医院缺血性卒中二级预防指南

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1、缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA二级预防二级预防解读美国解读美国 2006 AHA/ASA 指南指南 全球疾病负担全球疾病负担 全世界每年因心脑血管病死亡：全世界每年因心脑血管病死亡：15001500万万 约占各种死亡原因总和的：约占各种死亡原因总和的： 30% 30% 发达国家目前呈普遍下降趋势发达国家目前呈普遍下降趋势 发展中国家多数呈快速上升趋势发展中国家多数呈快速上升趋势脑卒中、冠心病死亡率脑卒中、冠心病死亡率（1/101/10万）万）国国 家家 脑卒中脑卒中 冠心病冠心病美美 国国 31.7 115.031.7 115.0英英 国国 51.2 135.251.2 135.2俄罗斯

2、俄罗斯 131.0 203.2131.0 203.2中中 国国 123.2 36.2123.2 36.2 资料来源：资料来源：WHO WHO 统计资料，统计资料，19901990 13个国家脑卒中发病率比较个国家脑卒中发病率比较澳大利亚澳大利亚芬芬 兰兰丹丹 麦麦 瑞瑞 典典 希希 腊腊 德德 国国 英英 国国 中中 国国 爱沙尼亚爱沙尼亚 俄罗斯俄罗斯 意大利意大利 挪挪 威威沙特阿拉伯沙特阿拉伯WHO-MONICAWHO-MONICA研究各国研究各国 (35-64(35-64岁岁) )脑卒中发病率和死亡率脑卒中发病率和死亡率 发病率发病率 死亡率死亡率 国家国家 监测人口监测人口 男男 女

3、女 男男 女女 中国中国 286006286006 247 247 175 175 66.766.7 58.058.0 丹麦丹麦 133416 133416 173 92 32.7 20.9173 92 32.7 20.9 芬兰芬兰 95812 95812 351351 173173 64.7 30.264.7 30.2 德国德国 203216203216 151 86 53.4 31.5151 86 53.4 31.5 意大利意大利 377048377048 124 61 41.9 23.6124 61 41.9 23.6 立陶宛立陶宛 147671147671 308 308 159159

4、 80.080.0 39.339.3 波兰波兰 196459196459 184 90184 90 79.479.4 47.247.2 俄罗斯俄罗斯 229561229561 241 126241 126 95.595.5 51.451.4 瑞典瑞典 152479152479 137 69 28.6 16.1137 69 28.6 16.1 我国城乡脑卒中发病率、死亡率、患病率（我国城乡脑卒中发病率、死亡率、患病率（19851985年）年）（年（年）脑卒中死亡率变化趋势脑卒中死亡率变化趋势（城市城市）Mortality /100 000（年（年）脑卒中死亡率变化趋势脑卒中死亡率变化趋势（农村农

5、村）Mortality /100 000证据和推荐的级别（美国）证据和推荐的级别（美国）推荐的分类：推荐的分类： 级推荐级推荐 证据支持和（或）一致认为某种技术或治疗有证据支持和（或）一致认为某种技术或治疗有 益和有效的一些情况。益和有效的一些情况。 级推荐级推荐 某种技术或治疗的有效性某种技术或治疗的有效性/ /疗效有相互矛盾疗效有相互矛盾 的证据和（或）意见有分歧的一些情况。的证据和（或）意见有分歧的一些情况。 aa级推荐级推荐 证据或意见倾向于支持某种技术或治疗。证据或意见倾向于支持某种技术或治疗。 bb级推荐级推荐 根据的证据或意见有效性根据的证据或意见有效性/ /疗效不太明确。疗效不

6、太明确。 级推荐级推荐 证据支持和证据支持和/ /或一致认为某种技术或治疗无益或一致认为某种技术或治疗无益 和和/ /或无效，在某些情况下可能有害的一些情况或无效，在某些情况下可能有害的一些情况证据的级别：证据的级别： A A 级证据级证据 资料来源于多项随机临床试验。资料来源于多项随机临床试验。 B B 级证据级证据 资料来源于单项随机临床试验或非随机研究。资料来源于单项随机临床试验或非随机研究。 C C 级证据级证据 专家的意见或病例研究结果。专家的意见或病例研究结果。防治高血压防治高血压l缺血性卒中患者在急性期过后进行有效的抗高血压治疗，以缺血性卒中患者在急性期过后进行有效的抗高血压治疗

7、，以预防卒中复发和其他血管事件。预防卒中复发和其他血管事件。（I I级推荐级推荐, A, A级证据级证据) )l由于无论患者是否有高血压病史都能从中获益，应考虑将这由于无论患者是否有高血压病史都能从中获益，应考虑将这一推荐用于所有缺血性卒中和一推荐用于所有缺血性卒中和TIATIA患者。患者。（aa，B )B )l血压降低的目标水平应个体化，血压降低的目标水平应个体化，JNC-7120/80mmHg;JNC-7120/80mmHg;（a,Ba,B) )l改变不健康的生活方式可降低血压，应将其作为综合性抗高改变不健康的生活方式可降低血压，应将其作为综合性抗高血压治疗的一部分。血压治疗的一部分。（b

8、b，C )C )l推荐最佳用药方案：利尿剂推荐最佳用药方案：利尿剂ACEI联合应用。联合应用。（I I，A )A )糖糖 尿尿 病病l糖尿病患者应严格控制血压和血脂水平糖尿病患者应严格控制血压和血脂水平; ;（a,Ba,B）l多数糖尿病患者需要用一种以上的药物，多数糖尿病患者需要用一种以上的药物，ACEI 和和ARB为糖尿病患者首选（延缓肾病发展）为糖尿病患者首选（延缓肾病发展）; ;（I,A)I,A)l缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者，应将血糖控制在正常水平以患者，应将血糖控制在正常水平以减少微血管并发症；减少微血管并发症；（I,A)I,A)l目标糖化血红蛋白目标糖化血红蛋白ALC应

9、应7%。（a,Ba,B）胆固醇胆固醇（1 1）l对胆固醇增高、合并动脉粥样硬化证据的缺血性卒对胆固醇增高、合并动脉粥样硬化证据的缺血性卒中或中或TIATIA患者应根据患者应根据NCEP(ATPNCEP(ATP）指南处理，包括生）指南处理，包括生活方式改变、饮食指导、药物治疗；活方式改变、饮食指导、药物治疗；（I, A) )l推荐给予他汀类药物，有推荐给予他汀类药物，有CHDCHD或动脉粥样硬化的患者或动脉粥样硬化的患者降胆固醇的目标为降胆固醇的目标为LDL-c 2.58mmol/L(100mg/dL),LDL-c 2.58mmol/L(100mg/dL),存在多个危险因素的极高危患者目标为存在

10、多个危险因素的极高危患者目标为1.81mmol/L 1.81mmol/L (70mg/dl)(70mg/dl)。( ( I, A ) )胆固醇胆固醇（2 2）l推测病因为动脉粥样硬化，以前无他汀类药物治推测病因为动脉粥样硬化，以前无他汀类药物治疗指征的患者，也应给予他汀类药物降低血管事疗指征的患者，也应给予他汀类药物降低血管事件的风险。件的风险。 （aa，B B）l对于对于HDL-cHDL-c水平较低的缺血性卒中或水平较低的缺血性卒中或TIATIA患者，可患者，可考虑给予烟酸或吉非贝齐治疗。考虑给予烟酸或吉非贝齐治疗。（aa，B B）吸吸 烟烟l应坚决劝告所有发病前应坚决劝告所有发病前1 1年

11、内吸烟的缺年内吸烟的缺血性卒中或血性卒中或TIATIA患者戒烟。患者戒烟。（I, C)I, C)l不吸烟的患者也应避免被动吸烟。不吸烟的患者也应避免被动吸烟。 （a, Ca, C）饮饮 酒酒l大量饮酒的缺血性卒中患者应戒酒或减少饮酒量大量饮酒的缺血性卒中患者应戒酒或减少饮酒量（I, A) )l饮酒者可以考虑少量到中等量饮酒，男性每天饮酒者可以考虑少量到中等量饮酒，男性每天2 drink，非妊娠期女性，非妊娠期女性1 drink/d；（b,Cb,C）l饮酒饮酒5 drink/d者，卒中风险增高者，卒中风险增高69% ；l饮酒饮酒1 drink/d者，卒中风险下降者，卒中风险下降20% ；l饮酒饮

12、酒12 drink/d者，卒中风险下降者，卒中风险下降28% 。肥肥 胖胖l所有超重或肥胖的卒中或所有超重或肥胖的卒中或TIATIA患者都应减低体患者都应减低体重，目标：重，目标：BMIBMI维持在维持在18.518.524.924.9，女性腰围，女性腰围 88cm88cm，男性，男性102cm102cm。（b, Cb, C）l临床医生应告知患者通过适当的热量摄入、适临床医生应告知患者通过适当的热量摄入、适度的体力活动和行为鼓励患者控制体重。度的体力活动和行为鼓励患者控制体重。体力活动体力活动 l对于能够进行体力活动的卒中患者，建议每天进对于能够进行体力活动的卒中患者，建议每天进行至少行至少3

13、030分钟的中等强度锻炼，有可能会减少卒分钟的中等强度锻炼，有可能会减少卒中复发的风险；中复发的风险；（b, Cb, C）l对于遗留有残疾的缺血性卒中患者，推荐在监督对于遗留有残疾的缺血性卒中患者，推荐在监督指导下进行治疗性训炼方案。指导下进行治疗性训炼方案。（b, Cb, C）大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化（1 1） 一、颅外段颈一、颅外段颈A A病变：病变：l对近期对近期TIATIA或近或近6 6个月内缺血性卒中病史的同侧重度个月内缺血性卒中病史的同侧重度颈颈A A狭窄（狭窄（70%70%99%99%）的患者，推荐做）的患者，推荐做CEACEA；(I,A)(I,A)l对上述同类患者同侧中度颈

14、对上述同类患者同侧中度颈A A狭窄（狭窄（50%50%69%69%）者，）者，根据情况考虑是否行根据情况考虑是否行CEACEA手术；手术；(I, A)(I, A)l如颈如颈A A狭窄程度狭窄程度50%50%，则无，则无CEACEA指征。指征。（，A)A)大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化（2 2） l当缺血性卒中或当缺血性卒中或TIATIA患者有行患者有行CEA指征时，建议在指征时，建议在2周内实施手术。周内实施手术。（a, Ba, B）l重度狭窄（重度狭窄（70%70%）患者，如手术难以到达狭窄部）患者，如手术难以到达狭窄部位或有特殊情况时，可考虑行位或有特殊情况时，可考虑行CAS。（b, Bb,

15、 B）l对有症状的颈对有症状的颈A闭塞者，不推荐常规行血管旁路移闭塞者，不推荐常规行血管旁路移植术。植术。（，A)A)大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化（3 3） 二、颅外段基底二、颅外段基底A A病变：病变： 虽然可进行内科治疗（抗栓、他汀药），但对仍有虽然可进行内科治疗（抗栓、他汀药），但对仍有 症状的患者可考虑行血管内介入治疗。症状的患者可考虑行血管内介入治疗。（b, Cb, C）三、颅内动脉病变：三、颅内动脉病变： 对于有显著血流动力学改变，且通过内科治疗仍有对于有显著血流动力学改变，且通过内科治疗仍有 症状的患者，血管内治疗的有效性尚不确定，需要症状的患者，血管内治疗的有效性尚不确定，需要

16、 进一步研究。进一步研究。（b, Cb, C）心源性栓塞心源性栓塞（1 1） 一、一、AFAFl伴有持续性或阵发性伴有持续性或阵发性AFAF的缺血性卒中或的缺血性卒中或TIATIA患者，使用华法令患者，使用华法令治疗，治疗，INR目标：目标：2.02.03.03.0；（I, AI, A）l对不能接受口服抗凝药治疗者，可用阿司匹林对不能接受口服抗凝药治疗者，可用阿司匹林325mg/d325mg/d；(I,A)(I,A)二、急性二、急性MIMI或左室血栓或左室血栓l伴左室附壁血栓的急性伴左室附壁血栓的急性MIMI导致的缺血性卒中或导致的缺血性卒中或TIA,TIA,应用口服抗应用口服抗凝药是合理的，

17、至少持续服用凝药是合理的，至少持续服用3 3个月，最长为个月，最长为1 1年；年；（a,Ba,B）l如口服抗凝药期间仍出现如口服抗凝药期间仍出现CHDCHD，应联合应用阿司匹林，最大剂，应联合应用阿司匹林，最大剂量为量为160mg/d160mg/d。(a, A)(a, A)心源性栓塞心源性栓塞（2 2） 三、心肌病三、心肌病l伴有扩张型心肌病的缺血性卒中或伴有扩张型心肌病的缺血性卒中或TIATIA患者，用华法令或抗血小板患者，用华法令或抗血小板治疗。治疗。（b, Cb, C）四、瓣膜性心脏病四、瓣膜性心脏病l二尖瓣病变：应用华法令抗凝治疗，不加抗血小板药，以免增加二尖瓣病变：应用华法令抗凝治疗

18、，不加抗血小板药，以免增加出血的危险。出血的危险。（a, Ba, B）l如在服药期间出现复发性栓塞，加用阿司匹林如在服药期间出现复发性栓塞，加用阿司匹林80mg/d80mg/d。(a, C)(a, C)l人工瓣膜置换术后的缺血性卒中或人工瓣膜置换术后的缺血性卒中或TIATIA患者，抗凝治疗的目标为：患者，抗凝治疗的目标为：INR 3.0(2.53.0(2.53.53.5）；）；（I, B)I, B) 若服药期间仍出现复发栓塞，若服药期间仍出现复发栓塞，加用阿司匹林加用阿司匹林7575100mg/d 100mg/d 。（a, Ba, B）对非心源性栓塞患者抗栓治疗的建议对非心源性栓塞患者抗栓治疗

19、的建议 l非心源性栓塞患者推荐用抗血小板药治疗，而不用非心源性栓塞患者推荐用抗血小板药治疗，而不用抗凝药。抗凝药。（I, A)I, A)l阿司匹林阿司匹林5050325mg/d325mg/d，或联合应用阿司匹林缓释，或联合应用阿司匹林缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是安全的。型双嘧达莫以及氯吡格雷都是安全的。（a, Aa, A）l有条件者，可考虑用氯吡格雷替代单用阿司匹林治有条件者，可考虑用氯吡格雷替代单用阿司匹林治疗。疗。（b, Bb, B）l对缺血性卒中患者，在使用氯吡格雷的基础上加用对缺血性卒中患者，在使用氯吡格雷的基础上加用阿司匹林会增加出血的危险。阿司匹林会增加出血的危险。（，A)A)高

20、同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 鉴于维生素治疗的安全性和低廉的价格，鉴于维生素治疗的安全性和低廉的价格，对于伴有高同型半胱氨酸血症（对于伴有高同型半胱氨酸血症（1010mol/L)mol/L)的缺血性卒中或的缺血性卒中或TIATIA患者，每天给予患者，每天给予VitVit B B6 6 1.7mg1.7mg、 B12 2.4B12 2.4g g、和叶酸、和叶酸400400g g以降低同以降低同型半胱氨酸水平是合适的，但目前还没有证型半胱氨酸水平是合适的，但目前还没有证据表明降低同型半胱氨酸水平可减少卒中复据表明降低同型半胱氨酸水平可减少卒中复发。发。（a, Ba, B）高高 凝凝 状状 态

21、态 l对存在明确遗传性血栓形成倾向的患者，应根据临对存在明确遗传性血栓形成倾向的患者，应根据临床和血液学状况进行评价，以决定是长期还是短期床和血液学状况进行评价，以决定是长期还是短期抗凝治疗。抗凝治疗。（I, AI, A）l抗（磷脂）抗（磷脂）APLAPL抗体阳性的病因不明的缺血性卒中抗体阳性的病因不明的缺血性卒中患者，采用抗血小板治疗是合理的。患者，采用抗血小板治疗是合理的。（a, Ba, B）绝经后激素治疗绝经后激素治疗 对缺血性卒中或对缺血性卒中或TIATIA患者，不推荐应用绝患者，不推荐应用绝经后激素治疗（雌激素和经后激素治疗（雌激素和/ /或孕酮）。或孕酮）。（，A) A) 脑出血后

22、抗凝药使用脑出血后抗凝药使用（1 1） 1 1、 对脑出血或对脑出血或SAHSAH患者，出血后至少患者，出血后至少1-21-2周内停用抗周内停用抗凝药和抗血小板药，并立即应用维生素凝药和抗血小板药，并立即应用维生素K K、新鲜血、新鲜血浆等迅速逆转抗凝作用；浆等迅速逆转抗凝作用；（，B)B)2 2、 脑出血后不久需要抗凝治疗的患者，静脉应用肝脑出血后不久需要抗凝治疗的患者，静脉应用肝素可能比口服抗凝药更安全。素可能比口服抗凝药更安全。3 34 4周后，在严密周后，在严密监测监测INR的情况下，可考虑重新开始口服抗凝药。的情况下，可考虑重新开始口服抗凝药。（b, C)b, C)脑出血后抗凝药使用脑出血后抗凝药使用（2 2） 3 3、 SAHSAH患者，必须在破裂的动脉瘤得到根治后才能重患者，必须在破裂的动脉瘤得到根治后才能重新用抗凝治疗。新用抗凝治疗。（，C)C)4 4、 对脑叶出血，对脑叶出血，MRIMRI发现的微出血和疑为淀粉样血管发现的微出血和疑为淀粉样血管病的患者，如需重新开始抗凝治疗，则复发性出血病的患者，如需重新开始抗凝治疗，则复发性出血的可能性很高。的可能性很高。（b, C)b, C)5 5、 出血性梗死患者，根据具体情况可考虑继续进行抗出血性梗死患者，根据具体情况可考虑继续进行抗凝治疗。凝治疗。（b, C)b, C)