【经典】医务科工作计划

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1、2011年医务科工作计划2011年度医务科工作核心：坚持“以病人为中心”的思想，以提高医疗质量为中心，不断提高医疗技术水平，加快人才培养，促进科研开发及技术进步。将重点围绕“提高医疗质量、保障医疗安全”、“三级医院评审”展开工作。一、继续加强医疗质量的内涵建设重点发挥医疗质量管理委员会对全院范围内的医疗行为尤其“高风险科室”如急诊、外科、手术室、感染、负压病房等科室的医疗监管，对其他临床科室、医技科全面推行医疗质量、安全的监督和指导作用，全面实行“等级医院”医疗质量标准化管理。1、医疗质量管理委员会每月召开一次科主任医疗质量管理会议：医疗质量管理委员不定期监督、检查各项医疗制度的实施情况，并对

2、全院范围内有关医疗质量的工作进行检查和考评。参加人员：临床、医技科室主任。时间：每月最后一周星期五下午14:00。地点：行政办公楼三楼大会议室。内容：通报医疗质量检查组督导检查情况，和各科室沟通制定整改措施，汇报科室存在的情况及整改措施。并对全院性的医疗质量检查程序进行检讨和修订，以符合现阶段的质量需要。综合内科医疗质量检查安排检查组组长一月内科1、2、3、4二月内科1、2、3、4三月内科1、2、3、4内科1、2、3、4四月内科1、2、3、4五月内科1、2、3、4六月内科1、2、3、4七月内科1、2、3、4八月内科1、2、3、4九月内科1、2、3、4十月内科1、2、3、4十一月内科1、2、3、

3、4十二月内科1、2、3、4督导员传染病区医疗质量检查安排检查组组长一月1、2、3科、肺1、2二月1、2、3科、肺1、2三月1、2、3科、肺1、2四月1、2、3科、肺1、2五月1、2、3科、肺1、2六月1、2、3科、肺1、2七月1、2、3科、肺1、2八月1、2、3科、肺1、2九月1、2、3科、肺1、2十月1、2、3科、肺1、2十一月1、2、3科、肺1、2十二月1、2、3科、肺1、2督导员检查标准：等级医院评审实施细则相关章节2、根据住院病历三级医师质量监控方案和医院全面推行电子病历的要求，加强院级住院病历质控小组的监督检查质量，以促进各临床科室提高住院病历内涵质量及医疗技术质量。具体措施：1）

4、通过推行电子病历的实施，要求科室全面提升病历内涵质量，在病历中全面体现“医疗核心制度”的落实。2） 对库存的纸质病历：08、09、2010年所有病例，各科室必须全面整理，尤其是死亡病例，整理好的死亡病例各科室把病历号上报医务科；其他病例必须达到甲级率90%！3）原则：在三级医院审查中，哪个科室病例出问题由科室主任全面负责！所以在今年6月30日以前各科室必须全面完成对库存病例的整理！整理完毕的科室到医务科签订“病历质量责任状”，过期不签的科室，将按递增公式10*2n-1元扣除科室奖金（N代表天数）。4）医院成立电子病历质量督导检查组组长：副院长副组长：成员： 电子病历质量督导检查安排一月二月三月

5、四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月检查标准：卫生部病历书写规范、卫生部电子病历实施细则、河北省住院病历书写质量评估标准。3、电子病历实施考核合格上岗，由医务科根据考核结果实施准入授权制，该项工作拟于3月30日前结束；未取得执业医师证和考核不合格人员，一律不予授权！二、加强医疗安全教育，排除医疗隐患，严格防止医疗事故的发生1、改组医院医疗安全管理委员会；主任委员： 院长副主任委员：秘书：委员： 2、加强全院医疗安全督导，定期对临床、医技各科室进行督导检查；医疗安全督导检查安排督导员一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十月十二月检查标准：等级医院评审实施细则相关章节检查时间：每月最后一周

6、的周三下午14:00检查范围：全院临床、医技、辅助科室3、定期举行医疗安全培训1）在今年上半年，将请我院法律顾问，对全院医护人员进行医疗相关的法律培训，具体时间另行通知。2）下半年8月25日将组织全体医护人员认真学习医疗差错事故防范细则、差错事故登记报告讨论制度、医疗事故争议的处理预案等医疗安全制度，使全体医务人员思想上具有较强的法制意识和职业道德规范，行为上严格执行医疗工作制度和技术操作常规。3）11月24日组织医务人员对全院某些引起医患纠纷的病例进行讨论，找出缺点和不足，分析纠纷发生的原因，总结经验教训。4、强化科室医疗安全管理小组对科室医疗安全的管理1）各科室在3月31日前，把科室医疗安

7、全管理小组成员上报医务科；2）每个科室的医疗质量管理小组每周必须活动一次，分析总结一周以来科室的医疗活动情况，是否有医疗安全隐患，采取哪些措施、是否达到预期效果、是否需要医院介入等情况，发生特殊事件的及时报告情况，医院鼓励报告医疗不良事件，报告一件，医院将按质管要求奖励科室相应分数2分。5、医院医疗安全管理委员会于每季度最后一个月的最后一周周五下午14:30召开医疗安全管理会议，讨论全院医疗安全会议；要求：参加人员：临床、医技科室主任地点：行政办公楼三楼大会议室会议内容：开展医疗安全分析、评价，查找安全隐患，制定、落实整改措施。三、加强科室医疗质量管理小组的督导根据科室质检医师制度，科室每月必

8、须对对医疗重点环节、文书进行检查、审核，保证医疗重点环节的安全和医疗文书的准确与完整，在每月24日把科室医疗质管情况整理汇总后以文字上报医务科。报告内容：1、重点环节的监测，如危重患者抢救措施、抢救情况、抢救结果、经验、不足、如何整改、手术操作、变更、非计划再手术、临床合理用药、药物不良反应如何救治、结果如何、新技术新项目在科室的开展情况、是否有不良情况出现、采取哪些措施、是否达到预期效果以及科室的会诊、病人交接情况、输液输血、院内感染。2、继续贯彻落实医疗核心制度要求:临床利用每天上午交接班5分钟事件学习一个制度，学习办法医生每人讲解一项，并做好学习记录以备督导检查。要求临床人员100%掌握

9、，15天后医务科将开始对全院各科室进行随机考核，对掌握不好的人员和所在科室将进行处罚，每项制度5分，处罚比例：个人2分，科室3分。十六项制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范、医师值班交接班制度、手术分级及分类管理与审批制度 、临床用血审核制度、医疗新技术准入制度、医患沟通制度、病情评估制度。3、加强全院临床、医技科室的医疗质量管理和监督1）每月最后一周，星期一下午，医院将对全院各科室进行医疗质量检查，重点：科主任制定的科室质量管理与持续改进方案和落实情况；科室每月一次

10、的会议记录（包括：研究、评价、分析本科室医疗质量活动中存在的问题和改进措施、改进后效果）。无此记录或不全将按经管方案给予扣分；2）全院各科室需结合自己的专业特点，在4月31日前建立符合自己科室的质量控制指标，并在4月31日前以电子版和文字版上报医务科，逾期不报的科室将按经管方案给予扣分；3）从5月份开始，科室要根据自己制定的质量控制指标，全面实施质量管理，并对实施效果进行评价记录，医院在每月的第一周检查科室上一个月的质量管理实施效果评价记录；4）科室要制定科室内“三基”培训、考核计划，建立培训、考核文档，医院将在每月第一周，检查科室内“三基”培训、考核计划落实情况，并对科室内人员进行考核；培训

11、、考核标准见医院内网“三基”培训资料；要求合格率必须达到100%，对不达标的科室要给予点名批评和处罚。四、 强化医院及临床科室的应急能力。加强各科的应对各种突发事件的应急训练，提高应急处理能力。1、医院将重新组建各专业急救小队（原专家救治小组不变），人员名单将随工作下发。要求：各科室主任、副主任，各专业急救小队人员必须在24内开机，保持信息畅通，在海港区范围内人员，接到通知必须在30分钟内赶到指定地点集结待命，任何人不得以任何借口拖延、推阻医院命令，否则将严惩不怠！离开海港区前必须和医院通报信息！人员名单详见附件1。2、强化应急管理、演练1）5月份、7月份医院将进行两次模拟应急演练，目的：检查

12、医院医疗急救队的拉动情况、药品、物资准备情况，全力保障暑期应对突发事件的能力，通过演练及时发现不足，同时制定整改措施。参加人员：医院急救队13梯队人员，时间：电话通知。演练预案详见附件2.2）科室建立突发事件应急预案：要求：符合自己科室情况、具有可操作性、应急指挥系统健全、医疗救治人员职责明确、报告流程清晰、有合理的替代方案；3）要求全院各科室在3月30日前上报“科室突发事件应急预案”文字版；4）医务科将在4月4日开始检查全院各科室的应急预案，并现场检查、演练预案，对预案的演练情况请专家组考评。5）对考核成绩前三名的科室，给予一定的奖励，对严重存在问题的科室限期整改，整改后依然不符合要求的全院

13、点名批评！五、加强急救技术提高 加强急诊、重症监护室、外科、手术室、发热门诊、负压病房、传染病儿科的医疗监管。1、以上科室要切实落实首诊负责制、报告制度，敦促医生合理检查、合理用药。2、以上科室务必在6月30日之前完成急救技术的培训，提高医务人员的抢救和实战能力，充实抢救设备，保证患者病人能在五分钟内得到有效救护。3、培训率100%，合格率90%，90分为合格，95分以上为优秀；要求全院医师和医技人员，必须人人达标！要求：科室培训、考核和合格的科室，必须在6月30日前上报科室考核结果，科室主任和医务科签订“三基”自培达标责任状；其他科室（包括医技科室）必须在7月30日前完成；从8月1日起，医务

14、科将随机抽取全院医务人员分批进行考核，对到不到要求的科室和个人将扣质管分数5分，处罚比例：个人2分，科室3分；六、督导全院建立本专业、本科室的医疗质量持续性改进方案和实施1、全院临床、医技各科室务必在4月31日前，建立健全本专业、本科室的医疗质量持续性改进方案，并把实施计划和方案上报医务科备案；逾期不报，严格执行经管方案！2、确立本科室、本专业重点监测环节、范围，制定方案，组织科室质量管理小组实施，定期或不定期实施重点患者评估，包括：病情分析清晰、诊疗计划（检查、药物使用的合理性、后续治疗）是否妥当、治疗后病情变化情况、是否根据病情变化及时调整诊疗计划；3、医务科将在每月的24日前检查，对达不

15、到要求的科室限期整改，依然不符合要求的，点名批评和给予经济处罚；4、根据医院下发口袋书的内容，制定符合本专业、本科室的危重患者救治流程、三级医师报告流程、责任到人；5手术科室在4月31日前，建立“非计划再次手术”监测方案（包括：原因分析、反馈、整改措施、防范措施），并用电子版和文字版上报医院备案；逾期不报将按经管方案实施管理；6、手术科室要在4月31日前制定符合本科室、专业的围手术期关键环节（详见医院等级评定实施细则P23）管理制度、出入手术室的标准和患者交接程序及记录，并用电子版和文字版上报医院备案、检查；七、积极开展院内临床医务人员的各种培训1、加强对院内各种培训的管理，通过多种形式如开设

16、讲座、培训班、转科等，对低年资医生进行业务技术培训，以提高其服务水平；2、三基培训计划、病历讨论计划一下发科室，按计划执行；详见附件3；3、院内培训、考核结果作为派出进修的一项重要参考指标，实现外出进修前院内培养达到优秀，对不合格的人员一律不予考虑。八、严格医务人员准入制度，对高风险操作人员严格资质审核，全面推行专家评审制和院长授权制，定期进行人员能力考评1、3月30日前，建立我院医务人员资质评审委员会，建立各项评审制度、评审标准、考核流程；2、4月15日前完成全院有创操作人员资质评审，公布人员等级，完成院长授权；九、做好教学工作，加强对实习进修生的管理，推进医院教学的正规化建设1、今年我们仍

17、然承担几所大中专院校的临床实习任务，要求全体带教人员本着“教书育人”的工作态度，积极备课，上好科室大课和床边小课，不断总结教学经验，同时加大评教力度，解决教学和实习中存在的切实问题，以提高教学质量；2、各临床教研小组，务必在教研组长的带领下，做好教研组的正规化建设，教研组必须制定符合教学大纲的临床计划和实习计划，做好科目的备课工作和记录，各教学小组必须在4月31日前上报“煤医实习学生”讲课计划；3、医院将在5月份全面督导检查各教学组工作情况，检查标准详见附件4，对工作出色和学生测评优秀的教学组，给予大力表彰和奖励；对不符合规范的教学组要全院通报批评和实施经济管理；十、按等级医院要求，严格管理高

18、风险科室和临床医技科室、辅助科室1、高风险科室：急诊、手术室、手术科室、重症监护室、感染病儿科、负压病房、输血科；2、医技科室：放射科（包括CT）、功能科、超声科、检验科、病理科；3、辅助科室：药剂(药事)每月自查一次，于每月24前向医务科递交自查报告；临床药事督导检查情况；4、检查标准：等级医院评审标准相关章节；检查时间：每月最后一周。医技科室检查安排检查组组长一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月督导员高风险科室检查安排检查组组长一月急诊、手术室、外1、2、肿瘤、输血科感染病儿科、负压病房、重症监护二月急诊、手术室、外1、2、肿瘤、输血科感染病儿科、负压病房、重症监护三月急诊

19、、手术室、外1、2、肿瘤、输血科感染病儿科、负压病房、重症监护四月急诊、手术室、外1、2、肿瘤、输血科感染病儿科、负压病房、重症监护五月急诊、手术室、外1、2、肿瘤、输血科感染病儿科、负压病房、重症监护六月急诊、手术室、外1、2、肿瘤、输血科感染病儿科、负压病房、重症监护七月急诊、手术室、外1、2、肿瘤、输血科感染病儿科、负压病房、重症监护八月急诊、手术室、外1、2、肿瘤、输血科感染病儿科、负压病房、重症监护九月急诊、手术室、外1、2、肿瘤、输血科感染病儿科、负压病房、重症监护十月急诊、手术室、外1、2、肿瘤、输血科感染病儿科、负压病房、重症监护十一月急诊、手术室、外1、2、肿瘤、输血科感染病

20、儿科、负压病房、重症监护十二月急诊、手术室、外1、2、肿瘤、输血科感染病儿科、负压病房、重症监护督导员刘泉赵培利徐艳玲刘泉赵培利徐艳玲刘泉赵培利徐艳玲刘泉十、做好住院医师的培训工作，培养医学人才梯队1、坚持科室内、医院内、院外人才培养战略相结合的原则1）科室制定医师培养计划，包括：高年资住院医师、年轻转科医师在3月30日前上报医务科；2）医院以科室培养计划为基础，选拔优秀医师重点培养后，派出到高等医院进修培养，分短期和一年期培养计划；目前已派出人员：-核磁 -神内 -心血管 -肝病 -骨科 -肿瘤内科拟派出人员： -呼吸内科 -呼吸内科 -感染病 -消化内窥镜 -内分泌 -放射 -超声 -超声 -检验院内重点培养：-指导主任： -指导主任： -指导主任：