产科常见手术及操作规范

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1、操作规范1、新生儿窒息复苏凡估计胎儿出生后可能发生新生儿窒息者，分娩前应做好 新生儿复苏准备，包括人员、氧气、保暖设备、急救药品和器械，急救必须及时、动作要迅速准确，轻柔，避免发生损伤。（一）复苏方案：ABCDE复苏方案 A .建立通畅的气道，吸净呼吸道粘液； B.建立呼吸，增加通气； C.维持循环，保证足够的心搏出量； D.药物治疗; E.评价 前三项最为重要，其中A是根本，通气是关键（二）复苏程序 1、最初复苏步骤：保暖；摆正体位，必要时清理呼吸道；擦干、刺激新生儿使其呼吸；评价呼吸、心率和肤色，必要时给氧（要求在20秒钟内完成）。 吸痰的顺序：口、咽、鼻，吸咽部不能到达咽后壁，避免心脏停

2、搏。对于胎粪粘稠或颗粒状者作气管插管吸净下呼吸道胎粪。 体位：自然仰卧，头部略后仰，颈部适度仰伸，可放肩垫。 触觉刺激：轻拍足底或弹足跟，摩擦背部。 2、建立呼吸：用复苏气囊或100%氧给予正压人工呼吸。指征：新生儿无呼吸或心率低于100次/分或给100%氧后持续紫 绀。方法：取复苏囊接氧气源（100%浓度氧）；选择合适面罩；上面罩、检查通气；人工呼吸15-30秒查心率，数6秒乘10。正压给氧频率从60bPm，改善后到40 bPm。有效标志：胸部正常起伏；两肺可听到对称适度的呼吸音；心率回升100次/分；肤色转红；恢复自主呼吸。如果复苏囊-面罩充气给氧仍达不到良好的效果，必须选用复苏囊-气管插

3、管充气给氧，指征是：复苏囊-面罩正压通气充氧30秒心率无改善；长时间正压通气；胎粪污染儿经气管插管清吸后直接气管充氧；需经气管插管给药；膈疝患儿。正压通气充氧作用：纠正缺氧，升高PO2；纠正代酸，降低PCO2；纠正呼吸；逆转肺动脉高压，持续胎儿循环 。3、恢复循环指征：30秒钟有效人工呼吸后，如心率持续60次/分，或介于60-80次/分之间既无上升趋势。方法：（拇指法及双指法）拇指法是用双手拇指压迫胸骨，双手环绕患儿胸廓，其余指头支撑其脊柱，当患儿个子太大，而您的手太小时，应将患儿放在硬垫上。双指法可用一手的中指加食指或中指加无名指，指尖压迫胸骨，无硬垫时另一手支撑患儿背部。A 摆正体位，仰卧

4、于硬垫上，颈部适度仰伸。B 按压：压迫脊柱上方的心脏，增加胸腔内压力，促进重要器官的血液循环。按压部位：胸廓下1/3；压力：胸廓直径1/3按压的时间比放松的时间短；速率：90次/分按压与复苏囊通气比例为3：1，即3次胸外按压，1次正压人工呼吸，每分钟应有120个动作（90次按压和30次人工呼吸）。C 同时进行人工呼吸，但应避免按压与通气同时进行，否则会相互影响效果。30秒钟胸外按压和人工呼吸后，测心率，如心率：60次/分，则停止按压，以40-60次/呼吸频率继续人工呼吸。100次/分，如新生儿开始自主呼吸，则停止按压，慢慢撤除人工呼吸。60次/分，应给新生儿做气管插管，这是继续人工呼吸和注入肾

5、上腺素更可靠的方式。4、用药指征：30秒种正压人工呼吸和30秒种胸外按压配合人工呼吸后，心率仍60次/分，就需要使用心脏兴奋剂肾上腺素。必要时加用其它药物。 方法：A 肾上腺素：浓度：1：10000途径：经气管导管或静脉注射，前者比后者更快更方便剂量：0.1-0.3ml/kg准备：1m注射器1：10000溶液的正确剂量注药速率：迅速-尽可能快B 扩容剂使用指征：新生儿对复苏反应不良或有失血的依据溶液：生理盐水剂量：10ml/kg途径：脐静脉注射准备：正确容量注入大注射器注射速率：5-10分钟以上C 碳酸氢钠指征：怀疑或由血气分析证实有严重的代谢性酸中毒注意点：速度缓慢；伴有良好的正压人工呼吸；

6、注入大静脉，不能气管给药溶液：4.2%（0.5mmol/ml）剂量：2mmol/kg(4ml/kg4.2%的溶液)途径：脐静脉注射，有良好的血液循环准备：10ml注射器0.5mmol/ml(4.2%)溶液的正确容量注射速率：缓慢不快于1mmol/kg/min 2分钟用完D 纳络酮指征：正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，出现严重的呼吸抑制；母亲分娩前4小时有注射过麻醉药史。 浓度：1.0mg/ml溶液 途径：最好经气管导管或静脉注射；可肌肉注射或皮下注射，但开始作用延迟 剂量：0.1mg/kg注意：1.母亲使用的其它药物，如硫酸镁、非镇静类止痛剂或普通麻醉剂，也可使新生儿呼吸抑制，但对纳络酮无

7、反应。母亲疑是吸毒者或持续使用美沙酮（镇静剂）的新生儿，不可用纳络酮，可能会导致新生儿严重惊厥。2.废除呼吸兴奋剂，废除高渗葡萄糖，停用葡萄糖酸钙、阿托品（新指南）。3.复苏终止的时限：新生儿窒息在完整和充分的复苏努力后，15分钟无心率，停止复苏是恰当、合理的。“有活力”的定义是新生儿有强有力的呼吸，肌张力好，心率100次/分。4.早产儿可能在复苏期间面临独特的挑战：脆弱的大脑毛细血管可能出血肺部缺乏肺泡表面活性物质，使呼吸困难体温控制能力差感染可能性大。5.复苏后管理：接受重大复苏的新生儿受到严重应激，可能有多器官损害的危险，这些损害也不会立即表现出来，因此对这样的新生儿要提供继续监护的环境

8、，及时发现和处理并发症。2、气管插管（新生儿）一、插管前准备：1、辐射保温台 2、全套复苏器械 喉镜（配有01号、1号叶片）、各种型号气管套管、金属芯、胶布、剪刀、氧气管、氧气源、吸引设备（吸引器、吸痰管）、复苏气囊及面罩、听诊器、5号电池一对 二、操作步骤 1、防止热量散失 置新生儿于辐射热源保暖区；无菌纱布擦干身体及头部。 2、建立通畅呼吸道 迅速摆正体位：仰卧，头部略后仰，颈部适度仰伸，可放肩垫 清理呼吸道插入喉镜A.右手稳住胎头，左手握镜； B.喉镜叶片沿舌面滑入，顶端达会厌谷； C.轻轻上抬，将舌头抬起，暴露声门；(若20秒不能插入，退出叶片，面罩人工呼吸后再插）。 插入气管套管：右

9、手持管沿口腔右侧导入管子，看准声门将管子推入，直到管子上的声带线达声门水平；右手将管子固定于患儿唇部，左手小心退出叶片及金属芯；检查管子位置是否正确 固定管子，记住唇缘厘米读数（口外管子不得超过4cm，并修剪） 抽吸气管内胎粪及分泌物，或气管内滴入牛肺表面活性剂 接面罩气囊正压给氧 3、产钳术产钳术是指使用产钳牵引胎头帮助胎儿娩出的手术。分类：低位产钳，指胎头骨质部分已达骨盆底，矢状缝在骨盆出口前后径上。中位产钳，指胎头双顶径已过骨盆入口，但未达到骨盆底。高位产钳，指胎头尚未衔接，即双顶径未过骨盆入口。目前低位产钳较常用。适应症1因第二产程中宫缩乏力，持续性枕后位或枕横位而第二产程延长者。 2

10、胎儿宫内窘迫，或产妇有明显衰竭者。 3产妇合并有心脏病、高血压、妊高征、肺部疾患等需缩短第二产程者。 4吸引器助产失败，确认为无明显头盆不称或胎头已入盆甚至已通过坐骨棘平面者。 5臀位、后出头须产钳助产者。 6有前次剖宫产史而须缩短第二产程者。术前准备 会阴侧切，且切口宜大；导尿，排空膀胱；器械准备。手术步骤产钳分左右两叶，操作时左手握左叶，置入产妇盆腔的左侧，右叶反之。现以枕前位的产钳术为例介绍。 （一）置入检查器械后，用左手握右叶，涂上润滑剂，右手作引导，缓缓送入阴道。头位置低者，用食、中二指作引导即可；位置较高者，须将手的大部分伸入阴道作引导。 开始置入时，钳与地面垂直，钳的凹面向着会阴

11、部，经阴道后壁轻轻插入，在右手的引起下，顺骨盆的弯度慢慢前进，边进边移向骨盆左侧，放到胎头的左侧面。放妥后取出右手，此时叶柄与地面平行，可用左手的无名指及小指托住或由助手托住。然后以同样方法，用右手握产钳的右叶，在左手的引导下慢慢送入阴道，置于儿头的右侧面。 （二）合拢如两叶放置适当，即可顺利合拢，否则可略向前后上下移动使其合拢，并使两柄间始终保持约一指尖宽的距离，不要紧靠，以免过度压迫胎头。若合拢不易，表示放置不妥，应取出重放。合拢后注意听胎心音，倘有突变，说明可能扣合过紧或因夹住脐带所致，应松开详细检查。 （三）牵引及下钳合拢后如胎心音正常，可开始牵引。牵引应在阵缩时进行，用力应随宫缩而逐

12、渐加强，再渐渐减弱。阵缩间歇期间应松开产钳，以减少儿头受压，并注意听胎心音，牵引方向随儿头的下降而改变。开始钳柄与地面平行（头位置较高者，应稍向下牵引），当枕部出现于耻骨弓下方，会阴部明显膨隆时，可改用单手缓缓向上提，助儿头仰伸娩出。儿头“着冠”后，可取下产钳。取钳顺序与置入时相反，先下右叶，再下左叶，然后用手助儿头娩出。要注意保护会阴。 注意事项1取膀胱截石位，消毒，铺巾、导尿。 2阴道检查确定宫口已开全，产道无异常，胎头已入盆，先露较低，并除外高直后位，额后位或额位。 3监测胎心。 4会阴侧切切口适当加长。 5如产钳两叶放置正确一般易于扣合，若扣合困难或滑脱，应取出检查有无异常，重新放置产

13、钳，如再失败应考虑作剖宫产。 6要持续而缓缓加力，按杠杆原理沿产道中轴方向牵引，切忌左右摇摆。 7产后检查有无产道及胎儿损伤。术后再导尿和肛检，以观察有无膀胱、尿道或直肠的损伤，如有损伤应立即处理。4、胎吸术适应证：1.第二产程延长初产妇宫口开全已达2小时，经产妇胎头露于阴道口达1小时而未能娩出者。 2.缩短第二产程产妇全身情况不宜于娩出时摒气用力者，如产妇合并心脏病、妊娠高血压综合征、肺结核、严重贫血或哮喘等并发症。 3.子宫瘢痕剖宫产史或子宫手术史，在第二产程子宫收缩力增强，易引起瘢痕撕裂者。 4.持续性枕后位、持续性枕横位胎头内旋转受阻，徒手旋转不成功，需要旋转牵出胎头者。 5.胎儿有宫

14、内窘迫可能者。 禁忌证： 1.骨盆狭窄或头盆不称。 2.颜面位、额位、高直位或其他异常胎位。 3.严重胎儿窘迫。 必备条件： 1.胎儿存活。 2.无明显头盆不称，胎头已入盆。 3.宫口已开全。 4.胎头双顶径已达坐骨棘平面，先露骨质部已达坐骨棘下3cm或以下。 5.胎膜已破，胎膜未破应先行人工破膜术。 手术操作： 1.检查吸引器有无损坏，漏气，橡皮套是否松动，并将橡皮管接在吸头器的空心管柄上，连接负压装置。 2.产妇取膀胱截石位，常规冲洗消毒外阴。 3.导尿排空膀胱。 4.行双侧阴部神经阻滞麻醉。 5.阴道检查，排除头盆不称等禁忌证，胎膜未破者予以破膜。 6.会阴较紧者应扩大侧切口。7.放置吸

15、引器 在吸引器胎头端涂消毒石蜡油，左手分开两侧小阴唇，暴露阴道外口，以中示指掌侧向下撑开阴道后壁，右手持吸头器将胎头端向下压入阴道后壁前方，然后食指中指二指掌面转向上，挑开阴道右侧壁，使吸头器右侧缘滑入阴道内，继而左手指转向上，提拉阴道前壁，使吸头器上缘滑入阴道内，最后拉开左侧阴道壁，使吸头器胎头端完全滑入阴道内并与胎头顶端紧贴。一手扶持吸头器并稍向内推顶，使吸头器始终与胎头紧贴，另手食指中指二指伸入阴道内沿吸头器胎头端与胎头衔接处摸一周，检查二者是否紧密连接，有无软组织受压，若有将其推出，并将胎头吸引器牵引柄与胎头矢状缝一致，作为旋转标志。 8.抽吸空气形成负压 注射器抽吸法： 术者左手扶持

16、吸头器，不可滑动，由助手用50或100ml空针逐渐缓慢抽气，使胎头在缓升的负压下，逐渐形成一产瘤，一般抽出空气150ml左右，如胎头位置较高，可酌情增加，负压形成后用血管钳夹紧橡皮接管，然后取下空针管。 电动吸引器抽气法： 将吸头器牵引柄气管上的橡皮管与电动吸引器的橡皮管相接，然后开动吸引器抽气，胎头位置低可用40kpa(300mmhg)负压，胎头位置较高或胎儿较大，估计分娩困难者可用60kpa(450mmhg)负压，一般情况可选用50.7kpa(380mmhg)负压。9.牵引 先以食指中指二指轻轻握持吸头器的牵引柄，缓慢用力试牵引，另一手示中二指顶住胎头枕部。当吸引器向外牵拉时，如食指中指二

17、指指尖随吸头器下降则表示吸头器与胎头衔接正确，不漏气。在宫缩时先向外后牵引，使胎头离开耻骨联合向后并沿产轴下降，继之向前，然后向上牵引。使胎头沿产轴方向娩出。宫缩间歇时停止牵引，保持吸头器不随头回缩，宫缩时再行牵引。注意保护会阴。枕后位或枕横位者在牵引的同时缓慢旋转胎头，使枕部转至前位娩出。 10.取下吸头器 胎头一经娩出，即应拔开橡皮管或放开气管夹，消除吸头器内的负压，取下吸头器，按正常机转娩出胎头。 11.胎儿娩出后常规肌肉注射维生素K4mg，预防颅内出血。 注意事项1.吸引时间，一般主张牵引时间1015min，陈缩次数在5次以内，牵引时间过长，并发症发生率增高。2.抽气必须缓慢，否则所形

18、成的产瘤不易填满吸头器而滑脱。3.牵引滑脱。牵引过程中的滑脱为负压不够或牵引方向不对，可重新放置，加大负压，一般只限操作2次，2次未成功立即改用产钳助娩，避免损伤胎儿。4.术后要注意检查软产道，如有损伤及时缝合。并发症及其处理 1.产妇并发症 宫颈裂伤：多因宫口未开全造成，阴道检查时要确定宫口开大情况。 外阴阴道裂伤：多由会阴切口过小或阴道壁组织弹性差所致，必要时应行充分的会阴侧切。 阴道血肿：由于阴道壁被吸入吸头器所致，旋转吸引器后必须仔细检查，排除软组织受压，血肿不大时可不必处理。 2.胎儿并发症 头皮血肿：负压过大或牵引力过大，牵引时间过长所致，多于一个月内自然吸收，无需特殊处理，避免穿

19、刺或揉搓血肿，防止感染。如头皮血肿迅速增大，有活动性出血者应切开止血。 颅内出血：按新生儿颅内出血处理。 颅骨损伤：和吸引负压过大或牵引力过猛有关。多为颅骨线性骨折，可自愈不需处理，罕见的凹陷性骨折可影响脑组织，应行手术治疗。 5、剖宫产术适应证：一产道异常1头盆不称：骨盆显著狭小或畸形；相对性头盆不称者，经过充分试产即有效的子宫收缩8-10h，破膜后4-6h胎头仍未入盆者。2软产道异常：疤痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露下降者；宫颈水肿坚硬不易扩张者；先天性发育异常。二产力异常：原发或继发性宫缩乏力经处理无效者。三胎儿异常1胎位异常：横位、颏后位、高直后位；枕后位或枕横位合并头盆不程或产程延长阴道分

20、娩有危险及有困难；臀位合并以下情况者，放宽剖宫产指征：足先露、骨盆狭窄、胎膜早破、胎头过度仰伸、宫缩乏力、全臀位而有不良分娩史者、估计胎儿在3500g以上者。2胎儿窘迫：经吸氧等处理无效，短期内不能经阴道分娩。3脐带脱垂：胎儿存活。4胎儿过大：估计大于4000g，可疑头盆不称。四妊娠合并症1产前出血：如前置胎盘、胎盘早剥。2瘢痕子宫：有前次剖宫产史，前次的手术指征在此次妊娠依然存在，或估计原子宫切口愈合欠佳者，以及前次剖宫产切口位于子宫体部；如曾作过子宫肌瘤剜除术且切入宫腔者，此次亦应考虑剖宫产术。3妊娠合并症或并发症病情严重者 不易耐受分娩过程，需作选择性剖宫产，如妊娠合并严重的心脏病、糖尿

21、病、肾病等；重度妊娠高血压综合征，肝内胆汁淤积症等。4做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴度撕裂修补术者。5先兆子宫破裂:不论胎儿存活与否均应作剖宫产术。6高年初产妇、多年不育或药物治疗后受孕者，或有难产史而无活婴者。7胎儿珍贵:如以往有难产史又无胎儿存活者，反复自然流产史迫切希望得到活婴者，均应适当放宽剖宫产指征。8胎儿畸形:如双胎联胎。操作规范术前准备1备皮，放置尿管，合血。若为选择性剖宫产，术前禁食6-8h。2术前禁用呼吸抑制剂，以防新生儿窒息。3做好抢救新生儿的准备。4产母有酸中毒、脱水、失血等合并症，术前应予以纠正。麻醉1孕妇无合并症者可选用单次硬膜外麻醉、腰麻或联合麻醉。2孕妇合并有先兆子

22、痫、心脏病、癫痫、精神病等，宜采用连续硬膜外麻醉以减少刺激。3脊管麻醉禁忌者选全身麻醉。手术分类及其适用范围剖宫产术式有子宫下段剖宫产、子宫体部剖宫产、腹膜外剖宫产。1子宫下段剖宫产术 为目前临床上最常用的剖宫产术。2子宫体部剖宫产术 仅用于子宫下段前壁前置胎盘、下段窄或形成不好或第二次剖宫产粘连严重者。3腹膜外剖宫产术 一般只用于疑有宫腔感染之病例。手术步骤一、子宫下段剖宫产1消毒 步骤同一般腹部手术。2逐层切开腹壁至腹腔腹壁切口可采用：下腹纵切口；下腹横切口。包括Pfannenstiel与Joel-cohen切口。进入腹腔后，洗手探查子宫旋转，下段形成及胎先露高低。3在子宫上下段膀胱反折腹

23、膜交界处下2-3cm弧形剪开腹膜反折，撕至11-12cm。用弯止血钳提起下缘，用手指钝性分离膀胱与子宫壁之间疏松组织。暴露子宫肌壁约6-8cm。4切开子宫，娩出胎儿横形切开子宫下段肌壁约3cm长小口，用手指向两侧撕开子宫下段肌层宽约10cm后破膜，羊水吸出后，术者右手从胎头下方进入宫腔，将胎头慢慢托出子宫切口，助手同时压宫底协助娩出胎头。胎头高浮娩头困难者可产钳协助娩出胎头。胎头过低出头有困难时，台下助手戴消毒无菌手套，由阴道向上推胎头助娩。胎头娩出后立即挤出新生儿口鼻粘液。若为臀位，则牵一足或双足，按臀牵引方式娩出胎儿。单臀则不必牵双足，同头位娩出法娩出胎臀，或牵引胎儿腹股沟，以臀助产方式娩

24、出胎儿。5胎儿娩出后，立即在宫底注射缩宫素20U。6胎儿娩出后，术者再次清理呼吸道，断脐后交给台下人员。用卵圆钳夹住子宫切口的血窦。7胎盘可自娩、亦可徒手剥离，查胎盘、胎膜是否完整。8干纱布擦宫腔，用1号肠线连续全层缝合子宫肌层，注意两边对称。注意子宫收缩情况。9检查子宫切口无延裂，缝合处无出血后，可不缝合膀胱腹膜反折。10洗手探查双附件有无异常。11逐层缝合关腹。二、古典式剖宫产1腹壁切口及探查子宫：同子宫下段剖宫产术。2切开子宫：将子宫扶正后，于子宫前壁正中作一纵切口，长约4-5cm，钳夹切口缘止血，用剪刀上下延长切口至10-12cm。3娩出胎儿：刺破胎膜，吸羊水，术者右手入宫腔，一般牵引

25、胎足以臀位方式娩出胎儿，清理呼吸道断脐后交给台下。4娩出胎盘：宫体注射宫缩剂，娩出胎盘，擦宫腔，同子宫下段剖宫产。5缝合子宫：胎盘娩出后用卵圆钳夹持子宫切口缘以止血，1号肠线分三层缝合，第一层为肌层内1/2连续缩扣或间断缝合，不穿透子宫内膜层。第二层为肌层外1/2，即浆膜浅肌层间断缝合。第三层连续包埋缝合子宫浆膜层。6清理腹腔，逐层关闭腹腔。同子宫下段剖宫产术。三腹膜外剖宫产1腹壁切口：同子宫下段剖宫产术。2切开腹直肌前鞘并分离腹直肌，暴露膀胱前筋膜。3于近膀胱顶部下2-3cm处切开膀胱前筋膜，切口横惯膀胱底部，深达筋膜与膀胱肌层间隙，用钝性或锐性分离膀胱肌层与周围筋膜。此时膀胱即突出于切口。

26、4将膀胱前筋膜分离后，可达膀胱左侧角或左侧壁，用手指作钝性分离即可，发现附着于膀胱顶部的子宫膀胱反折腹膜。提起反折腹膜，用左手向下轻压膀胱，可见腹膜附着膀胱的间隙。然后，由此向内以钝性或锐性剥离将膀胱顶与腹膜分离。分离时，如遇较牢固的结缔组织应予切断结扎。5由上及左侧向中线及向下分离膀胱，即可暴露子宫下段。6切开子宫下段肌层，取出胎儿，切口缝合同子宫下段剖宫产。7子宫切口缝合完毕后即可将膀胱复位，膀胱筋膜可间断缝合。8. 腹壁逐层缝合。 注意事项1应严格掌握剖宫产适应证。2切口位置、大小要适宜。3注意避免损伤膀胱 分层切开腹壁、腹膜、膀胱子宫反折腹膜，推膀胱时层次应分辨清楚，尤在腹膜外剖宫产时

27、，分离膀胱是关键，应认清解剖关系。二次剖宫产膀胱粘连紧密，层次不清时，要仔细分离。4勿损伤胎儿 在切开子宫壁时应逐渐深入，勿一次切透。5注意出血 子宫下段横切口剖宫产时，由于该处肌壁薄，容易向两侧角撕裂，血管裂伤易出血。手术时应注意子宫右旋转的特点，防止切口偏于左侧。如有裂伤，一边吸血，一边用卵圆钳夹住裂口边缘，弄清解剖后迅速将出血点结扎或缝扎止血。子宫体部剖宫产时，由于切口肌壁厚，血管丰富，故出血多，不用卵圆钳夹持切口边缘，应迅速缝合止血。术后注意1术毕应将宫腔及阴道内积血清除。2术后当日取平卧位，第2日改半卧位。3术后12h内密切注意子宫收缩及阴道出血情况。4术后留置导尿管24h-48h，

28、去除导尿管后可适当起床活动。5酌情补液及应用抗生素预防感染。6、刮宫术刮宫术是指在子宫内刮除及收集子宫内膜组织的一种手术。手术目的：诊断性活组织检查；治疗不规则子宫出血；清除胚胎组织（用于人工流产术或治疗不完全性自然流产）。适应人群月经失调，需了解子宫内膜变化及及其对性激素的反应者；月经出血过多；性交后阴道出血；不孕症，需了解有无排卵者；子宫内膜息肉；子宫纤维瘤；子宫癌早期诊断；子宫颈癌早期诊断；子宫内膜增生；宫内节育器嵌顿；人工流产；不完全性自然流产。操作步骤1.排空膀胱后取膀胱结石位，常规消毒铺巾；2. 用阴道窥器暴露宫颈；消毒宫颈；全麻或局麻（麻痹宫颈管）；用宫颈扩张器扩张宫颈；探针探查

29、宫腔，判断子宫位置、屈曲度、宫腔深度、左右宽度，用刮匙伸入子宫腔刮取子宫内膜组织，必要时送病理检查。并发症1.术后感染，最常见 2.术后流血 3.子宫穿孔，操作不当造成 4.人流综合症，出现恶心、呕吐、头晕、胸闷、气喘、面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷、血压下降，心律不齐等，严重者还可能出现昏觉、抽搐、休克等一系列症状 5.不孕.6.脂肪栓塞，很少发生7、手剥胎盘术适应症胎儿娩出后30分钟，未见胎盘剥离征象，尤其是产妇曾有流产刮宫史，应注意有无胎盘部分粘连或植入情况。经按摩子宫、应用缩宫剂未能剥离，或胎儿娩出后10-15分钟活动性出血超过200ml，应迅速徒手剥离胎盘，并做好输血准备。操作步骤1.

30、产妇取膀胱截石位，导尿，重新消毒铺巾，术者更换手术衣和手套。2.术者一只手在腹壁固定并沿产轴方向下压子宫，另一只手五指并拢成圆锥状，沿脐带进入宫腔，从胎盘面先下找到胎盘胎膜交界处，四指并拢做拉锯摆动向上剥离。3.整个胎盘剥离后，将其握在掌中带出阴道口，必要时用卵圆钳协助牵出。4.检查胎盘胎膜是否完整，如有遗留，用外裹纱布的卵圆钳清理宫腔。注意事项1.徒手剥离胎盘应一次完成，不宜反复进出宫腔，增加感染机会。2.如发现胎盘与子宫壁间界限不清或粘连牢固，应考虑植入性胎盘，不可强行剥离或用手指挖子宫壁，以免子宫穿破。3.不可强力牵拉脐带或按压子宫，以免子宫内翻。4.不可分块钳夹子宫，以免发生难以控制的

31、大出血。5.植入性胎盘时手术切除子宫应是首选治疗。8、腹腔穿刺术适应症1检查腹腔积液性质，可协助确定其性质与来源。2鉴别贴近腹壁的炎性或出血性肿快。3行腹腔内给药。禁忌症肝性脑病先兆、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病及卵巢囊肿者禁忌穿刺。操作步骤1术前排尿，以防穿刺损伤膀胱。2患取适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。3选择适宜的穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；脐与耻骨连合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；侧卧位，在脐水平线 与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺；少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。4

32、常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因作局部麻醉。5术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml空注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送检。6放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，须束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。注意事项1术中应密切观察，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉

33、搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并做适当处理。2放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。3放腹水时若溜出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到腹膜壁层的针眼位于一条直线上；方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，而后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用碟形胶布或火棉胶粘贴。5放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。9、心肺复苏术目

34、的 当病人呼吸、心跳停止时，要立即进行人工呼吸和心外按压，以维持呼吸和循环功能。1判断病人：（1）意识：摇晃或拍肩并大声呼叫病人。（2）呼吸：听有无呼吸声，感觉有无呼气，查看有无胸部起伏，（3-5秒钟内完成）（3）摸颈动脉搏动：气管两侧2-3厘米，胸锁乳突肌前缘凹陷处。（5-10秒）2呼救并记录时间：一人时以抢救为主，启动急救绿色通道，或大声呼叫他人协助通知。（通知值班大夫、麻醉科及患者家属）3复苏阶段（1）开放气道解开衣领、腰带，检查并取下假牙清除口、鼻分泌物就地抢救，复苏体位，可背部垫木板或仰卧于地上打开气道方法（仰头举颏法、仰头抬颈法、仰头拉颌法）（2）人工呼吸口对口吹气，每次吹气量80

35、0-1200毫升，频率为每分钟10-12次。一手打开口腔，一手捏鼻。口对口人工呼吸术者深吸气后，术者口唇包裹病人口唇，吹气2次。每次吹气量800-1200ml，频率为10-12次/min。若使用带面罩的简易呼吸器，面罩紧紧扣住口鼻部，匀速挤压2次。（3）胸外按压胸前区叩击一手掌紧贴胸骨处，另一手握空拳，抬高20-30cm，向手背上叩击一次后，要判断颈动脉有无搏动。术者体位根据个人身高及病人位置高低采用踏脚凳或跪式等体位。定位方法一手沿肋骨缘上移至胸骨下切迹处。按压部位胸骨切迹上2指。按压方法二手掌根重叠、手指不触及胸壁、手臂与胸骨垂直。按压力量胸骨下陷4-5cm。按压频率100/min。按压与

36、放松比例适当（1：1），放松时手不能离开胸壁。复苏时，单人或双人操作的心脏按压与人工呼吸的比例均为30：2。10、锁骨下静脉穿刺术适应症1心力衰竭、休克、严重创伤及大手术后须进行中心静脉压监测者。2胃肠道大手术后、短肠综合征、高位肠瘘、消化道梗阻长期不能进食，须行完全胃肠道外营养者。3须长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。在外周静脉塌陷时可使用颈内和锁骨下静脉，给予高张或刺激性溶液。禁忌症1凝血功能障碍或全身肝素化的病人。2胸部畸形、解剖标志不清或严重肺气肿病人，肺尖部位过高易发生气胸者。3躁动不安无法约束者。4不能取肩高头低位的呼吸急促病人应尽量避免行锁骨下静脉穿刺。5做过

37、颈部手术、解剖位置发生明显改变者以及局部有感染灶者应避免行颈内静脉穿刺。操作步骤1.经锁骨上穿刺术：采用头低肩高位或平卧位（肩下垫枕），头转向对侧（一般选用右侧颈部进针），显露胸锁乳突肌外形。以甲紫画出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线的顶端或其后0.5cm左右处为穿刺点。常规皮肤消毒，铺无菌洞巾。于事先标记的进针点，以注射器抽吸1%普鲁卡因，行皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度为30-40，边进针边抽回血并调整进针方向、角度与深度，试穿刺锁骨下静脉。一般进针2.5-4cm即达锁骨下静脉。助手事先以注射器抽吸生理盐水，将硅胶管膨大的一端装入注射器筒内；另一端从注射器

38、管口穿出并插入穿刺针腔内，连接穿刺针及注射器，按试穿方向及角度将穿刺针迅速通过皮肤，穿刺锁骨下静脉，见回血后迅即推进硅胶管，硅胶管即随液体进入血管。以手指压住穿刺针顶端，将针退出，边退针边向内插入硅胶管，轻轻退出穿刺针。连接输液接头并固定接口、固定输液导管及硅胶管。2.经锁骨下穿刺术：体位及准备同经锁骨上穿刺插管法。取锁骨中点内侧1-2cm处（或锁骨中点与内1/3之间）的锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。局部以1%普鲁卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45角，与胸壁平面呈15角，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。一般成人进针3-5cm即见有回血，按经锁骨上穿

39、刺插管法置管及固定。注意事项1严格按照操作规程，在导管置入的整个过程中，导丝的尾端必须超出导管的尾部并固定于病人体外防止导丝滑入导管进入血液循环。2严格无菌操作，防止感染。导管进皮点要每1-2d用碘酊、乙醇消毒1次，并更换敷料，用胶布密封。3连接输液管时应防止发生气栓。4妥善固定静脉导管，防止脱落。5保持管腔通畅，定期以1000U/ml肝素盐水冲洗。6每日更换输液导管。7不用中心静脉管行输血、抽血、化疗及其他用途。11、骨盆内、外测量测量时期以妊娠30-34周为宜。操作步骤1骨盆内测量测量时孕妇取膀胱截石位。（1）骶耻内径（对角径DC）：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-1

40、3cm（11.5cm）。检查者将一手的食、中指伸入阴道，用中指尖触到骶岬上缘中点，食指上缘紧贴耻骨联合下缘，用另手食指正确标记此接触点，中指尖至此点的距离即为对角径。若测量时阴道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值12.5cm。（2）坐骨棘间径（中骨盆平面横径）：测量两侧坐骨棘间径的距离，正常值为10cm（6横指）。方法是以一手的食、中指放入阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间距离。（3）坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度是坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带的宽度，如能容纳3横指为正常。否则属中骨盆狭窄。2骨盆外测量可对骨盆大小、形态做间接判断。（1）髂前上棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量

41、两髂前上棘外缘的距离，正常值为23-26cm。（2）髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm。以上两径线可间接推测骨盆入口横径长度。（3）骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-20cm。此径线间接推测骨盆入口前后径的长度。（4）坐骨结节间径（出口横径）：取仰卧位，两腿弯曲，双手紧抱双膝，测量两侧坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8cm，此乃直接测出骨盆出口横径的长度。若此径小于或等于7cm，应测量出口后矢状径。（5）出口后矢状径：检查者将戴有指套的右手食指伸入孕妇肛门后向骶骨方向，拇指置于孕妇体外

42、骶尾部，两指共同找到骶尾尖端，将尺放于坐骨结节径线上，用汤姆斯出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点，另一端放于骶骨尖端处，测量器刻度标出的数字即为出口后矢状径长度，正常值为8-9cm。出口后矢状径与坐骨结节间径之和大于15cm时，表明骨盆出口无明显狭窄。（6）耻骨弓角度：将双手的拇指指尖斜着对拢，置于耻骨联合下缘，左右拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间的角度即为耻骨弓角度。正常值为900，小于800为不正常。此角度可反映骨盆出口横径宽度。12、产科检查（四部触诊）目的：1.检查胎产式、胎先露、胎方位。2.检查胎先露是否衔接。3.估计胎儿的大小。1.检查操作前准备：者洗手、剪短指甲，温暖双手。2

43、.产妇排空膀胱，平卧于检查床，两腿屈曲。3.检查者位于孕妇右侧并面对孕妇。操作步骤： 1.第一步 确定宫底胎儿部份。检查者双手置于子宫底部，检查子宫外形并手测子宫高度。两手心置于子宫底部，检查子宫外形并手测子宫高度，两手心相对轻推子宫底，判断宫底胎儿部分，若硬而圆，有浮球感为胎儿；若软而宽、形状不规则为胎臀。 2.第二步 确定宫底两侧胎背、肢体。检查者双手分别置于腹部两侧，一手固定，另手轻按检查，两手交替，分辨胎背和胎儿肢体。平坦饱满为胎背，高低不平有活动结节者为胎儿肢体。 3.第三步 确定胎儿先露部及衔接情况。检查者右手拇指与四指分开，置于耻骨联合上方，握住先露部，确定先露部是头还是臀。左右

44、推动以确定先露部是否衔接。 4.第四步 确定胎先露衔接程度。检查者面对孕妇足端，两手置于先露部两侧，向下深压，进一步确定胎先露入盆程度。13、羊膜腔穿刺术羊水细胞培养染色体核型分析应在妊娠16-23周进行。适应症1产前诊断（1）胎儿性别的诊断，适用于某些伴性遗传的遗传性疾病。（2）遗传性疾病的诊断。曾分娩过染色体异常的婴儿如先天愚型夫妇双方或其亲属有遗传性疾病者近亲结婚者高龄产妇(35周岁以上)（3）唐氏筛查高危。（4）孕早期曾患过严重的病毒感染，或接受较大剂量放射线，服用过可能致畸药物。AFP测定已排除胎儿神经管缺陷。2了解胎儿成熟度对高危妊娠孕妇，孕周在34周以下，须终止妊娠者，了解胎儿成

45、熟度。3羊膜腔注药（1）死胎引产。（2）可经羊膜腔内注射肾上腺皮质激素，促胎肺成熟。（3）严重母儿血型不合而需作胎儿宫内输血。（4）为排除胎儿体表畸形或消化道畸形等，羊膜腔内注入造影剂可显示胎儿体表形态，并且当胎儿吞入造影剂后可显示胃肠道有否畸形。4治疗羊水过多、过少急、慢性羊水过多胎儿无明显畸形时，作羊膜腔穿刺放出适量羊水；羊水过少则向羊膜腔中注入生理盐水，以延长妊娠时间，提高胎儿存活率。操作步骤1.术前排空膀胱取仰卧位。2.确定穿刺点 一般选在宫底下二横指，腹部最隆起部位的两侧。或在B超指引下选择穿刺点。3.以穿刺点为中心消毒并向外围扩大，半径不小于10cm，铺无菌孔巾。穿刺点可局部以0.

46、5%利多卡因浸润麻醉。4.以7号无菌穿刺针垂直刺入，经腹壁及子宫壁两次阻力后进入羊膜腔时可有明显的落空感，拔出针芯，见羊水溢出，用注射器抽取羊水20ml，立即送检。拔除穿刺针，盖以无菌敷料。注意事项1手术需在手术室或具备严格消毒环境的产房内进行，谨防感染。2穿刺前必须排空膀胱以避免损伤。3在B型超声引导下进行手术时，先B超测定胎盘位置，然后避开胎盘选择羊水较多区作穿刺，穿刺点宜在中线附近，以防因穿刺针损伤宫旁血管引起内出血。4进针不宜过深，以防伤及胎儿。5抽不出羊水，可能因针孔被羊水中有形成分阻塞，如用有针芯的穿刺针则可避免；此外应注意穿刺部位，方向或深浅是否合适，往往经过调整即可抽出。6吸出

47、血液可能来自腹壁、子宫壁、胎盘或胎儿，应即刻将针拔出，压迫穿刺点。如出血较多或羊水已血染，应密切观察胎儿变化，如无异常变化，可经1周左右待羊水内血液被吸收，再行穿刺以免影响检查结果。7手术尽量做到一次成功，避免多次穿刺。并发症1胎膜破裂是最常见的并发症，特别是在胎顶前区穿刺时更易发生。2损伤胎儿，多为刺伤胎儿胸背等处的皮肤。3母体损伤，少数可刺伤血管引起腹壁血肿，子宫浆膜下血肿。4羊水渗漏，造成羊水过少影响胎儿发育，偶尔引起流产或早产。5胎盘早期剥离，脐带血肿等。6羊水栓塞。7宫内感染。8先兆早产。14、羊膜镜检查应用羊膜镜检查可及早发现羊水变化，胎粪污染或血染等以协助诊断，判断胎儿安危。术前

48、准备、羊膜镜消毒将镜体、套管及内芯浸泡在戊二醛溶液内分钟，取出用生理盐水将消毒液冲洗干净，擦干，连接好光源、摄影机。、患者准备 排空膀胱，取膀胱结石位。常规消毒外阴、阴道，铺无菌孔毛巾。窥器暴露宫颈，擦去宫颈口及宫颈管内粘液，必要时可用2.5%NaHCO3液清除粘液，碘伏消毒宫颈后，用无菌棉球擦净。操作步骤、置入羊膜镜。在宫缩间歇沿宫颈管方向轻轻插入羊膜镜套管（连芯管），先向6方向慢慢插入1-2cm，拔出管芯，插入镜体，打开光源，徐徐向上至12方向，边移动边观察羊膜及羊水情况。、检查完毕，退出镜体，关闭光源，取出套管，消毒擦拭宫颈，取下阴道窥器。适应证：过期妊娠，妊高症，胎儿发育迟缓，母儿血型

49、不合，产程进展缓慢，死胎，疑胎膜早破但无羊水流出，高危妊娠，不良产史。禁忌证：先兆早产或早产史，疑前置胎盘，臀先露，7或羊齿状结晶阳性，即可诊断。其发生率与穿刺套管的粗细直接相关，直径越大，子宫壁和羊膜的创口越大，越易发生渗漏。一般可白止，不需特殊处理；临床上可按胎膜早破保守治疗处理。 5周围脏器损伤 手术后要特别注意是否有血尿、急腹症等表现。一般手术熟练，操作规范，穿刺准确，并在B超引导下进行可避免。16、利凡诺引产术适应证1.妊娠1427周，要求终止妊娠而无禁忌证者。2.因某种疾病不宜继续妊娠者。禁忌证1急促性肾、肝疾病和肝、肾功能不全。 2各种急性感染性疾病或慢性疾病的急性发作期。 3全

50、身状态不良，如严重贫血、心力衰竭、结核病等。 4生殖器官炎症。 5术前一日体温两次均超过375。 6术前3日内有性生活吏或经阴道行阴道、宫颈手术史者。 7外阴、阴道及宫颈广泛多发性或巨大尖锐湿疣。 8剖宫产术或子宫肌溜挖除术后2年内。 9各种原因引起的凝血功能障碍或有出血倾向者。10. 下腹部皮肤感染者。术前准备： 1、器械、敷料准备 (1)羊腹腔内注射法：消毒皮肤用无齿卵圆钳2把，腰椎穿刺针2个，5ml及20m1注射器各1个，弯盘，药杯，孔巾，纱布，消毒手套。(2)宫腔内注射法：元齿镊子，阴道窥器，宫颈钳，敷料镊，导尿管，5ml及20m1注射器各1个，药杯，孔巾，纱布及10号丝线。 以上器械均需用双层布巾包好后高压灭菌后备用。若同时需进行羊水分析检查者，应准备好相应试验所需的试剂。2受术者准备 详细询问病史，常规全身检查及产科检查，明确诊断为官内妊娠并与停经日期相符合，有合并症者应进行相应的诊断和功能检查，明确病变性质及病变程度；常规血、尿检查和血型化验，必要时作肝肾功能检察及凝血功能检查；行B超胎盘定位及穿刺点定位；向孕妇及家属讲明手术可能出现的并发症，作到知情选择；由有法律效应的家属签署手术同意书；术前3天禁止性生活每日冲洗阴道一次；腹部羊膜腔穿刺前备皮。操作步骤 1羊膜腔内注射法