教案异位妊娠

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1、 教 案 异 位 妊 娠 Ectopic Pregnancy 山西医科大学第二临床医学院 妇产科教研室 于 冰 教 学 计 划 授课时间：2005年9月 授课对象：医科大学四年级本科生 授课科目：妇产科学 授课类型：临床疾病 授课题目：异位妊娠 讲授时间：45分钟 教学目标： 1、掌握异位妊娠的临床表现、诊断及治疗原则； 2、熟悉异位妊娠的病理改变及常见病因； 3、了解异位妊娠的分类及治疗进展； 4、对妇产科急腹症有抢救意识，培养学生对患者的同情心、责任心、爱心。 教学重点： 急性宫外孕的临床表现（三大症状及常见体征） 急性宫外孕的诊断及治疗原则 教学难点： 输卵管妊娠的病理转归 参考书目：

2、1、乐杰主编，妇产科学（第六版），普通高等教育“十五”国家级规划教材，人民卫生出版社，北京，2004年1月 2、曹泽毅主编，中华妇产科学（第一版），人民卫生出版社，北京，1999年6月 3、郎景和，向阳主编，高级医师案头丛书，妇产科学（第一版），高级医师案头丛书，中国协和医科大学出版社，北京，2001年5月 4、郑怀美主编，现代妇产科学（第一版），上海医科大学出版社，上海，1998年8月 5、Frank W .Ling, Patrick Duff, Obstetrics and Gynecology Principles for practice. 1st ed. Mc Graw-Hill.2

3、001 课前准备： 1、多媒体演示设备 2、多媒体课件 课后复习： 1、名词解释：宫外孕、受精卵游走、A-S反应 2、简述输卵管妊娠的病理变化与结局 3、简述机型宫外孕的临床表现及治疗原则 4、急性宫外孕需与哪些外科及妇科常见急腹症进行鉴别 5、结合课堂内容完成病例分析 板书内容： 异位妊娠（Ectopic Pregnancy） （宫外孕 extrauterine pregnancy） 一、定义 （Definition） 二、发生部位 输卵管妊娠（Tubal Pregnancy） 一、病因 慢性输卵管炎：最常见病因 二、病理 1、输卵管妊娠的变化与结局 输卵管妊娠流产（tubal aborti

4、on）： 输卵管妊娠破裂 (rupture of tubal pregnancy) 继发性腹腔妊娠(secondary abdominal pregnancy) 2、子宫的变化 （1）子宫增大、变软； （2）子宫内膜形态学改变：多样性 三、临床表现（Clinical presentation） (一)、症状（Symptoms）三大典型症状：停经、腹痛、阴道出血 1、停经(amenorrhea) 2、腹痛（abdominal pain）3、阴道出血(vaginal spotting) (二)、体征（Signs） 1、一般情况 2、腹部检查 3盆腔检查 、体征 （Signs） 四、诊断及鉴别诊断

5、（Diagnosis and differential Diagnosis） 1、病史、症状和体征 （History of illness，symptom and signs） 2、辅助诊断方法 HCG测定 (mesurement of HCG) 超声诊断 (ultrasonic diagnosis)：首选 阴道后穹窿穿刺 (culdocentesis) 腹腔镜检查 (Laproscopy) 3、鉴别诊断 五、治疗 （Treatment） 1、手术治疗（surgical of Treatment） 输卵管切除术 (salpingectomy) 保守性手术 (conservative surgi

6、cal treatment) 2、非手术治疗（non -surgical management） 中医治疗 (Chinese Medicine) 化学药物治疗 (chemotherapy) (1)全身用药 氨甲喋呤 (MTX) 米非司酮 (mifepristone) (2)局部用药 讲授内容： 备注 引入概念：学习临床疾病的条件！ 鋘 异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一； 鋘 发病率约0.5-1%，近年呈上升趋势，与正常妊 娠之比可达1：50左右。 一、定义 异位妊娠（Ectopic Pregnancy EP） Pregnancy in any location other than the

7、body of the uterus is considered ectopic. 理解并记忆 子宫体以外任何部位的妊娠称为异位妊娠，习称宫 外孕。 既然其具有如此高的发病率，如此凶险的病情转归， 那么就是我们学习的重要内容。 二、发生部位 可分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊 娠及阔韧带妊娠。其中又以输卵管妊娠最为多见，约占 异位妊娠的95%左右。本节课着重介绍输卵管妊娠。 输卵管妊娠（Tubal Pregnancy） 发生部位 壶腹部 55-60% 峡 部 20-25% 伞 部 17% 间质部 2-4% 一、病因 （一）慢性输卵管炎： 最常见病因，除一般感染所致，目前性传播疾病

8、（STD）与宫外孕的关系引起人们的重视。 输卵管粘膜炎：淋菌及沙眼衣原体 输卵管周围炎：流产或分娩后感染 结核性输卵管炎：治愈后多造成不孕，偶尔妊娠1/3 为宫外孕 （二）输卵管手术： 宫外孕手术后再次宫外孕发生率10-20% （三）IUD(Intrauterine Device)： 与宫外孕的关系已引起国内外重视，为争议焦点 （四）输卵管发育不良或功能异常 （五）受精卵游走： 卵子在一侧输卵管内受精，受精卵经宫腔或腹腔 进入对侧输卵管称受精卵游走。移行时间过长，受精 卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成宫外孕。 （六）其它：输卵管周围肿瘤、盆腔子宫内膜异位症。 由提问转入病理！ 二、病理

9、（一）输卵管妊娠的变化与结局 由于缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛借蛋白 分解酶的破坏作用，直接植入管壁肌层，破坏微血管 引起出血。输卵管管壁薄弱，官腔狭小，不能适应胎 儿的生长发育，故发展到一定时期，将发生以下结局： 1、输卵管妊娠流产（tubal abortion）： 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，发育中囊胚常向 管腔突出，突破包膜而发生出血。 完全流产：囊胚与管壁完全分离，内出血量较少。 不全流产：囊胚剥离不完整，内出血量较多。 2、输卵管妊娠破裂 (rupture of tubal pregnancy) 输卵管妊娠流产 孕卵种植于输卵管粘膜皱襞间，胚囊生长时易向管 壁方向侵蚀肌层及浆膜

10、，导致破裂。 (1)壶腹部妊娠：两种结局均可发生，妊8-12w发病， 以流产为多； (2)峡部妊娠：管腔狭小，往往发生破裂，妊6w左右 发病； 输卵管妊娠破裂 (3)间质部妊娠：虽少见，但后果严重，结局几乎均为 破裂。因管壁肌层较厚，可维持妊娠至孕4m左右才发生 破裂；此处血运丰富，往往在短期内发生致命性腹腔内 出血。 3、继发性腹腔妊娠(secondary abdominal pregnancy) 囊胚从穿孔处或伞端排入腹腔内，多数死亡而被吸收， 间质部妊娠 偶有胚胎存活，绒毛组织仍附着于原位或重新种植，胚 胎在腹腔中继续生长。 (二)子宫的变化 1、子宫增大、变软； 2、子宫内膜形态学改变

11、：多样性，主要与妊娠终 止与否及终止时间长短有关。 继发性腹腔妊娠 （1） 子宫内膜蜕膜变：孕卵存活或近期死亡绒毛尚有 部分存活。蜕膜反应典型，腺体增生呈锯齿状，腺上皮低 矮、染色淡，分泌旺盛，间质细胞呈大多角形并紧密相连。 （2） 增生期改变 （3） A-S反应（Arias-Stella）： 镜检特点为：腺体高度增生、腺体增大、边界不清；腺 细胞排列成团， 突入腺腔，细胞极性消失；细胞核大、 深染、胞浆有空泡。 （4）分泌期或月经期改变 三、临床表现 急性宫外孕（2/3） 1症状 三大典型症状：停经、腹痛、阴道出血 重点记忆 (1)、停经(amenorrhea)： 多为6-8w，间质部妊娠4

12、m左右。 虘 约20-30%患者无明显停经史，可能未仔细询问 病史或将异常出血误认为月经来潮。 (2)、腹痛（abdominal pain） 虘 流产或破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感； 虘 流产或破裂时：突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常 伴恶心、呕吐。血液刺激子宫直肠窝或膈肌，可 有肛门坠涨感或肩胛部放射痛。 (3)、阴道出血(vaginal spotting) 原因是什么？ 主要是由于蜕膜分离与脱落所引起。 三个特点： 搘 滴滴嗒嗒，淋漓不断 搘 出血量与贫血症状不成比例 搘 病灶不清除，出血不停止 (4)、晕厥与休克：急性内出血及剧烈腹痛所致。 思考题：为什么仅有少量的阴道出血会导致患者晕厥

13、与休克呢？ 2体征 （1） 一般情况：贫血貌，脉快而细弱，血压降低。 （2） 腹部检查：下腹明显压痛、反跳痛（+），患侧 为著；腹肌紧张轻微；移动性浊音（+）。 （3）盆腔检查： 搘 阴道后穹窿饱满、触痛阳性； 搘 宫颈举痛及摇摆痛阳性； 搘 子宫稍大而软，漂浮感； 搘 子宫一侧或后方可触及包块。 四、【诊断】 早期诊断 1、病史； 2、体征； 3、辅助检查 （1）HCG测定 尿-HCG（酶联免疫试纸法） 定性试验 血-HCG（放射免疫法或酶联免疫吸附试验） 定量测定 -HCG（-）不能完全排除宫外孕 （2）超声诊断：首选 未破型 包块型 漂浮型 超声未发现异常不能排除宫外孕 （3）阴道后穹窿

14、穿刺 暗红色不凝血（+） （-）不能排除宫外孕 （+）需除外黄体或卵泡破裂所致腹腔内出血，出血 量多时也可腹腔穿刺。 （4）腹腔镜检查(Laproscopy) 诊断：适合于未破型或输卵管妊娠流产的早期患者。 治疗：输卵管切开去除妊娠物或输卵管切除术。 禁忌：大量内出血或休克 （5）子宫内膜病理检查（诊断性刮宫） 阴道后穹窿穿刺 现少用，因子宫内膜变化无特异性，故诊断价值有限。 见绒毛宫内妊娠 仅见蜕膜未见绒毛-有助于诊断宫外孕，但不能确诊 A-S反应宫内、宫外均可出现 无蜕膜组织不能排除宫外孕 目前，利用敏感的妊娠试验、高频TVS已成为诊断宫 腹腔镜检查 外孕的第一步，腹腔镜则用来证实诊断及治

15、疗。 五、【鉴别诊断】 （differential diagnosis） 1. 急性阑尾炎 2. 盆腔炎性疾病 3. 卵泡或黄体囊肿破裂 4. 先兆流产 5. 卵巢囊肿蒂扭转 六、【治疗】 治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。 （一）手术治疗 1、输卵管切除术：输卵管妊娠一般采用输卵管切除术，尤其适用于内出血并发休克的急症患者。 2、保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别 输卵管切除术 是对侧输卵管已切除或有明显病变者。 伞端排除术 输卵管切开术 输卵管端端吻合术 开腹或腹腔镜下进行。 （二）非手术治疗 1、中医治疗：此疗法首创与山西医科大学第一医院妇 术后所见 产科。是我国目前治

16、疗输卵管妊娠的方法之一。优点是 免除了手术创伤，保留患侧输卵管并恢复其功能。 主方为丹参、赤芍、桃仁，随症加减。中医治疗应严格 掌握指征。 2、化学药物治疗：主要适用于早期异位妊娠，要求 保存生育能力的年轻患者。 化疗一般采用全身用药，亦可采用局部用药。全身 用药常用氨甲喋呤（MTX），可抑制滋养细胞增生，破坏绒 毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术；米非司酮 为新型孕酮拮抗剂，使妊娠绒毛及蜕膜变性致胚囊坏死。 局部用药可采用在B型超声引导下穿刺将药物直接注入输 卵管的妊娠囊。 在非手术治疗过程中，若发生急性腹痛或输卵管破裂 症状，则应立即进行手术治疗。 目前宫外孕的治疗进展主要是保守性手

17、术及保守性治 疗方面。 课堂小结： 本节我们学习了异位妊娠的定义、分类和输卵管妊娠的 病因、病理、临床表现、诊断及治疗。要求同学们课后 应重点掌握输卵管妊娠的临床表现、诊断及治疗原则。 一起回忆本节课的重点内容： 最常见病因 三种病理结局 三大临床表现 四种基本辅助诊断方法 主要治疗 总之，异位妊娠是妇产科最常见的急腹症，直接危 害到广大妇女的身心健康，对急性宫外孕患者要有抢救意 识，要有高度的责任心、同情心和爱心，让每一例宫外孕 患者得到及时诊治。 课后作业：病例分析 某女，25岁，于2001年10月5日凌晨3时就诊 于急诊科。自诉：已停经40天，阴道少量出血2天， 突发性下腹痛3小时，晕厥2次，伴呕吐、出冷汗。 1、可能的诊断，应与哪些疾病作鉴别？ 2、需要完善哪些检查？ 3、应如何处理？