体温单填写要求（可编辑）

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1、体温单填写要求 达州市中心医院儿科杨晓玲体温单主要由护士填写,用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况,住院期间体温单排列在病历最前面。用蓝黑笔填写下列各项:1.病人姓名。2.入院日期,格式为_年_月_日。3.科室:内一,内二,外一。4.床号。5.住院病历号。6.日期:每页第一日填写格式为月_日;其余6天,只填写日期:如遇到新的月份,应填写月_日,遇到新的年填写年_月_日。7.手术后日数: (1) 手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不写时间,手术次日开始记数,连续填写10天。 (2) 如在10天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术7天又做第二次手术即

2、写作1/8、2/9、3/10、连续写至末次手术的第10天。8.时间:体温单绘制一般4小时为一间隔。如:2-10-6-10-2-6或8-12-4-8-12-4等。40横线以上的填写内容(用红笔填写):1. 在相应的时间内,纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、请假、呼吸心跳停止2. 患者请假或因故离院须经医师批准,并履行相应手续,护士方可在体温单上注明。请 假死亡于九时三十分分娩出院手 术入院于九时十分 体温画法:1.体温每小格为0.2。2. 用蓝笔表示,蓝点表示口温,蓝圈表示肛温,蓝叉表示连接。3.相 邻两次体温之间用蓝线相连,若体温在粗线上不必连接。4.高热降温后体温的绘制方法:高热采取

3、降温措施,一般30分钟后测体温,以红圈表示,并用红虚线与降温前的温度相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录空间的限制,需将体温单变化情况记录在护理记录单中。 脉搏画法:1. 脉搏每小格为4次。2. 红点表示脉搏,脉搏间用红线相连。3.体温与脉搏重叠时,在蓝叉外画红圈表示;肛温与脉搏重叠时,在蓝圈内画红点表示;口温与脉搏重叠时,在蓝点外画红圈表示。4.高热短绌脉以红圈表示心尖搏动,红点表示脉搏,二者之间为短绌,用绿色笔填满。 呼吸:呼吸以数字表示,用红笔在呼吸栏相应时间内填写,相邻两次呼吸上下叉开,先上后下。 体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录,计算机打印体温、脉搏、呼吸可

4、以用黑色标记。 其他填写内容:1.项目栏内容:(1)大便次数(次),出入量(亳升)、引流量(毫升)、血压(毫米汞柱)、体重(千克)等项目,应标明单位。(2)特殊治疗由医师填写。2 用蓝黑笔填写大便、出入量、引流液、体重等项目,增加项目填写空格内,如呕吐量、腹围等。3.大便次数应每24小时记录一次,填写在相应格内。(1)1/E表示灌汤一次,结果良好。(2)O/E表示灌汤一次,无大便。(3)11/E表示灌肠前有一次大便,灌汤后又大便一次。(4)“*”记号:表示大便失禁或假肛。“*/E”:表示清洁灌肠后大便多次。(5)若需记录大便量时以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量。(6)三天无大便

5、时应给予处理,特殊情况例外。4.出入量应当按医嘱记录24小时出入总量,填写在相应格内。小便失禁时以“*”字表示。5.血压、体重应当按医嘱或者时常规测量并记录,每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测体温时,分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。6.住院周数:用蓝黑笔填写。男女4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8达州市中心医院上午 下午 上午 下午呼吸大便次数输入液量ml尿 量ml病案号_血压mmHg体 重k

6、g日 期患病日数手术日数上午 下午 上午入院日期 年 月 日时 病室_上午 下午 上午 下午时 间姓名_ 年龄_上午 下午 上午 下午120 3980 3760 3640 3520 34脉搏 体温160 41140 40100 38体 温 记 录护理记录单书写的探讨达州市中心医院儿科 杨晓玲概念、目的、书写范围护理文件书写的基本要求护理记录单书写的内容及要求不同级别病人的书写标准新入院病人护理记录单的书写方法病人住院过程中护理记录单书写的内容及要求 摘录护理记录部分内容 书写护理记录过程中的存在的问题及对策 建议与分享 概念 护理记录系指护士根据医嘱和病情对患者在住院期间进行护理过程的客观记录

7、。 目的 1.医疗法规已出台。 2.预防医疗纠纷的重要措施。 3.护理记录对护理、科研的作用:传达病人健康情况的资料;作为提供护理的依据,体现整体护理的连续性;作为检查评估、指导病人护理质量的主要资料来源;循证护理或科研分析统计的依据。书写范围。 1.住院病人。 2.手术病人。 3.新病人及急诊病人。返回护理文件书写的基本要求1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。3.护理文件书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写可以使用。4 .护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,语句通顺,表达准确,标点正确,眉栏齐全无漏顶。在书写过程中出现错字,应当用双线划在错

8、字上,不得采用刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。5.病历应按照规定的内容进行书写,并由相应护理人员签署全名。实习护理人员、试用期护理人员书写的病历,应当经带教护理人员审阅修改并签名。6.因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记,记录时间应当具体到时分钟,并注明抢救完成时间和补记时间。?护理记录单书写的主要内容及要求护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。一般病人主要护理记录的要求根据病人病情决定记录的频次,病情变化随时记录。病情稳定的一级护理病人每日至少记录1次;病情稳定的二、三级护理病人每周至少记录1-2次。新入院病人当天要有记录

9、,急诊入院病人当天每班要有记录;急诊入院的病人根据病情至少连续记录两天。一般手术病人手术前、手术当天、术后第一天要有记录。特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血病人等应及时记录病人的情况,根据病人的病情决定记录频次。仅记录尿量、血压的医嘱,可不记其他内容。?危重病人主要的护理记录 要求 抢救病人随时记录,未能及时书写抢救记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明 。 危重病人及需严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次,夜间至少4小时记录1次,病情有变化随时记录,病情稳定后至少每班记录1次。 应根据医嘱、护理常规和病情作好记录,记录时间应该具体到分钟。病情应该根据各转科的护理特点

10、,如实记录病人客观的病情变化、实施的护理措施和护理效果。新入院病人护理记录单的书写方法 1.新入院病人第一天每班有记录,急诊入院病人前两天每班有记录。 2. 记录入院原因,疾病观察要点及采取的护理措施。 3.病史选择,最好记录与本病有关的内容。 4.什么时间通知某某医生。入院宣教已做,不必把内容详细记录。如写什么介绍厕所、开水房、查房时间、热情接待、按计划方输入液体等。 5.病情变化时所给予的特殊治疗,护理措施和效果。 举例说明达州市中心医院一般病人护理记录单姓名 王俪 性别 女 年龄 6岁 科别 儿科 床号 32 住院病历号:63000025诊断:腮腺病毒脑炎?-病情观察、护理措施及效果20

11、07年6月30日11:00 门诊以“腮腺病毒脑炎”于9:20入院,立即通知姚毅医生。入院护 理查体:神志清楚,精神萎靡,双侧瞳孔等大等圆,约0.3cm,对光反射灵敏。T38。C,P95次/分,R24次/分,立即给予抗感染、静推20%甘露醇等对症处理。入院宣教巳做。李舒2007年6月30日17:00 16:00 T39.4。C,遵医嘱肌注安痛定1ml,并洗全身澡,半小时测其体温为38.5c,急查尿淀粉酶,结果提示527u/L,姚医生嘱禁食,已告知患儿家属,并再三交待禁食的重要性,行心理护理。患儿于16:30呕吐一次,其为喷射性,立即请示姚医生,遵医嘱20%甘露醇75ml静推q12h改为q8h,神

12、志清楚,双侧瞳孔等大等圆约0.4cm,对光反射灵敏,面色差,唇周无发绀。 李舒返回病人住院过程中护理记录单书写的内容及要求 1.手术:特殊检查要书写手术名称或检查名称,术中情况,麻醉方式,麻醉清醒时间,回病房时间,回病房后伤口、引流情况及注意事项。 特殊检查:检查前后两天应记录,手术后应应连续病情观察记录3天,同时要有交接班小结。 2.病人体温38.5以上,应连续交接班,直至体温正常,病情变化,随时记录。 3.给予特殊药物,要写明给药原因,剂量,用法,用药后不良反应及观察内容。 4. 死亡病人,应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。 5. 病人病情变化,应写具体变化时间,观察处理情况。 6.

13、新生儿、导管室、透析室等专科护理记录应根据相应科室的护理特点书写。 基本原则:符合护理文件书写要求。 7.住院病人未经同意, 私自离开 医院的情况,护士要在记录中体现。 8. 病情变化时,要交具体变化时间及处理措施。 9. 异常化验结果及记录。 10.根据病人所患疾病的特点,从护理角度进行观察后的客观记录。 摘录护理记录部分内容达州市中心医院一般病人护理记录单姓名:刘效性别 年龄 病室 床号 住院病历号诊断: 外伤 2008年2月22日5:00患者因外伤于2:30由何医生收住我科,步入病房,神志清楚,主诉手背部,背部疼痛,测T 37。C,P 80次/分,R 20次/分,BP 90/60mmHg

14、,给予消炎对症治疗,XX科常规护理,留伴,已作入院宣教,介绍病区环境及相关制度。 王建2008年2月22日 18:00 患者神志清楚,仍诉手背部,背部疼痛,补液已完,无不良反应。张芬2008年2月22日 20:00患者神志清楚,诉手背部,全身多处疼痛,头晕,头痛,嘱卧床休息。 李允2008年2月23日 8:00 患者神志清楚,仍诉手背部, 全身多处疼痛, 头晕, 头痛,T37。C P 80次/分 R 21次/分 三山2008年2月23日 22:00神志清楚,未诉不适,安静休息。入睡好。 何苗2008年2月24日 3:45 患者于3:05自诉胸闷,呼吸困难,急查心电图提示为:窦性心动过速,遵医嘱

15、BP 120/70mmHg, P 102次/分,R 25次/分 鼻塞吸氧2L/分,嘱平卧休息。 何会 护理记录过程中存在的问题 1.医嘱执行单中存在的问题:医嘱漏签名、护士执行医嘱后没有及时签名,造成漏签。将无法证明医嘱是否执行过(抢救药物与医生下医嘱的时间相差很远(如Adr、可拉明、洛贝林)。2. 护理记录单中存在的问题。(1)记录重点不突出、不具体。重操作轻记录,记流水账。如:只有生命体征,或每日四次体温;病人气促心悸,没有显示R、P。(2)主观评述多:如病情平稳,入睡好。(3)无连贯性:护理记录中有上一班记录,:患者自觉头痛、胸闷、全身乏力、而下一班记录“一般情况可未诉不适”,或者不写什

16、么原因,突然记录鼻饲多少毫升。下一页(4)医护记录或者护护记录相分离。如医生记录患者咳嗽、咳痰喘憋加重。夜间不能平卧、胸部CT肺间质纤维化,心包积液,护理记录病情平稳,未诉不适。(5)记录中无宣教内容。护理记录中大多记录用药治疗等。(6)记录中英文混杂。如吸氧1L/分、1升/min。(7)记录涂改多,错别字多、漏记。(8浸入性治疗没有宣教记录。(如置留置针)(9 特殊用药未记录速度。没记录输液部位是否有外渗情况。10重复描述。超前记录。(11). 入院记录过于简单或过于复杂。(12). 药品名简写,不写全称,剂量和单位缺项。(13).死亡病人,医生在长期医嘱单上下今日出院,护士也执行,实际上病

17、人在头天晚上就死了。(14).有时医生已经修改了诊断,而护理记录没有体现 。(15).护士经常执行医生的口头医嘱,没及时督促医生下 医嘱。(16).书写内容质量,不及时、不能体现专科护理。?对策1.加强专科理论知识学习和法律知识培训,要真正懂得书写的意义,不要为记录而记录。2.护士明确观察内容,与医生沟通,可了解医生病历中对病情的分析。(例邓)3.各种检查报告必要时记录阳性结果,记录内容与报告一致。4.查看术后记录单并询问手术医生,了解术中情况或手术方案,必要时记录。5.主管护士一定跟随医生查房,提高业务,反馈交流,进一步了解病情、治疗目的。记录前应该查看医生的记录。6.重要药物必须记录速度及

18、局部穿刺处皮肤情况,如用升压药、钙剂等。(重要药物一定有医生在场,如静推安定)7.医护记录应绝对一致。8.护理书写简明扼要,原则上记录你所做的,没有做的坚决不记(不过要灵活处理)。9.我个人认为:不写因什么什么入院,而直接写门诊因什么诊断入我科。10.重视护理频次记录,我科建立了护理书写移交本。11.重要的阳性体征一定要记录,但注意,判断不准确的千万不能记录。12.不能评估的坚决不能评估,不能量化的坚决不能量化。任何操作前均先评估病人,然后再操作,再记录。不清楚的地方一定要问。(如一个脑疝病人,记录翻身次数的问题)。(举例扬超老师提出病人呕吐的问题)。13、任何评估不仅只依赖仪器14.一般不执

19、行医生的口头医嘱,除非抢救病人。15.外科手术记录的问题返回建议与分享1 .护士长应针对本科特点制定一些告之事项及特殊用药同意书2.建立书写模版病历.3.加强对疑存纠纷病历及危重病人病历的质控,重视环节病历.重病人,护士长随时留条指导护士记录.4.对护士进行针对性地修改病历,死亡病历讨论原则上要求当事人必须参加.夜班护士遇到的死亡病人,下班后必须留在值班室睡觉,次日主动将病历交质控老师修改.使她们逐渐成长.5.一些纠纷病历应放在比较隐蔽的地方.立即向护士长汇报,必须讲实话.6.护士有错误,少罚款,但必须写认识有利于加强语言组织能力的训练.屡教不改重罚7.成立纠纷应急小组.p8.处理纠纷应灵活,睿智些.关键时刻不能批评护士.举例说明返回