次医师罚款50元；6、治疗性使用抗菌药物时间为体温降至正常，症状消失后3-4天即须停药。外科围手术期使用抗菌药物预防切口感染时间：一类切口可以不使用抗菌药物，必须要使用的不得超过24小时，超过24小时必须要科主任同意批准；特殊情况下可延至48小时；二类切口预防用药时间为24小时，必要时延长48小时；三类切口可视患者情况酌量延长。违反该项规定的处医师罚款50元。7、联合使用抗菌药物必须要有明确指针（参照卫生部抗菌药物临床应用指导原则）。联合品种不得超过两种，无理由超过两种者处医师

13、罚款100元。8、门诊病人一般情况下不得同时开具两种抗菌药（有合并真菌及厌氧菌感染等其它特殊情况除外），单张处方总量按处方管理办法中的规定不得超过7日量，急诊处方不得超过3日用量。违者将处医师每张处方罚款50元。9、每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，重点抽查感染科、外科及类切口手术和介入治疗病例。10、点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。（十一）建立抗菌药物临床应用情况通报

14、和诫勉谈话制度根据监测情况对我院抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，每季度一次；对于未达到相关目标要求并存在严重问题的医师和科主任，由药事管理委员会对其进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。（十二）严肃查处抗菌药物不合理使用情况对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科主任行政职务。五、活动方式（一）自查自纠阶段（5月10日5月16日）各临床科室根据抗菌药物临床应用指导原则、类切口手术

15、预防抗菌药物临床应用管理规定和使用流程等相关规定，针对科室抗菌药物合理应用情况进行自查自纠，对存在问题进行汇总并提出整改措施，于5月13日前上交质控办。（二）组织培训考核阶段（5月17日5月31日）由药剂科、质控办、医务处负责对全院医务人员及临床药师进行相关知识及法律法规培训，培训结束进行考核，执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权；药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。（三）监督整改持续改进阶段（2011年6月12月底）抗菌药物管理工作组，每月一次联合检查，对我院各科室抗菌药物合理应用情况进行检查监督评价，对发现的问题及时反馈并提出指导意见。每季度对我院抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排

16、序，对排名在前的医师进行诫勉谈话，对未能合理应用抗菌药物的人员进行相应处罚。检验科、感染办、药剂科联合开展细菌耐药监测工作，每季度一次发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施，为临床抗菌药物选择提供指导意见。六、工作要求（一）提高认识，加强领导，明确责任全体医务人员要提高对此次活动重要性的认识，科主任要加强组织领导，精心组织科室医务人员做好学习培训，强化合理应用抗菌药物意识，职能部门加强监督检查，采取有效措施保障活动的顺利开展。各部门、各科室负责人要层层签订责任状，确保该项工作顺利有效开展。（二）突出重点，集中治理，务求实效清洁手术预防应用抗菌药物为2011年

17、度我院重点整治目标。各相关科室应积极查找不足和差距，积极整改，力争在2011年达到目标要求。要求各部门根据本方案，制定本部门工作方案，积极落实各项活动内容。湘阴县人民医院二一一年五月十日 袂芇蒁薀袁葿蚇罿袀腿蕿袅衿芁螅螁袈莄薈蚇袈蒆莁羆袇膆薆袂羆芈荿螈羅莀薄蚃羄肀莇虿羃节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀羁膆蒄蚆羀艿虿薂聿莁蒂袁肈肁蚇螇肇芃蒀螃肆莅螆虿肆蒈蕿羇肅膇莁袃肄芀薇蝿肃莂莀蚅膂肂薅薁膁膄莈袀膀莆薃袆膀葿蒆螂腿膈蚂蚈膈芁蒅羆膇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁葿蚇罿袀腿蕿袅衿芁螅螁袈莄薈蚇袈蒆莁羆袇膆薆袂羆芈荿螈羅莀薄蚃羄肀莇虿羃节蚃羈羂莅蒅袄羂蒇蚁螀羁膆蒄蚆羀艿虿薂聿莁蒂袁肈肁蚇螇肇芃蒀螃肆莅螆虿肆蒈

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