帕金森氏病讲座[1]

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1、长海医院神经内科长海医院神经内科陶陶 沂沂1.1.又称震颤麻痹，是发生于中年以上又称震颤麻痹，是发生于中年以上的中枢神经系统进行性变性疾病。的中枢神经系统进行性变性疾病。2.2.临床四大症状：静止性震颤、肌强临床四大症状：静止性震颤、肌强直、运动徐缓、姿势反射减少。直、运动徐缓、姿势反射减少。3.3.主要病变在黑质和纹状体，多巴胺主要病变在黑质和纹状体，多巴胺能神经元丧失，导致纹状体内乙酰能神经元丧失，导致纹状体内乙酰胆碱胆碱- -多巴胺两种递质失去平衡而发多巴胺两种递质失去平衡而发病。病。纹状体是基底神经节的主要接受核纹状体是基底神经节的主要接受核团。团。GPi-SNr复合体是基底神经节的主

2、要复合体是基底神经节的主要传出核团。传出核团。1、直接通路：、直接通路：纹状体纹状体GPi-SNr复合体。复合体。传出的神经元是传出的神经元是GABASPDYN能，能，分布兴奋性分布兴奋性D1型受体。易化皮质兴型受体。易化皮质兴奋。奋。2、间接通路：、间接通路：纹状体苍白球外侧部丘脑底核纹状体苍白球外侧部丘脑底核 GPi-SNr复合体。复合体。传出神经元为传出神经元为GABAENK能，分布抑制能，分布抑制性的型受体。抑制皮质的兴奋。性的型受体。抑制皮质的兴奋。大脑皮质大脑皮质纹状体纹状体GPeGPe丘脑底核丘脑底核Gpi-SNrGpi-SNr复合体复合体丘脑丘脑皮质皮质大脑皮质纹状体Gpi-S

3、Nr复合体丘脑皮质环路间 接 通 路 GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN D2D2 D2D2 D1D1 苍白球外侧部丘脑底核Gpi-SNr复合体黑质致密部DA丘脑直接通路间接通路直接通路间接通路间接通路激活间接通路激活 运动不能、肌强直。运动不能、肌强直。直接通路抑制直接通路抑制 运动徐缓运动徐缓间接通路抑制间接通路抑制 舞蹈、偏侧投掷舞蹈、偏侧投掷直接通路激活直接通路激活 肌张力障碍、手足徐动、抽动肌张力障碍、手足徐动、抽动帕金森病的发病机制：间接通路过度帕金森病的发病机制：间接通路过度激活，直接通路过度抑制。激活，直接通路过度抑制。 尾状核和壳核与维持姿势有关。尾状核和壳核与

4、维持姿势有关。尾状核受损：舞蹈样动作。尾状核受损：舞蹈样动作。壳核：不自主运动。壳核：不自主运动。苍白球与肌张力、肢体的姿势有关。苍白球与肌张力、肢体的姿势有关。黑质致密部是黑质致密部是DA能神经元所在地。能神经元所在地。丘脑底核与偏身投掷症丘脑底核与偏身投掷症运动起始紊乱运动起始紊乱继续运动困难和停下来困难继续运动困难和停下来困难肌张力的不正常肌张力的不正常不自主运动的发生（震颤或舞蹈）不自主运动的发生（震颤或舞蹈） 锥体束锥体束 锥体外系锥体外系肌张力肌张力 折刀样痉挛折刀样痉挛 铅管样或齿轮样强直铅管样或齿轮样强直部位部位 上肢屈肌上肢屈肌 四肢的伸屈肌四肢的伸屈肌 下肢伸肌下肢伸肌 躯

5、干屈肌躯干屈肌不自主运动不自主运动 无无 有有腱反射腱反射 亢进亢进 正常正常病理征病理征 阳性阳性 阴性阴性自主运动自主运动 不能不能 存在或轻度障碍存在或轻度障碍1、脑内、脑内DA含量减少：含量减少：黑质致密部、苍白球、尾状核黑质致密部、苍白球、尾状核2、去甲肾上腺素含量下降：临床上、去甲肾上腺素含量下降：临床上应用应用MAO和和COMT抑制剂，以减少抑制剂，以减少DA和和NE的降解，增加突触间的浓的降解，增加突触间的浓度，可改善和加强度，可改善和加强DA类的药物治疗。类的药物治疗。3、5-羟色胺：临床治疗合用羟色胺：临床治疗合用5-HT再再摄取抑制剂对改善精神活动、睡眠摄取抑制剂对改善精

6、神活动、睡眠等有益。等有益。4、乙酰胆碱：临床上应用抗、乙酰胆碱：临床上应用抗Ach能能药物安坦治疗药物安坦治疗PD，除抑制，除抑制Ach的作的作用外，可能也与增加用外，可能也与增加DA释放有关。释放有关。但对于伴有痴呆症状的但对于伴有痴呆症状的PD患者，则患者，则不主张应用该类药物。不主张应用该类药物。5、DA受体：受体：D1受体激活腺苷酸环受体激活腺苷酸环酶。酶。 D2受体激活磷酸肌醇水解酶。受体激活磷酸肌醇水解酶。抗精神病和抗抗精神病和抗PD的药物作用主要是的药物作用主要是通过通过D2受体。受体。6、腺苷受体：作用于、腺苷受体：作用于DA能神经末能神经末梢上的突触后梢上的突触后A2受体，

7、可以增强受体，可以增强DA合成限速酶合成限速酶TH的表达，所以的表达，所以A2A受受体拮抗剂可以治疗体拮抗剂可以治疗PD。多巴胺能神经元减少多巴胺能神经元减少50%所致主所致主要运动症状：运动减少、僵直、要运动症状：运动减少、僵直、静止性震颤、姿势平衡障碍。静止性震颤、姿势平衡障碍。累及非多巴胺能神经元（胆碱能、累及非多巴胺能神经元（胆碱能、肾上腺素能、五羟色胺能、谷氨酸肾上腺素能、五羟色胺能、谷氨酸能）所致非运动症状：能）所致非运动症状：1、精神：抑郁、焦虑、认知障碍、幻觉、精神：抑郁、焦虑、认知障碍、幻觉、淡漠、睡眠紊乱。淡漠、睡眠紊乱。2、自主神经：便秘、血压偏低、多汗、性、自主神经：便

8、秘、血压偏低、多汗、性功能障碍、排尿障碍、流涎。功能障碍、排尿障碍、流涎。3、感觉障碍：麻木、疼痛、痉挛、不安腿、感觉障碍：麻木、疼痛、痉挛、不安腿综合征、嗅觉障碍。综合征、嗅觉障碍。疼痛是疼痛是PD非运动症状中较常见的症状，发生率为非运动症状中较常见的症状，发生率为40%75%。PD相关的疼痛分内侧疼痛系统和外侧疼痛系统。相关的疼痛分内侧疼痛系统和外侧疼痛系统。内侧疼痛系统：由臂旁核、蓝斑、导水管周围灰质。内侧疼痛系统：由臂旁核、蓝斑、导水管周围灰质。丘脑板内核和正中核、丘脑腹侧尾端小细胞核、腹侧丘脑板内核和正中核、丘脑腹侧尾端小细胞核、腹侧尾端室间孔核、岛叶、被盖、第二感觉尾端室间孔核、岛

9、叶、被盖、第二感觉 皮质、额前扣皮质、额前扣带回、杏仁和海马等组成。功能：与疼痛的始动、认带回、杏仁和海马等组成。功能：与疼痛的始动、认知、记忆以及自主反应有关。知、记忆以及自主反应有关。外侧疼痛系统：包括外侧丘脑、第一躯体感觉区、第外侧疼痛系统：包括外侧丘脑、第一躯体感觉区、第二躯体感觉区、被盖和岛叶。外侧疼痛系统在对疼痛二躯体感觉区、被盖和岛叶。外侧疼痛系统在对疼痛的抑制方面有非常重要的作用。的抑制方面有非常重要的作用。（1）骨骼肌疼痛：）骨骼肌疼痛：19%，感觉关节和四肢疼，感觉关节和四肢疼痛，肌肉强直引起抽搐和痉挛可导致这种疼痛。痛，肌肉强直引起抽搐和痉挛可导致这种疼痛。（2）根性疼痛

10、：）根性疼痛：3%，表现为沿四肢放射的尖，表现为沿四肢放射的尖锐性疼痛，经常会出现手指和脚趾的麻木和刺锐性疼痛，经常会出现手指和脚趾的麻木和刺痛，这种疼痛通常是颈背部脊神经受压的结果。痛，这种疼痛通常是颈背部脊神经受压的结果。（3）运动障碍性疼痛：）运动障碍性疼痛：37%，（4）静坐不能或坐立不安感导致的疼痛：发）静坐不能或坐立不安感导致的疼痛：发生在夜间。生在夜间。（5）其它：肩部或肢体疼痛，嘴部烧灼痛，）其它：肩部或肢体疼痛，嘴部烧灼痛，衣架形疼痛，静坐不能危象与疼痛，头痛。衣架形疼痛，静坐不能危象与疼痛，头痛。PD相关疼痛的治疗策略：相关疼痛的治疗策略：左旋多巴、阿朴吗啡、雷沙吉林、左旋

11、多巴、阿朴吗啡、雷沙吉林、针刺疗法、脑深部电刺激（针刺疗法、脑深部电刺激（DBS）、）、苍白球毁损术。苍白球毁损术。 多于多于50506060岁起病，岁起病，4040岁前起病岁前起病者甚少，男略多于女。起病缓慢，者甚少，男略多于女。起病缓慢，症状逐渐加重症状逐渐加重1.1.震颤（震颤（tremortremor）：）：典型的震颤为手典型的震颤为手指呈指呈“搓丸样搓丸样”，安静或休息时出，安静或休息时出现或明显（静止性震颤），情绪紧现或明显（静止性震颤），情绪紧张时加重，睡眠时消失。张时加重，睡眠时消失。2.2.肌强直（肌强直（rigidityrigidity）肌张力增高，呈齿轮样）肌张力增高，呈

12、齿轮样或铅管样强直，患者表现一种特殊姿势：头或铅管样强直，患者表现一种特殊姿势：头部前倾，躯干俯屈，前臂内收，下肢这髋及部前倾，躯干俯屈，前臂内收，下肢这髋及膝关节略为弯曲。膝关节略为弯曲。3.3.运动徐缓运动徐缓（bradykinesiabradykinesia）随意运动缓慢、）随意运动缓慢、减少，加上肌张力增高。面具脸减少，加上肌张力增高。面具脸, ,写字过小征。写字过小征。讲话慢，语音低沉且单调，唾液难于咽下，讲话慢，语音低沉且单调，唾液难于咽下，大量流涎，严重时吞咽食物也困难大量流涎，严重时吞咽食物也困难。4.4.姿势反射减少姿势反射减少 走路时双上肢前后摆走路时双上肢前后摆动的动的“

13、联合动作联合动作”减少甚至不摆动。步减少甚至不摆动。步态的障碍表现为起步较难，一旦迈步后态的障碍表现为起步较难，一旦迈步后即以碎步向前冲，不能及时停步，称之即以碎步向前冲，不能及时停步，称之为为“慌张步态慌张步态”。5.5.其它症状其它症状: :（1 1）如顽固性便秘、出汗多、面部皮脂分泌多）如顽固性便秘、出汗多、面部皮脂分泌多等。等。（2 2）大多有情绪低落，甚至忧郁症状。）大多有情绪低落，甚至忧郁症状。（3 3）早期认知功能正常，晚期有认知功能障碍。）早期认知功能正常，晚期有认知功能障碍。少数病人晚期出现痴呆。少数病人晚期出现痴呆。（4 4）讲话缓慢、音量低、流涎、严重时吞咽困）讲话缓慢、

14、音量低、流涎、严重时吞咽困难。难。详细询问病史详细询问病史:起病时间、症状分布部起病时间、症状分布部位及对称性，症状出现的次序，症状位及对称性，症状出现的次序，症状类型类型(运动或非运动，包括启动、运动运动或非运动，包括启动、运动幅度、速度、运动量、音量、表情、幅度、速度、运动量、音量、表情、连续动作、精细运动、起立、步态、连续动作、精细运动、起立、步态、步距、步基、伴随动作等步距、步基、伴随动作等)。疾病发展。疾病发展速度及症状变化、发病诱因、曾进行速度及症状变化、发病诱因、曾进行的检查及结果、治疗及反应，还包括的检查及结果、治疗及反应，还包括试验性治疗的效果等。试验性治疗的效果等。一、符合

15、帕金森症的诊断一、符合帕金森症的诊断1、运动减少。、运动减少。2、至少存在下列、至少存在下列1项特征：肌肉僵项特征：肌肉僵直、静止性震颤、姿势不稳（非原直、静止性震颤、姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受发性视觉、前庭、小脑及本体感受器功能障碍所致）。器功能障碍所致）。二、支持诊断必须具备下列二、支持诊断必须具备下列3项或项或3项项以上的特征以上的特征1、单侧起病、单侧起病2、静止性震颤、静止性震颤3、逐渐进展、逐渐进展4、发病后多为持续性的不对称性受、发病后多为持续性的不对称性受累。累。5、对左旋多巴的治疗反应良好。、对左旋多巴的治疗反应良好。6、左旋多巴导致的严重的异动症。、左旋多

16、巴导致的严重的异动症。7、左旋多巴的治疗效果持续、左旋多巴的治疗效果持续5年或年或5年以上。年以上。8、临床病程、临床病程10年或年或10年以上。年以上。1、有反复的脑卒中发作史。、有反复的脑卒中发作史。2、反复的脑损伤史。、反复的脑损伤史。3、明确的脑炎史和药物所致动眼危、明确的脑炎史和药物所致动眼危象。象。4、症状出现时，应用抗精神病药物、症状出现时，应用抗精神病药物和多巴胺耗竭药。和多巴胺耗竭药。5、1个以上的亲属患病。个以上的亲属患病。6、CT扫描可见颅内肿瘤或交通性扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水。脑积水。7、接触已知的神经毒类。、接触已知的神经毒类。8、病情持续缓解或发展迅速。、病情

17、持续缓解或发展迅速。9、用大剂量左旋多巴治疗无效。、用大剂量左旋多巴治疗无效。10、发病、发病3年后仍是严格的单侧受累。年后仍是严格的单侧受累。11、出现其他神经系统症状：、出现其他神经系统症状：早期即有自主神经障碍。早期即有自主神经障碍。垂直凝视麻痹、共济失调。垂直凝视麻痹、共济失调。早期即有严重的痴呆，伴言语和执早期即有严重的痴呆，伴言语和执行功能障碍，锥体束征阳性。行功能障碍，锥体束征阳性。诊断帕金森病的金标准：诊断帕金森病的金标准： 随访观察随访观察帕金森病鉴别诊帕金森病鉴别诊断断有明确病因可寻，如脑外伤、脑卒有明确病因可寻，如脑外伤、脑卒中、病毒性脑炎、药物、重金属及中、病毒性脑炎、

18、药物、重金属及一氧化碳中毒等。一氧化碳中毒等。1、在疾病的早期有跌倒。、在疾病的早期有跌倒。2、对左旋多巴反应差。、对左旋多巴反应差。3、发病时运动症状对称。、发病时运动症状对称。4、快速进展（、快速进展（3年内年内Hoehn and Yahr评分达评分达3级者）。级者）。5、缺少震颤。、缺少震颤。6、早期有自主神经功能障碍。、早期有自主神经功能障碍。1、多系统萎缩（、多系统萎缩（MSA）纹状体黑质变性（纹状体黑质变性（SND）Shy-Drager综合征综合征橄榄桥小脑萎缩（橄榄桥小脑萎缩（OPCA）2、进行性核上性麻痹（、进行性核上性麻痹（PSP）3、皮质基底节变性（、皮质基底节变性（CBG

19、D） ET PD起病方式起病方式 对称性对称性 不对称不对称累及部位累及部位 手、头手、头 手、腿手、腿 声音声音 躯干、面部躯干、面部震颤震颤 姿势性、运动性姿势性、运动性 静止性静止性书写书写 写字过大写字过大 写字过小写字过小强直、徐缓强直、徐缓 无无 有有家族史家族史 多有多有 多无多无饮酒饮酒 有效有效 无效无效一、原发性帕金森病一、原发性帕金森病1、按病程分型：、按病程分型： 良性型：病程长，平均可达良性型：病程长，平均可达12年。运年。运动症状波动和精神症状出现晚。动症状波动和精神症状出现晚。恶性型：病程短，平均恶性型：病程短，平均4年。运动波动年。运动波动和精神症状出现早。和精

20、神症状出现早。2、按症状分型：震颤型、少动和强、按症状分型：震颤型、少动和强直型、伴痴呆型、不伴痴呆型。直型、伴痴呆型、不伴痴呆型。3、按遗传分型：家族性、散发性、按遗传分型：家族性、散发性、少年型。少年型。4、按肢体受累分型：偏侧型、按肢体受累分型：偏侧型 、全身、全身型。型。二、继发性：帕金森综合征二、继发性：帕金森综合征感染、药物、毒物、血管性、外伤、感染、药物、毒物、血管性、外伤、代谢性（代谢性（Fahr、基底节钙化、慢性、基底节钙化、慢性肝性脑病）、肿瘤、脑积水、缺氧、肝性脑病）、肿瘤、脑积水、缺氧、神经心理源性、副肿瘤性帕金森综神经心理源性、副肿瘤性帕金森综合征、偏侧萎缩偏侧帕金森

21、综合合征、偏侧萎缩偏侧帕金森综合征。征。三、遗传变性性帕金森综合征三、遗传变性性帕金森综合征1、常染色体显性、常染色体显性Lewy小体病小体病2、亨廷顿病、亨廷顿病3、肝豆状核变性、肝豆状核变性4、Hallervorden-Spatz disease，HSD5、家族性橄榄脑桥小脑萎缩、家族性橄榄脑桥小脑萎缩6、家族性帕金森综合征伴周围神经病、家族性帕金森综合征伴周围神经病7、神经棘红细胞增多症、神经棘红细胞增多症8、神经元蜡样脂褐质沉积症、神经元蜡样脂褐质沉积症9、Gerstmann-StrauslerScheinker disease。10、Machado-Joseph disease11、

22、线粒体病变伴纹状体坏死、线粒体病变伴纹状体坏死12、家族性基底节钙化、家族性基底节钙化13、丘脑性痴呆综合征、丘脑性痴呆综合征四、多系统变性（帕金森叠加综合征）四、多系统变性（帕金森叠加综合征）1、进行性核上性麻痹、进行性核上性麻痹2、皮质基底节钙化、皮质基底节钙化3、关岛帕金森痴呆肌萎缩侧索硬、关岛帕金森痴呆肌萎缩侧索硬化综合征化综合征4、进行性苍白球萎缩、进行性苍白球萎缩5、痴呆综合征：、痴呆综合征：AD、Pick病、路病、路易小体痴呆。易小体痴呆。6、多系统萎缩综合征：、多系统萎缩综合征：（1）Shy-Drager （2）纹状体黑质变性（）纹状体黑质变性（SND）（3）散发性橄榄桥小脑萎

23、缩）散发性橄榄桥小脑萎缩（4）运动神经元病帕金森病）运动神经元病帕金森病影响因素：影响因素：1、高龄、男性、高龄、男性2、杀虫剂、除草剂、化肥等化学制剂、杀虫剂、除草剂、化肥等化学制剂3、头部外伤、头部外伤4、吸烟呈负相关、是一种保护因素、吸烟呈负相关、是一种保护因素5、喝茶呈负相关、咖啡可能与拮抗腺苷、喝茶呈负相关、咖啡可能与拮抗腺苷A2A受体有关。受体有关。6、遗传因素：、遗传因素：综合治疗：综合治疗： 包括药物治疗、手术治疗、康包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等，其中药物治复治疗、心理治疗等，其中药物治疗为首选且是主要的治疗手段。疗为首选且是主要的治疗手段。1.1.鼓励病人多做

24、主动运动，多参加力所能及的鼓励病人多做主动运动，多参加力所能及的社会活动，以防止忧郁和记忆力减退的过早社会活动，以防止忧郁和记忆力减退的过早出现。防止跌跤。出现。防止跌跤。2.2.饮食：早、中餐以碳水化合物为主，晚上以饮食：早、中餐以碳水化合物为主，晚上以蛋白质为主。蛋白质为主。3.3.让病人和家属充分了解药物或手术治疗均不让病人和家属充分了解药物或手术治疗均不能达到根治或延缓疾病进展的目的，症状治能达到根治或延缓疾病进展的目的，症状治疗是恢复病残的功能疗是恢复病残的功能, ,而不是消除全部症状和而不是消除全部症状和体征体征, ,必须长期坚持服药。必须长期坚持服药。1.1.最小剂量，最佳效果：

25、最小剂量，最佳效果：增加至既无副作用而症状改善约增加至既无副作用而症状改善约8080左右。左右。或获得最佳疗效后将剂量减少或获得最佳疗效后将剂量减少15152020为宜。为宜。2.2.早期轻度症状，又不影响日常活早期轻度症状，又不影响日常活动，则暂延缓治疗。早期轻症病例动，则暂延缓治疗。早期轻症病例一般以一种抗帕金森病药治疗为宜，一般以一种抗帕金森病药治疗为宜，对于晚期或重症病例也可以二种及对于晚期或重症病例也可以二种及多种药物并用。但如高龄起病患者多种药物并用。但如高龄起病患者则可首选高效抗帕金森病药物，无则可首选高效抗帕金森病药物，无需顾虑长期口服药造成的困难。需顾虑长期口服药造成的困难。

26、3.3.长期服药过程，虽然剂量不变，也会产生疗长期服药过程，虽然剂量不变，也会产生疗效减低或症状波动现象，故需调整剂量，药效减低或症状波动现象，故需调整剂量，药效波动可调整口服药的次数和剂量。药效减效波动可调整口服药的次数和剂量。药效减低时，可加用其它抗低时，可加用其它抗PDPD药物。药物。4.4.对药物敏感性和副作用的个体差异性较大，对药物敏感性和副作用的个体差异性较大，需因人而异。需因人而异。5.5.长期服药，突然停药会导致症状加重，故除长期服药，突然停药会导致症状加重，故除发生心肌梗死或出现精神错乱等严重并发症发生心肌梗死或出现精神错乱等严重并发症等必须停药外，出现副作用时应逐渐减量等必

27、须停药外，出现副作用时应逐渐减量1.1.抗胆碱能药物：苯海索（安坦）、苯甲托品、抗胆碱能药物：苯海索（安坦）、苯甲托品、丙环定（开马君）、比哌立登（安克痉）丙环定（开马君）、比哌立登（安克痉）2.2.多巴胺替代疗法的药物：多巴胺替代疗法的药物：（1 1）美多巴（）美多巴（MadoparMadopar, ,苄丝肼）是左旋多苄丝肼）是左旋多巴与苄丝肼呈巴与苄丝肼呈4 4：1 1比例混合的制型。比例混合的制型。（2 2）息宁片（）息宁片（SinemetSinemet）是左旋多巴与卡）是左旋多巴与卡别多巴（别多巴（1010：1 1或或4 4：1 1）的混合剂。）的混合剂。（3）美多巴弥散型：由）美多巴

28、弥散型：由100和苄丝肼和苄丝肼25组成。组成。3.3.多巴胺受体激动剂：多巴胺受体激动剂：（1 1）多巴胺）多巴胺D D2 2受体激动剂：溴隐亭受体激动剂：溴隐亭（2 2）多巴胺）多巴胺D D1 1、D D2 2受体激动剂：硫丙麦角林受体激动剂：硫丙麦角林（PergolidePergolide 培高利特）、阿朴吗啡。培高利特）、阿朴吗啡。（3 3）多巴胺）多巴胺D D2 2、D D3 3受体激动剂：罗匹尼罗、吡受体激动剂：罗匹尼罗、吡贝地尔（贝地尔（PiribedilPiribedil 泰舒达）。泰舒达）。（4 4）多巴胺）多巴胺D D2 2、D D3 3、D D4 4受体激动剂：受体激动剂

29、：普拉克索（普拉克索（PramipexolePramipexole，森福罗森福罗）他利克索（他利克索（TalipexoleTalipexole）4.4.促进多巴胺释放剂：金刚烷胺。促进多巴胺释放剂：金刚烷胺。5.5.抑制多巴胺分解代谢药物：抑制多巴胺分解代谢药物：（1 1）单胺氧化酶（）单胺氧化酶（MAOMAOB B）抑制剂：左旋丙）抑制剂：左旋丙炔苯丙胺（炔苯丙胺（L-deprenyl,SelegilineL-deprenyl,Selegiline 司来吉司来吉兰），拉扎贝胺兰），拉扎贝胺, ,雷沙吉兰雷沙吉兰。（2 2）儿茶酚胺氧位甲基转移酶（）儿茶酚胺氧位甲基转移酶（COMTCOMT）抑

30、制）抑制剂：托卡朋（剂：托卡朋（TolcaponeTolcapone，TasmarTasmar 答是美）和答是美）和恩他卡朋恩他卡朋( (EntacaponeEntacapone，珂丹珂丹) ) 。6、复方制剂：、复方制剂：Stalevo50Stalevo50（左旋多巴、卡比多巴、恩他（左旋多巴、卡比多巴、恩他卡朋含量依次为卡朋含量依次为5050、12.512.5、200mg.200mg.）Stalevo100Stalevo100（100100、2525、200mg200mg）Stalevo150Stalevo150（150150、37.537.5、200mg200mg）7、腺苷、腺苷A2A受

31、体拮抗剂受体拮抗剂8、线粒体保护治疗、线粒体保护治疗 辅酶辅酶Q10、银杏叶制剂、肌酸、银杏叶制剂、肌酸、烟酸、维生素烟酸、维生素B2 、硫幸酸等。、硫幸酸等。9、抗兴奋性毒性：、抗兴奋性毒性： NMDA拮抗剂、拮抗剂、AMPA拮抗剂、拮抗剂、谷氨酸释放抑制剂和再摄取阻断剂、谷氨酸释放抑制剂和再摄取阻断剂、NO抑制剂等。抑制剂等。10、抗氧化治疗：、抗氧化治疗：MAO-B抑制剂、抑制剂、自由基清除剂、铁离子螯合剂、自由基清除剂、铁离子螯合剂、GSH增强剂。增强剂。11、抗细胞凋亡治疗：、抗细胞凋亡治疗： 环孢素环孢素A、 caspase抑制剂。抑制剂。12、抗炎治疗、抗炎治疗激素、激素、Cox

32、2 抑制剂、美满霉素抑制剂、美满霉素（米诺四环素）等。（米诺四环素）等。 其它其它1、腺苷、腺苷A2A受体拮抗剂受体拮抗剂2、手术治疗、手术治疗3、细胞移植和基因治疗、细胞移植和基因治疗4、GDNF营养治疗营养治疗 L L多巴多巴多巴胺多巴胺二羟苯乙酸二羟苯乙酸三甲氧酪胺三甲氧酪胺高香草酸高香草酸MAOCOMTMAOCOMTAChAChDADA1.1.抗胆碱能药物：抑制纹状体内抗胆碱能药物：抑制纹状体内AchAch系统的兴系统的兴奋功能，使多巴胺与奋功能，使多巴胺与AchAch的消长趋向于相对的消长趋向于相对平衡。对缓解震颤效果较好平衡。对缓解震颤效果较好2.2.提高脑内提高脑内DADA功能的

33、药物：功能的药物：（1 1）DADA替代药物：替代药物：（2 2）促进突触体中的）促进突触体中的DADA释放释放（3 3）DADA受体激动剂。受体激动剂。(4)(4)脑内脑内DADA主要代谢酶为单胺氧化酶（主要代谢酶为单胺氧化酶（MAOMAO）和）和儿茶酚胺氧位甲基转移酶（儿茶酚胺氧位甲基转移酶（COMTCOMT）。）。1.1.适应证：适应证： 此类药物对震颤效果较好，对强直、少动此类药物对震颤效果较好，对强直、少动作用不明显。因而适合以震颤为主，早期作用不明显。因而适合以震颤为主，早期PDPD病人评分病人评分5 5至至9 9分的，年龄在分的，年龄在6565岁以下。岁以下。2.2.常用安坦常用

34、安坦2 24mg 3/d4mg 3/d。其它有开马君、苯。其它有开马君、苯甲托品、东莨菪碱、环戊丙醇和安克痉。甲托品、东莨菪碱、环戊丙醇和安克痉。3 3、老年患者慎用，狭角型青光眼及前列腺肥、老年患者慎用，狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。大患者禁用。3.3.注意事项：注意事项：前列腺肥大及青光眼者禁用。前列腺肥大及青光眼者禁用。7070岁以上老年人最好不用。岁以上老年人最好不用。主要副作用为口干、视物模糊、便主要副作用为口干、视物模糊、便秘、排尿困难。其他还可有妄想、秘、排尿困难。其他还可有妄想、幻觉、注意力不集中、情绪改变、幻觉、注意力不集中、情绪改变、瞳孔散大、眼压增高、心动过缓、瞳孔散

35、大、眼压增高、心动过缓、心律失常等。心律失常等。1、突触前促进多巴胺的释放，突触后直、突触前促进多巴胺的释放，突触后直接激动多巴受体。接激动多巴受体。2、 50 100mg，每日不超过，每日不超过200mg，末，末次应在下午次应在下午4点前服用点前服用3、对少动、强直、震颤均有改善作用，、对少动、强直、震颤均有改善作用，对伴有异动症患者可能有帮助。对伴有异动症患者可能有帮助。4、肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝、肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病者慎用。病者慎用。1.1.左旋多巴对运动减少和强直的疗效最佳，左旋多巴对运动减少和强直的疗效最佳，但对震颤效果不肯定。但对震颤效果不肯定。2.2.目前

36、常用的复方左旋多巴制剂有美多巴目前常用的复方左旋多巴制剂有美多巴和息宁。美多巴：初次口服美多巴和息宁。美多巴：初次口服美多巴62.562.5250mg250mg，3/d3/d。以后每周或每。以后每周或每5 5天增天增加加1/21/2片，直至最适剂量。平均维持量以片，直至最适剂量。平均维持量以左旋多巴左旋多巴375375500mg/d500mg/d，分，分4 4次服用即早次服用即早晨、中午、下午四时、晚上服用晨、中午、下午四时、晚上服用。左旋多巴治疗中应注意的问题左旋多巴治疗中应注意的问题左旋多巴制剂治疗的禁忌证：严重失代偿的左旋多巴制剂治疗的禁忌证：严重失代偿的内分泌、肾脏、肝脏和心脏病患者、

37、精神病、内分泌、肾脏、肝脏和心脏病患者、精神病、青光眼、胃溃疡、体位性低血压、癫痫、心青光眼、胃溃疡、体位性低血压、癫痫、心律失常、血液病、己知对本药过敏者、孕妇律失常、血液病、己知对本药过敏者、孕妇等忌用此类药物。等忌用此类药物。 周围性副作用：主要为近期的，即胃肠道症周围性副作用：主要为近期的，即胃肠道症状，心血管症状、体位状，心血管症状、体位性低血压、短暂性性低血压、短暂性转氨酶升高等。转氨酶升高等。中枢性副作用：表现为运动功能波动（剂未中枢性副作用：表现为运动功能波动（剂未恶化、开关现象、剂量高峰多动、晨僵等），恶化、开关现象、剂量高峰多动、晨僵等），睡眠障碍、精神症状等睡眠障碍、精神

38、症状等需要进行全身麻醉的手术病人（除急诊外），需要进行全身麻醉的手术病人（除急诊外），应手术前应手术前2 23 3天停服此类药。在紧急手术中，天停服此类药。在紧急手术中，应避免使用环丙烷或氟烷麻醉。应避免使用环丙烷或氟烷麻醉。 禁与非选择性单胺氧化酶抑制剂合用，禁禁与非选择性单胺氧化酶抑制剂合用，禁与氯丙嗪、氟哌啶醇、泰尔登等合用。与氯丙嗪、氟哌啶醇、泰尔登等合用。 服药时间：餐前服药时间：餐前1h1h或餐后或餐后1.5h1.5h服用。服用。早期：早期：Hoehn-Yahr级（级（5年以年以内，蜜月期）内，蜜月期）中期：中期：Hoehn-Yahr 级（级（59年）年）晚期：晚期： Hoehn-

39、Yahr级（级（10年年以上）以上）Hoehn-Yahr级（级（5年以内）年以内）一、年龄小于一、年龄小于65岁。岁。1、DR受体激动剂受体激动剂2、司来吉兰、或加维生素、司来吉兰、或加维生素E。3、复方左旋多巴、复方左旋多巴COMT抑制剂抑制剂Stalevo。4、金刚烷胺和（或）抗胆碱能药。、金刚烷胺和（或）抗胆碱能药。二、年龄大于二、年龄大于65岁岁1、复方左旋多巴必要时可加用、复方左旋多巴必要时可加用DR激动激动 剂、剂、MAO-B抑制剂、抑制剂、COMT抑抑制剂。老年男性患者尽可能不用苯制剂。老年男性患者尽可能不用苯海索，除非有严重震颤。海索，除非有严重震颤。Hoehn-Yahr级（级

40、（10年以上）年以上）继续力求改善运动症状，同时处理继续力求改善运动症状，同时处理可能产生的运动并发症和非运动症可能产生的运动并发症和非运动症状。状。PD症状加重，出现明显的肌张力增高、症状加重，出现明显的肌张力增高、体温升高、意识障碍、明显和血清肌体温升高、意识障碍、明显和血清肌酸激酶升高和自主神经功能障碍（如酸激酶升高和自主神经功能障碍（如心率增快、呼吸急速、出汗、非阻塞心率增快、呼吸急速、出汗、非阻塞性肠梗阻和血压波动。）性肠梗阻和血压波动。）1、目前大多推崇、目前大多推崇DR激动剂为首选激动剂为首选药物，尤其对于早期的年轻患者。药物，尤其对于早期的年轻患者。2、均应从小剂量开始，渐增剂

41、量。、均应从小剂量开始，渐增剂量。3、不良反应与复方左旋多巴相似，、不良反应与复方左旋多巴相似，但症状波动和异动症发生率低，而但症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率较体位性低血压和精神症状发生率较高。高。优点：优点：1、不依赖内源性、不依赖内源性DA及其合成酶的及其合成酶的存在，直接作用存在，直接作用DR。2、半衰期长，有利于克服症状波动。、半衰期长，有利于克服症状波动。3、不损伤、不损伤DA能神经元，可能具有能神经元，可能具有神经元保护作用。神经元保护作用。4、不存在与蛋白质发生传输竞争。、不存在与蛋白质发生传输竞争。缺点：缺点：1、单独用控制症状不如、单独用控制症状不如

42、L-Dopa。2、副作用：消化道不良反应和溃疡、直立性、副作用：消化道不良反应和溃疡、直立性低血压、精神症状、红斑性肢痛、血管收缩作低血压、精神症状、红斑性肢痛、血管收缩作用、肺及腹膜后纤维化及缩窄性心包炎等。用、肺及腹膜后纤维化及缩窄性心包炎等。3、单独应用、单独应用3 5年后出现疗效减退。年后出现疗效减退。4、约、约10%的患者小剂量应用时会出现的患者小剂量应用时会出现PD症状症状加重，但坚持并加大剂量后会改善。加重，但坚持并加大剂量后会改善。5、约、约6.6%的患者应用后发生睡眠发作，男性的患者应用后发生睡眠发作，男性居多，与剂量、疲劳无关，无防治办法。居多，与剂量、疲劳无关，无防治办法

43、。目前国内有：目前国内有：溴隐亭：溴隐亭：D2受体，初始剂量受体，初始剂量0.625mg有效剂量有效剂量2.515mgd。培高利特：培高利特：D1、D2受体，初始剂受体，初始剂量量0.025mg，每隔，每隔5天增加天增加0.025mg，有效剂量有效剂量0.3751.5mg日。日。吡贝地尔缓释片：吡贝地尔缓释片：D2、D3受体，受体，初始剂量初始剂量50mg每周增加每周增加50mg有效剂有效剂量量50250mg。改善情绪和。改善情绪和PD症状，症状，尤其对震颤改善显著。尤其对震颤改善显著。二氢麦角隐亭（克瑞帕）：二氢麦角隐亭（克瑞帕）：2.5mg，每日每日2次，每隔次，每隔5天增加天增加2.5m

44、g，有效，有效剂量剂量3050mg/日，分日，分3次服。次服。上述上述4种药物之间的剂量转换为：种药物之间的剂量转换为：10：1：100：60等效药物剂量：等效药物剂量：培高利特：普拉克索：吡贝地尔培高利特：普拉克索：吡贝地尔 1mg ：1mg：60mg普拉克索片：普拉克索片： D2、D3、D4受体，受体，初始剂量初始剂量0.125mg每日每日3次，每周增次，每周增加一次剂量，有效剂量为加一次剂量，有效剂量为0.5mg至至1.5mg每日每日3次。对次。对D3受体的亲和力受体的亲和力较高，对控制较高，对控制PD的精神并发症可能的精神并发症可能有益，改善情绪。有益，改善情绪。司来吉兰（司来吉兰（S

45、elegiline，思吉宁、咪多吡）思吉宁、咪多吡）1、2.55mg，每日，每日2次，应早、中午次，应早、中午服用，勿在傍晚应用，以防引起失眠。服用，勿在傍晚应用，以防引起失眠。胃溃疡者慎用，禁与胃溃疡者慎用，禁与SSRI合用，幻觉合用，幻觉发生率较高。发生率较高。2、每日不超过、每日不超过10mg。3、可以不和美多巴一起服用，每日、可以不和美多巴一起服用，每日1次也可。次也可。4、司来吉兰加息宁对减轻、司来吉兰加息宁对减轻PD运动运动波动效果较好，再加波动效果较好，再加DA受体激动剂受体激动剂尤其是对剂末现象及异动症等效果尤其是对剂末现象及异动症等效果好。好。5、新型司来吉兰制剂、新型司来吉

46、兰制剂Zelapar：一种口腔崩解剂型，可经口腔粘膜吸一种口腔崩解剂型，可经口腔粘膜吸收，避免了首过效应。收，避免了首过效应。1.25mg与司与司来吉兰来吉兰10mg疗效基本一致。疗效基本一致。托卡朋（托卡朋（Tasmar，答是美），答是美）恩他卡朋（恩他卡朋（Comtan，珂丹），珂丹）珂丹：珂丹：1、初始剂量、初始剂量100mg每日每日2次至次至3次。次。最大每日最大每日2000mg。2、需与美多巴合用，单用无效。、需与美多巴合用，单用无效。3、每增加、每增加200mg剂量需减少每日美剂量需减少每日美多巴多巴1030%剂量。剂量。4、不良反应有腹泻、头痛、多汗、不良反应有腹泻、头痛、多汗、

47、口干、丙氨酸氨基转移酶升高、尿口干、丙氨酸氨基转移酶升高、尿色变黄等。色变黄等。5、复方制剂：、复方制剂：左旋多巴、卡比多巴、恩他卡朋含量左旋多巴、卡比多巴、恩他卡朋含量Stalevo50 Stalevo50 （ 5050、12.512.5、200mg200mg）Stalevo100Stalevo100（100100、2525、200mg200mg）Stalevo150Stalevo150（150150、37.537.5、200mg200mg）目前可能是治疗目前可能是治疗PDPD的首选药物。的首选药物。1、珂丹必须与左旋多巴同时使用。、珂丹必须与左旋多巴同时使用。思吉宁则可早晨一次给药。思吉宁

48、则可早晨一次给药。2、思吉宁大于、思吉宁大于10mg每日时并没有每日时并没有更好的疗效。而珂丹则须渐加剂量。更好的疗效。而珂丹则须渐加剂量。3、二药可以合用，不影响药代动力、二药可以合用，不影响药代动力学，副作用也不增加。学，副作用也不增加。运动并发症：症状波动和异动症。运动并发症：症状波动和异动症。1、症状波动：剂末现象、延迟开或无、症状波动：剂末现象、延迟开或无开反应、不可预测的关期发作。开反应、不可预测的关期发作。2、异动症：剂峰异动症、双向异动症、异动症：剂峰异动症、双向异动症和肌张力障碍。和肌张力障碍。1、改善、改善L-dopaL-dopa吸收和转运。减少蛋白摄吸收和转运。减少蛋白摄

49、入（小于入（小于1g1gkgkg日日），饭前），饭前1 1小时或餐后小时或餐后1 1个半小时。个半小时。、每日总量不变增加美多巴的次数。、每日总量不变增加美多巴的次数。、换用控释片、换用控释片、加用、加用或或抑制剂。抑制剂。、加用受体激动剂、加用受体激动剂、加用弥散型美多巴。、加用弥散型美多巴。7、脑深部电刺激术（、脑深部电刺激术（DBS）1 1、剂末恶化现象：、剂末恶化现象：（1 1）其发生与）其发生与L-dopaL-dopa药代动力学改变密药代动力学改变密切相关。切相关。每次服药后有效时间缩短，在每次服药后有效时间缩短，在下一次服药前下一次服药前1 12h2h症状恶化，再服药则症状恶化，再

50、服药则恶化症状消失，常因清晨症状加重而被恶化症状消失，常因清晨症状加重而被患者首先注意。患者首先注意。（2 2）可将每日左旋多巴的剂量分成多次）可将每日左旋多巴的剂量分成多次小剂量服用。小剂量服用。2 2、开关现象：、开关现象：是一种症状波动现象，是一种症状波动现象，“开开”的时的时相相PDPD症状减弱，伴多动；症状减弱，伴多动；“关关”的的时相症状加重。时相症状加重。一旦产生则左旋多巴应减量或停用一旦产生则左旋多巴应减量或停用7 7至至1010天天 ，使，使DADA受体复敏后再从小剂受体复敏后再从小剂量开始服用；亦可改用量开始服用；亦可改用DADA受体激动受体激动剂、剂、MAO-BMAO-B

51、或或COMTCOMT抑制剂等。抑制剂等。二、异动症二、异动症1、减量复方多巴，增加服用次数。、减量复方多巴，增加服用次数。2、减量复方多巴，加用多巴受体激动剂。、减量复方多巴，加用多巴受体激动剂。3、减量复方左旋多巴，加用、减量复方左旋多巴，加用COMT抑制抑制剂。剂。4、金刚烷胺。、金刚烷胺。5、手术治疗。、手术治疗。6、腺苷、腺苷A2A受体拮抗剂。受体拮抗剂。 剂峰多动症：表现为剂峰期躯干和肢体的舞剂峰多动症：表现为剂峰期躯干和肢体的舞蹈样动作。常出现在用药蹈样动作。常出现在用药2 23h3h后，可能与用后，可能与用药过量或受体超敏有关。减量或停药可改善药过量或受体超敏有关。减量或停药可改

52、善或消失，加用或消失，加用DADA受体激动剂，也有加用舒必受体激动剂，也有加用舒必利或泰必利治疗，加用金刚烷胺。利或泰必利治疗，加用金刚烷胺。关期肌张力障碍：常在关期肌张力障碍：常在L-dopaL-dopa作用消退时出作用消退时出现。如清晨运动不能，以腿、足痉挛多见。现。如清晨运动不能，以腿、足痉挛多见。与左旋多巴浓度有关。睡前加用与左旋多巴浓度有关。睡前加用L-dopaL-dopa控释控释片或片或DADA受体激动剂，使用力奥来素、锂剂。受体激动剂，使用力奥来素、锂剂。1、神经精神障碍、神经精神障碍 2、自主神经功能紊乱、自主神经功能紊乱3、姿势反射障碍、姿势反射障碍4、睡眠障碍、睡眠障碍纠正

53、诱发因素。纠正诱发因素。减少减少PDPD治疗药物：减少治疗药物：减少/ /停用抗胆碱药物或金停用抗胆碱药物或金刚烷，刚烷，DADA受体激动剂，司来吉兰；将受体激动剂，司来吉兰；将L-dopaL-dopa减减至最低有效剂量。至最低有效剂量。幻觉和谵妄：幻觉和谵妄：禁用氟哌啶醇、奋乃静和氯禁用氟哌啶醇、奋乃静和氯丙嗪，因为它们会阻滞纹状体丙嗪，因为它们会阻滞纹状体受体而受体而加重帕金森病症状，应选用奥氮平和喹加重帕金森病症状，应选用奥氮平和喹硫平，它们选择性阻断边缘系统和皮质硫平，它们选择性阻断边缘系统和皮质的的、和和受体，避免了纹状体受体，避免了纹状体受体的阻断。受体的阻断。认知障碍和痴呆：胆碱

54、酯酶抑制剂。认知障碍和痴呆：胆碱酯酶抑制剂。抑郁：抑郁：SSRI，其中以左洛复、西酞，其中以左洛复、西酞普兰、路优泰等。普兰、路优泰等。易激惹状态：劳拉西泮、地西泮等。易激惹状态：劳拉西泮、地西泮等。、便秘、便秘:增加饮水量和高纤维食物。增加饮水量和高纤维食物。可考虑停用抗胆碱能药。乳果糖、可考虑停用抗胆碱能药。乳果糖、龙荟丸、大黄、番泻叶等。西沙必龙荟丸、大黄、番泻叶等。西沙必利。利。、泌尿障碍：减少晚间的摄水量，、泌尿障碍：减少晚间的摄水量，也可试用奥昔布宁、莨菪碱等外周也可试用奥昔布宁、莨菪碱等外周抗抗 胆碱能药。胆碱能药。、直立性低血压：、直立性低血压：可采取增加血管内容量的方法如应用

55、氟可采取增加血管内容量的方法如应用氟氢可的松，氢可的松，或增加外周血管阻力的或增加外周血管阻力的 肾上腺素激动肾上腺素激动剂米多君，剂米多君，或是纠正贫血如促红细胞生成素。或是纠正贫血如促红细胞生成素。增加盐和水的摄入量，睡眠时抬高头位，增加盐和水的摄入量，睡眠时抬高头位，不要平躺。穿弹力裤，不要快速从臥位起不要平躺。穿弹力裤，不要快速从臥位起来。来。摔跤：原因很多，姿势反射障碍、摔跤：原因很多，姿势反射障碍、冻结和慌张步态、左旋多巴诱导的冻结和慌张步态、左旋多巴诱导的异动症。症状性直立性低血压等。异动症。症状性直立性低血压等。关键是做好预防工作。关键是做好预防工作。主要包括失眠、不宁腿综合征

56、（主要包括失眠、不宁腿综合征（RLS）、周期）、周期性肢体运动障碍（性肢体运动障碍（PLMS）。）。失眠如与夜间的失眠如与夜间的PD症状相关可调整药物。症状相关可调整药物。异动症引起则需睡前的抗异动症引起则需睡前的抗PD药物减量。停用药物减量。停用司来吉兰或金刚烷胺。司来吉兰或金刚烷胺。特发性失眠：安定类特发性失眠：安定类RLS和和PLMS：DR激动剂，增加睡前左旋多巴激动剂，增加睡前左旋多巴控释片的剂量，小剂量氯硝西泮。控释片的剂量，小剂量氯硝西泮。神经精神：神经精神：认知下降认知下降 84%痴呆痴呆 48%日间嗜睡日间嗜睡 79%幻觉幻觉 21%轴向运动轴向运动跌倒跌倒 81%骨折骨折 2

57、3%吞咽困难吞咽困难 50%严重构音障碍严重构音障碍 27%自主神经自主神经尿失禁尿失禁 41%症状性体位性低血压症状性体位性低血压 35%一、线粒体保护治疗一、线粒体保护治疗1、辅酶、辅酶Q102、银杏叶、银杏叶3、肌酸、肌酸4、烟酸、烟酸5、维生素、维生素B26、硫幸酸、硫幸酸二、抗兴奋性毒性二、抗兴奋性毒性1、NMDA拮抗剂拮抗剂2、AMPA拮抗剂拮抗剂3、谷氨酸释放抑制剂和再摄取阻断、谷氨酸释放抑制剂和再摄取阻断剂剂4、NO抑制剂抑制剂三、抗氧化治疗三、抗氧化治疗1、MAO-B抑制剂抑制剂2、自由基清除剂、自由基清除剂3、铁离子螯合剂、铁离子螯合剂4、GSH增强剂增强剂5、多巴胺受体激动剂、多巴胺受体激动剂四、抗细胞凋亡治疗四、抗细胞凋亡治疗1、环孢素、环孢素A2、 caspase抑制剂抑制剂五、抗炎治疗五、抗炎治疗1、激素、激素2、 抑制剂抑制剂3、美满霉素（米诺四环素）、美满霉素（米诺四环素）六、其它六、其它1、腺苷、腺苷A2A受体拮抗剂受体拮抗剂2、手术治疗、手术治疗3、细胞移植和基因治疗、细胞移植和基因治疗4、GDNF营养治疗营养治疗 谢谢 谢谢 ！