神经病理性疼痛

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1、 一、慨念一、慨念 神经病理性疼痛是源与外周或中神经病理性疼痛是源与外周或中枢神经系统的病变或功能障碍而引起枢神经系统的病变或功能障碍而引起的疼痛，如神经的损伤、感染、代谢的疼痛，如神经的损伤、感染、代谢性疾病、神经受压有关。性疾病、神经受压有关。神经性疼痛简化定义神经性疼痛简化定义 pain due to a primary lesion of the peripheral or centra nervous system. 外周或中枢神经系统原发性损害引起的疼痛 （Hansson，2001,3-5.） 外周或中枢神经损外周或中枢神经损 害引起的慢性疼痛害引起的慢性疼痛 如：糖尿病性神经痛、

2、帶如：糖尿病性神经痛、帶疱疹后神经痛、脑卒中后疱疹后神经痛、脑卒中后疼痛、脊髓损伤后疼痛等疼痛、脊髓损伤后疼痛等 （刘先国，（刘先国，2006.5.) 2006.5.) 神经性疼痛神经性疼痛与与神经源性疼痛神经源性疼痛 神经（病理）性疼痛，其神经损害或神经（病理）性疼痛，其神经损害或 功能异常的范围或功能异常的范围或/ /和程度大于神经和程度大于神经 源性（源性（Neurogenic painNeurogenic pain）疼痛。）疼痛。 薛富善薛富善. .麻醉监护论谈麻醉监护论谈 ，20042004，11 11 （6 6）439439 神经源性疼痛与其它病理性疼痛的关系伤害性疼痛心因性疼痛神

3、经源性疼痛3,781,000(1.4%)合计600,000500,000200,000120,00051,000100,000(?)50,000(?)30,00015,00015,000(?)2,100,000有痛性糖尿病性神经病有痛性糖尿病性神经病带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛癌性疼痛癌性疼痛脊髓损伤脊髓损伤多发性硬化多发性硬化反射性交感神经萎缩症（反射性交感神经萎缩症（CRPS CRPS ）幻肢痛幻肢痛中枢痛中枢痛AIDSAIDS三叉神经痛三叉神经痛腰痛腰痛患病数疾 病各种神经源疼痛患病数神经源性疼痛的诊断神经源性疼痛的诊断1、病理学有已知的神经损伤病理学有已知的神经损伤2 2、疼痛的性

4、质为、疼痛的性质为烧灼痛、放射烧灼痛、放射痛、刺痛、电击痛、发作性撕裂痛等痛、刺痛、电击痛、发作性撕裂痛等可出现痛觉过敏和或痛觉异常可出现痛觉过敏和或痛觉异常 3 3、对阿片类或非甾体抗炎药等对阿片类或非甾体抗炎药等只有部分敏感只有部分敏感神经病理性疼痛三个亚型神经病理性疼痛三个亚型 中枢性疼痛中枢性疼痛 周围神经性疼痛周围神经性疼痛 交感神经相关性疼痛交感神经相关性疼痛神经性疼痛怎么治疗？神经性疼痛怎么治疗？疼痛的疼痛的 困扰！困扰！我们的我们的 思考：思考：疼痛的疼痛的 困扰！困扰！第一节第一节 带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛一一 带状疱疹的定义及分期带状疱疹的定义及分期定义：定义： 带

5、状疱疹（带状疱疹（HZ)HZ)消退后仍长期遗留自发消退后仍长期遗留自发性疼痛，痛觉异常，痛觉敏感或感觉改性疼痛，痛觉异常，痛觉敏感或感觉改变，称为带状疱疹后神经痛变，称为带状疱疹后神经痛(PHN)(PHN)。分期：分期： 急性期（即带状疱疹性疼痛，急性期（即带状疱疹性疼痛，HP)HP)与带状疱疹与带状疱疹后疼痛（后疼痛（PHN)PHN)是根据疼痛持续时间长短来划分的。是根据疼痛持续时间长短来划分的。分为三个时期：分为三个时期： 急性期急性期HZHZ：指出疹最初：指出疹最初3030天内的疼痛；天内的疼痛； 慢性期慢性期PHNPHN：指急性期后持续疼痛超过三个月：指急性期后持续疼痛超过三个月者；者

6、； 亚急性期亚急性期: :介于两者之间的为亚急性期。介于两者之间的为亚急性期。 二二 、带状疱疹的发生机制、带状疱疹的发生机制 是一种由水痘是一种由水痘- -带状疱疹病毒引起，带状疱疹病毒引起，以沿单侧周围神经分布呈带状排列的群以沿单侧周围神经分布呈带状排列的群集性小水疱为特征，伴明显神经痛的疾集性小水疱为特征，伴明显神经痛的疾病。多见于成人。病。多见于成人。带状疱疹带状疱疹与与水痘水痘二者为二者为同一病毒同一病毒感染的感染的两种不同的疾病两种不同的疾病。水痘水痘是以是以散在分布的水疱散在分布的水疱为特征的传为特征的传 染性很强的疾病，多见于儿童。染性很强的疾病，多见于儿童。带状疱疹带状疱疹是

7、以是以群集性小水疱群集性小水疱沿沿神经走向神经走向 呈呈带状排列带状排列，单侧分布，伴明显，单侧分布，伴明显神经痛神经痛为特征的疾病，多见为特征的疾病，多见成人成人。带状疱疹水痘带状疱疹PART 4PART 4这这2 2种疾病都由种疾病都由VZVVZV引起，在幼儿中引起，在幼儿中引起水痘，感染率高达引起水痘，感染率高达90%90%；在年；在年老者中引起带状疱疹，老者中引起带状疱疹，5555岁以上人岁以上人群发病率为群发病率为8%8%。成年人带状疱疹多发部位为躯干成年人带状疱疹多发部位为躯干（胸）、颜面部，皮损通常在（胸）、颜面部，皮损通常在4-64-6周内痊愈，但部分患者持续疼痛周内痊愈，但部

8、分患者持续疼痛（后遗神经痛），有的患者持续多（后遗神经痛），有的患者持续多年。年。带状疱疹图示水痘水痘- -带状疱疹病毒带状疱疹病毒引起引起具有具有嗜神经和皮肤嗜神经和皮肤的特性。的特性。带状疱疹病因带状疱疹病因 疱疹病毒的感染与潜伏疱疹病毒的感染与潜伏PART 4PART 4上皮细胞感觉神经活动性感染细胞核感觉神经元病毒基因组在潜伏期（游离基因）HSV-1感觉神经节（三叉神经节）HSV-2骶骨背根神经节VZV脊神经后根带状疱疹由潜伏在脊髓背根神经节、脑神经节和自主神经节内的带状疱疹病毒复苏并复制后，损伤神经和神经支配区域的皮肤而产生。绝大部分人体神经节内都携带有疱疹病毒脱氧核糖核酸。 带状疱

9、疹的感染与潜带状疱疹的感染与潜伏伏隐藏在神经细胞中的隐藏在神经细胞中的HSVHSV红色箭头示左下角红白线为100nmPART 4PART 4带状疱疹发病机制水痘水痘带状庖疹病毒带状庖疹病毒无免疫力者无免疫力者水痘水痘隐性感染隐性感染感觉感觉N末梢末梢脊髓后根脊髓后根神经元神经元 细胞免疫力细胞免疫力受累神经节发炎、坏死受累神经节发炎、坏死神经痛、水疱神经痛、水疱三、带状疱疹的神经痛的临床特点三、带状疱疹的神经痛的临床特点 在受累神经分布区有剧烈疼，在受累神经分布区有剧烈疼，。为锐痛或为锐痛或闪电样疼痛，有时甚为剧烈。在疼痛的区域可闪电样疼痛，有时甚为剧烈。在疼痛的区域可发生痛觉减退，感觉异常和

10、感觉过敏，皮肤对发生痛觉减退，感觉异常和感觉过敏，皮肤对触觉敏感。可持续数月甚或数年。触觉敏感。可持续数月甚或数年。在受损部位在受损部位遗留有疱疹愈合后的色素沉着和瘢痕遗留有疱疹愈合后的色素沉着和瘢痕。壁薄、紧张不易破、疱液清壁薄、紧张不易破、疱液清壁薄、紧张不易破、疱液清、疱周绕有红晕。壁薄、紧张不易破、疱液清、疱周绕有红晕。群集、单侧分布、不过中线群集、单侧分布、不过中线群集、沿神经走向带状排列、单侧分布群集、沿神经走向带状排列、单侧分布沿神经走向单侧分布沿神经走向单侧分布较难辨认的带状疱疹皮疹较难辨认的带状疱疹皮疹四、带状疱疹后神经通的的治疗与预防四、带状疱疹后神经通的的治疗与预防 PH

11、NPHN是一个复杂的疾病状态，单一的药物治疗是一个复杂的疾病状态，单一的药物治疗只能作用于疼痛的某一机制，效果多不佳；神经只能作用于疼痛的某一机制，效果多不佳；神经阻滞，包括局部浸润，神经干，神经节和椎管内阻滞，包括局部浸润，神经干，神经节和椎管内阻滞，对于急性带状疱疹疼痛的治疗效果肯定，阻滞，对于急性带状疱疹疼痛的治疗效果肯定，但对于但对于PHNPHN值得进一步探讨；因此，需要综合治疗，值得进一步探讨；因此，需要综合治疗，包括心理学和行为学治疗，尤其是对于顽固性疼包括心理学和行为学治疗，尤其是对于顽固性疼痛以及长期遭受痛以及长期遭受PHNPHN折磨的病人。折磨的病人。PHNPHN治疗目标治疗

12、目标疼痛缓解；疼痛缓解；减轻抑郁和焦虑；减轻抑郁和焦虑；改善睡眠；改善睡眠；提高生活质量提高生活质量 （一）药物治疗（一）药物治疗 最基本、最常用的方法。最基本、最常用的方法。1 1 三环类抗抑郁药（三环类抗抑郁药（TCAS TCAS ）抗抑郁药是治疗抗抑郁药是治疗PHNPHN的第一线药物，对灼性疼痛最有效，常用的第一线药物，对灼性疼痛最有效，常用多虑平、阿米替林、去甲替林等。自主神经多虑平、阿米替林、去甲替林等。自主神经受累着慎用，青光眼患者禁用。如三环类抗受累着慎用，青光眼患者禁用。如三环类抗抑郁药不能缓解症状时，可加用酚噻嗪。抑郁药不能缓解症状时，可加用酚噻嗪。2.2.抗惊厥药抗惊厥药

13、：主要通过阻断主要通过阻断Na+Na+通道和通道和CaCa2 2通道通道发挥作用发挥作用 ，不常用，必要时可与抗抑郁药合不常用，必要时可与抗抑郁药合用提高疗效用。常用卡马西平、苯妥因钠等。用提高疗效用。常用卡马西平、苯妥因钠等。注意肝肾功，特别老年病人。卡马西平、是最注意肝肾功，特别老年病人。卡马西平、是最常用于治疗神经病性痛，包括常用于治疗神经病性痛，包括HZHZ急性期疼痛和急性期疼痛和PHNPHN的药物。的药物。 加巴喷丁加巴喷丁对对PHNPHN的异常性痛、烧灼样的异常性痛、烧灼样痛有显著作用，疗效优于抗郁药和其他痛有显著作用，疗效优于抗郁药和其他抗癫痫药，并被推荐作为治疗抗癫痫药，并被推

14、荐作为治疗PHNPHN的第一的第一线药物。其作用机制目前尚未清楚。线药物。其作用机制目前尚未清楚。 3.3.曲马多曲马多 具有阿片样和非阿片样镇痛作用，具有阿片样和非阿片样镇痛作用，后者与脊髓水平抑制去甲肾上腺素重吸后者与脊髓水平抑制去甲肾上腺素重吸收，消除收，消除5 5羟色胺释放的刺激有关。对羟色胺释放的刺激有关。对循环呼吸和肝肾功能影响小。循环呼吸和肝肾功能影响小。4.4.辣椒素：辣椒素： 局部应用辣椒，通过皮肤吸收，局部应用辣椒，通过皮肤吸收，引起神经末梢中引起神经末梢中P P物质或其他神经递质的物质或其他神经递质的贮存耗竭，从而减少或消除疼痛刺激从贮存耗竭，从而减少或消除疼痛刺激从周围

15、神经到高级中枢的传递。其副作用周围神经到高级中枢的传递。其副作用为局部皮肤灼热感。为局部皮肤灼热感。5.5.神经营养药神经营养药: :改善神经损伤：改善神经损伤：维生素维生素B1B1，维生素，维生素B12 B12 甲钴胺（弥可保，博可保，弥诺甲钴胺（弥可保，博可保，弥诺）药物作用靶点药物作用靶点 aCa 2+拮抗剂拮抗剂 NMDA 拮抗剂拮抗剂 多种药物联合作用多种药物联合作用aCa 2+通道拮抗剂通道拮抗剂NMDA 拮抗剂拮抗剂（二）（二）. .神经阻滞神经阻滞神经阻滞对神经阻滞对PHNPHN的疼痛缓解有较好的效果。作的疼痛缓解有较好的效果。作为为PHNPHN的综合治疗方法之一越来越被更多人

16、接的综合治疗方法之一越来越被更多人接受。受。常用的神经阻滞疗法包括：常用的神经阻滞疗法包括： 局部浸润；局部浸润；椎旁神经阻滞及神经干阻滞；椎旁神经阻滞及神经干阻滞；硬膜外阻滞；硬膜外阻滞；星状神经节阻滞；星状神经节阻滞；神经干神经干及分支阻滞。及分支阻滞。 神经阻滞宜尽早采用，一般应持续神经阻滞宜尽早采用，一般应持续7 71212天，天，或更长一些时间，以患者的疼痛减轻和睡眠改或更长一些时间，以患者的疼痛减轻和睡眠改善为成功。神经阻滞与抗病毒药联合应用疗效善为成功。神经阻滞与抗病毒药联合应用疗效更好。更好。（三）神经毁损疗法（三）神经毁损疗法 对难治的对难治的PHNPHN，采用各种方法效果不

17、佳或疗，采用各种方法效果不佳或疗效不能维持时可采用神经化学毁损方法。效不能维持时可采用神经化学毁损方法。5050或或9595乙醇溶液、乙醇溶液、6 6酚甘油是常用的神经毁酚甘油是常用的神经毁损药物。此外，抗肿瘤药丝裂霉素、盐酸阿霉损药物。此外，抗肿瘤药丝裂霉素、盐酸阿霉素和色素制剂美兰能引起神经纤维可逆性变性，素和色素制剂美兰能引起神经纤维可逆性变性，而被应用于破坏性神经阻滞。而被应用于破坏性神经阻滞。（四）物理治疗（四）物理治疗 超激光经皮神经电刺激（超激光经皮神经电刺激（TENSTENS），对），对缓解顽固性缓解顽固性PHNPHN有一定效果。有报道应用有一定效果。有报道应用韩氏神经刺激仪行

18、皮损（疼痛）区电刺激韩氏神经刺激仪行皮损（疼痛）区电刺激联合神经阻滞取得显著效果。联合神经阻滞取得显著效果。（五）心理治疗（五）心理治疗 心理干预心理干预 PHNPHN患者约患者约5050产生抑郁，产生抑郁，心理干预是重要的辅助措施。应由有经心理干预是重要的辅助措施。应由有经验的疼痛治疗医师、心理医师执行治疗验的疼痛治疗医师、心理医师执行治疗工作，但患者对医师有信心是重要的前工作，但患者对医师有信心是重要的前提。动和户外活动。提。动和户外活动。（六）其他（六）其他 可用脊髓电刺激疗法，可用脊髓电刺激疗法，或鞘内注射甚至手术或鞘内注射甚至手术治疗。治疗。是一种硬膜外电刺激是一种硬膜外电刺激鞘内药物输注鞘内药物输注鞘内药物输注鞘内药物输注