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1、 西华中医骨伤医院 姓名XXX 科别 神经内科 床号24 住院号895入 院 记 录 姓名：葛XX 出生地：性别：女性 常住地址：西化县城关镇年龄：55岁 单位：无民族：汉 入院日期：2005年10月12日婚姻：已婚 记录日期：2005年10月12日职业：务农 病史陈述者：本人发病节气：秋天 可靠程度：可靠主诉 ：发作性右侧肢体无力伴语言不清1周，加重6小时现病史：1周前晨起时感右上肢无力，穿衣困难，1小时后恢复正常，未注意。3天前晨起床时出现右上肢抬举困难，下肢稍跛行，语言不清，无头痛、呕吐及意识障碍，到村卫生所就诊，测血压为170/100mmHg，诊为“脑血管意外”，给“复方降压片”等药物
2、，约半天又恢复正常。6小时前（今晨4点）起床小便时又出现右侧肢体明显无力、行走困难、语言不清，立即上床休息。4小时前有上下肢不能活动，不会说话，但问话时可点头示意，左侧肢体活动正常。即到卫生所静脉推注“50%葡萄糖”60ml,，症状无缓解送我院进一步诊治。病后无发热及抽搐，大便、小便、饮食均正常。既往史：患有慢性咳嗽，气短20年，“高血压病”11年，平时血压波动在（150190）/（90110）mmHg之间，有时感头晕，无心脏病、糖尿病及肝肾病史。个人史：无长期外地及疫区居住史。随社会接种疫苗。婚育史：已婚，夫妻 感情好,配偶及1子1女均体健。家族史：父亲76岁死于“肺癌”，母亲有偏头通病，7
3、2岁死于“冠心病”，二弟近2年发现血压高，子女2人均健康。无肝炎、结核等传染病史及遗传性家族病史。 体 格 检 查T：37，P：72次/分，BO/；162/94mmHg 发育正常，体质肥胖，皮肤黏膜无黄染、紫瘢及蜘蛛痔，全身浅表淋巴结未触及。头颅大小正常，无畸形，口唇不发钳，双侧颞动对脉及颈内动脉搏动正常，颈动脉听诊无血管杂音，气管居中，甲状腺不肿大。两侧胸廓对称，呈桶状胸，呼吸规则，无呼吸困难征，叩诊两肺呼吸音较弱。心尖搏动未明视，触诊心尖搏动范围正常；叩诊心界不扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍彭隆，肝脾未触及，膀胱未充盈。四肢脊柱无畸形，肛门、外生殖器无异常神经系
4、统检查一般检查：神志清楚，情感正常，智能检查欠合作，右利手，完全性运动性失语，可作指令动作。脑神经：嗅觉正常。粗测视力正常，视野无异常，眼底双视乳头色橘红，边界清楚，生理凹陷存在，动静脉比例为1：3，动脉细，反光增强，呈银丝样改变，动静脉交叉处有细及血流中断现象，静脉搏动可见，视网膜无出血及渗出。双侧眼裂等大，无上眼下垂，眼球位置居中，向各方活动充分，无复视，两瞳孔圆，直径均为3.5mm，直、间接光反射灵敏，调辐反射正常。右侧面部痛觉减退，咀嚼肌力正常，张口充分，下颌无偏斜，角膜反射灵敏，唇反射阳性，下颌反射阳性，两侧额纹对称，闭目有力，右鼻唇沟变浅，示齿口角偏向左侧，鼓腮右口角漏气。粗测听力
5、正常，无眼球震颤。无饮水呛咳和声音嘶哑，双侧软腭上提有力，县雍垂居中，双侧咽反射灵敏。转颈、耸肩有力。伸舌偏右，无舌肌萎缩及肌束颤动。运动系统：步态不能合作，四肢无肌肉萎缩。右侧上下肢肌张力略高，肌力上肢00，下肢II0，左侧肢体肌张力、肌力正常。左侧指鼻、跟膝胫试验正常。无不自主运动，反射如下：反射 右 左 反射 右 左肱二头肌腱 霍夫曼征 （Hoffmann)肱三头肌腱 奥本海姆征 （O ppenheim)桡 骨 膜 戈 登 征 （Gordn) 腹壁 上 夏达克征 （Chaddock) 中 普赛普征 （Puussepp) 下 巴彬斯基征 （Babinski)膝键 跟腱 感觉系统：右侧半身痛
6、觉减退，触觉存在，左半身无异常，运动觉正常，复合感觉检查不配合。植物神经系统：两侧皮肤颜色正常，无粗糙及细嫩改变，毛发分布无异常，指（趾）甲无松脆，泌汗正常，无偏侧及局限性水肿，皮肤划痕试验正常。脑膜刺激征：颈软，布鲁金斯基（Brudzinski）征阴性，克匿（Kernig）征阴性。实验室及诊断仪器检查心电图:正常头颅CT:未见异常.病历摘要患者为老年女性，高血压病史11年。以作性右侧肢体无力伴言语不清1周，加重6小时晨起时发病。查体见神志清，完全性运动性失语，右侧中枢性面、舌瘫，右侧肢体偏瘫，右半身痛觉减退。头颅CT未见异常。咳嗽、气短20年，伴肺气肿体征。定位诊断：左侧大脑皮层（大脑中动脉皮层支分布区）。依据：1、右侧中枢性面瘫、舌瘫及运动性失语。 2、右侧肢体瘫、上肢重于下肢。 3、右半身痛觉减退。定性诊断：缺血性脑血管病。、依据：1、老年患者、高血压病史多年。 2、急性起病、病前有2次发作性症状（短暂性脑缺血发作）。 3、睡眠中起病，病后无头痛、呕吐等颅压高症状，意识清楚。 4、头颅CT未见异常。入院诊断：1、左侧大脑中动脉皮层支血栓形成。 2、高血压病（III期）。 3、慢性支气管炎并阻塞性肺气肿。诊疗意见：1、给予抗凝及溶栓治疗。 2、给予扩容及扩血管等药物治疗。 3、给予抗自由基及细胞水活化剂等药物治疗。4、对症处理。住院医师：- 5 -
高血压住院病历
