支气管扩张剂在支气管哮喘急性发作时的应用

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1、AD06正常情况正常情况异常情况异常情况上皮细胞上皮细胞黏膜下层气道平滑肌气道平滑肌管腔管腔2哮喘急性发作期处理的基本原则哮喘急性发作期处理的基本原则q严密观察病情和治疗后的反应严密观察病情和治疗后的反应q积极使用支气管舒张剂积极使用支气管舒张剂q有指征时：及时应用全身激素有指征时：及时应用全身激素q吸氧（有需要时）吸氧（有需要时）q做好人工通气的准备做好人工通气的准备3哮喘急性发作：及时合理治疗的重要性哮喘急性发作：及时合理治疗的重要性q提高治疗的效果提高治疗的效果q避免在短时间内恶化避免在短时间内恶化q减少住院，甚至气管插管、机械通气减少住院，甚至气管插管、机械通气q避免哮喘死亡避免哮喘死

2、亡4支气管舒张剂支气管舒张剂q2 2受体激动剂受体激动剂 q抗胆碱能药物抗胆碱能药物q茶碱类药物茶碱类药物 q非常规使用的药物非常规使用的药物硫酸镁静脉滴注硫酸镁静脉滴注 前列腺素前列腺素E1(PGE1)雾化吸入雾化吸入5支气管舒张剂支气管舒张剂q2 2受体激动剂受体激动剂 q抗胆碱能药物抗胆碱能药物q茶碱类药物茶碱类药物 q非常规使用的药物非常规使用的药物硫酸镁静脉滴注硫酸镁静脉滴注 前列腺素前列腺素E1(PGE1)雾化吸入雾化吸入6作用机制：作用机制：激活肾上腺受体激活肾上腺受体 松弛平滑肌松弛平滑肌解痉平喘解痉平喘 分类：分类：22受体激动剂的作用机制和分类受体激动剂的作用机制和分类起起

3、 效效 时时 间间作作 用用 维维 持持 时时 间间短短 效效长长 效效速速 效效沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林丙卡特罗丙卡特罗福莫特罗福莫特罗慢慢 效效沙美特罗沙美特罗7手揿式定量气雾剂手揿式定量气雾剂8溶液持续雾化吸入溶液持续雾化吸入9哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦

4、燥常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗无无有有大大汗淋漓汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/min辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及及三三凹征凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运动运动哮鸣音哮鸣音散在，呼吸末期散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则奇脉奇脉无，无，10 mmHg可有，可有，1025 mmHg常有，常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲无，提示呼吸肌疲劳劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF预预计值或个人最

5、佳值计值或个人最佳值%80%60%80%60%或或100 L/min或作用时间或作用时间2 hPaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气（吸空气,%）95919590PH降低降低10吸入疗法的方法吸入疗法的方法q定量气雾剂定量气雾剂q定量气雾剂定量气雾剂+ +储雾罐储雾罐q干粉剂干粉剂q雾化溶液吸入剂雾化溶液吸入剂11q急性发作的医院内处理应采用以压缩空气或高急性发作的医院内处理应采用以压缩空气或高流量氧为动力的雾化吸入装置流量氧为动力的雾化吸入装置q中度以上发作应联合吸入中度以上发作应联合吸入2激动剂和抗胆碱能激动剂和抗胆碱能药

6、物药物注意点注意点12q最大程度缓解支气管痉挛最大程度缓解支气管痉挛q通过多途径，控制哮喘的发病环节通过多途径，控制哮喘的发病环节q提高疗效提高疗效q减少不良反应减少不良反应q避免过量使用单一成份药物的副作用发生避免过量使用单一成份药物的副作用发生联合使用支气管舒张剂的重要性联合使用支气管舒张剂的重要性13支气管舒张剂支气管舒张剂q2 2受体激动剂受体激动剂 q抗胆碱能药物抗胆碱能药物q茶碱类药物茶碱类药物q非常规使用的药物非常规使用的药物硫酸镁静脉滴注硫酸镁静脉滴注 前列腺素前列腺素E1(PGE1)雾化吸入雾化吸入14q抗胆碱能药物：溴化异丙托品抗胆碱能药物：溴化异丙托品气雾剂气雾剂20ug

7、/吸吸溶液剂溶液剂0.5mg/2mlq作用机制：作用机制：哮喘患者往往有胆碱能神经功能亢进现象哮喘患者往往有胆碱能神经功能亢进现象应用胆碱能受体阻断剂可阻断病态的迷走神经反射弧应用胆碱能受体阻断剂可阻断病态的迷走神经反射弧 抗胆碱药物及其作用机制抗胆碱药物及其作用机制15353530302525202015151010 5 5 0 00 01 12 23 34 45 56 67 78 8时间时间( (小时小时) )FEV1改善率改善率%联合用药联合用药沙丁胺醇沙丁胺醇异丙托溴铵异丙托溴铵联合用药对肺功能的改善联合用药对肺功能的改善16Lin RY et al. Annals of Emerge

8、ncy Medicine， 1998; 31:2:209-213q随机双盲安慰剂对照试验随机双盲安慰剂对照试验沙丁胺醇沙丁胺醇2.5mg异丙托溴铵异丙托溴铵0.5mg安慰剂安慰剂q55例成人哮喘患者例成人哮喘患者(PEFR200mL/min)q每每20分钟雾化吸入分钟雾化吸入1次，共用次，共用3次次q观察肺功能、住院率、激素使用观察肺功能、住院率、激素使用联合异丙托溴铵与沙丁胺醇联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇17PEFRL/min% Predicted分钟分钟P=0.001P0.001Lin RY et al. Annals of Em

9、ergency Medicine， 1998; 31:2:209-213联合异丙托溴铵与沙丁胺醇联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇18住院率住院率 %静脉使用激素静脉使用激素 %Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213联合异丙托溴铵与沙丁胺醇联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇19q严重哮喘发作（严重哮喘发作（FEV1 低于预计值的低于预计值的50%），），120 例例（年龄从（年龄从 5 -17岁），随机

10、分组岁），随机分组组组 1: 1: 沙丁胺醇沙丁胺醇+ +异丙托溴铵，每异丙托溴铵，每2020分钟一次分钟一次3 3次次组组 2: 2: 沙丁胺醇，每沙丁胺醇，每2020分钟一次分钟一次3 3次，首次次，首次+ +异丙托溴铵异丙托溴铵组组 3: 3: 沙丁胺醇，每沙丁胺醇，每2020分钟一次分钟一次3 3次次q每隔每隔2020分钟观察肺功能及临床指标分钟观察肺功能及临床指标1 1次，至少次，至少120120分钟分钟Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics，1995：126（4）20*图图 1. FEV150% 预计值的患儿预计值的患儿 10

11、15202530020406080100120改善率改善率% FEV1时时 间间 （分）（分）*联合用药联合用药3 3次次联合用药联合用药1 1次次单用沙丁胺醇单用沙丁胺醇* p0.01 p0.05Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics，1995：126（4）21图图 2. 严重发作者（严重发作者（FEV130% 预计值）治疗后的变化预计值）治疗后的变化010203040020406080100120FEV1改善率改善率%时时 间间 （分）（分）*联合用药联合用药3 3次次联合用药联合用药1 1次次单用沙丁胺醇单用沙丁胺醇* p0.01

12、p0.05Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics，1995：126（4）22LanesSF, et al. Chest 1998q资料来源：美国、加拿大和新西兰资料来源：美国、加拿大和新西兰q1064例哮喘急性发作患者例哮喘急性发作患者q治疗分组：治疗分组：单用沙丁胺醇单用沙丁胺醇2.5mg联合沙丁胺醇联合沙丁胺醇 2.5mg 和异丙托溴铵和异丙托溴铵 0.5mg联合用药肺功能改善的效果更优联合用药肺功能改善的效果更优三项大样本临床研究荟萃分析三项大样本临床研究荟萃分析2345分钟时平均分钟时平均FEV1改变值改变值FEV1t45(ml)

13、加拿大加拿大 新西兰新西兰 美国美国 总计总计联合用药更好联合用药更好单用药更好单用药更好0-10-60-110-1604090140190240LanesSF, et al. Chest 1998联合用药肺功能改善的效果更优联合用药肺功能改善的效果更优三项大样本临床研究荟萃分析三项大样本临床研究荟萃分析24荟萃分析荟萃分析q1978-1999年发表或未发表的文献年发表或未发表的文献q成人急性哮喘发作患者成人急性哮喘发作患者1483例例q治疗分组：治疗分组：单用单用2受体激动剂组受体激动剂组 联合用药组联合用药组(2受体激动剂受体激动剂+异丙托溴铵异丙托溴铵)Rodrigo G, et al.

14、 Am J Med, 1999;107:363-37025资料来源：资料来源： 人数人数Brant28Rebuck et al97Higgins et al40ODriscoll et al55Summers & Tarala76Karpel et al384FitzGeald et al342Garrett et al338Lin et al55Weber et al67总计：总计：-1.5 -1 -0.5 0 0.5 1 1.5联合用药组好联合用药组好 单用药组好单用药组好标准偏差单位标准偏差单位用药用药9090分钟时对肺功能的影响分钟时对肺功能的影响Rodrigo G, et al. A

15、m J Med, 1999;107:363-37026资料来源：资料来源：Karpel et alFitzGeald et alGarrett et alLin et alWeber et al总计：总计：0.01 0.1 1 10联合用药组好联合用药组好 单用药组好单用药组好机会比例机会比例 (95% CI)Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370对住院率的影响对住院率的影响2710090807060504030201000 30 60 90 120 150 180时间时间( (分钟分钟) )PEF(占预计值占预计值%)* *100908070

16、60504030201000 30 60 90 120 150 180时间时间( (分钟分钟) )FEV1(占预计值占预计值%)* p0.01* *联合用药组联合用药组单用沙丁胺醇组单用沙丁胺醇组对肺功能的影响对肺功能的影响2810090807060504030201000 30 60 90 120 150 180时间时间( (分钟分钟) )FEV1(占预计值占预计值%) 联合用药组联合用药组(N=40) 单用沙丁胺醇组单用沙丁胺醇组(N=44)10090807060504030201000 30 60 90 120 150 180时间时间( (分钟分钟) )FEV1(占预计值占预计值%)*

17、p0.5* p0.01* * * 联合用药组联合用药组(N=48) 单用沙丁胺醇组单用沙丁胺醇组(N=48)发作持续发作持续24小时：小时：发作持续发作持续24小时：小时：2910090807060504030201000 30 60 90 120 150 180时间时间( (分钟分钟) )FEV1(占预计值占预计值%)* * * p30：30q联合使用异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗急性联合使用异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗急性哮喘发作，具有明确治疗优势，尤其是哮喘发作，具有明确治疗优势，尤其是FEV130%的患者的患者持续症状超过持续症状超过24小时以上的患者小时以上的患者Rodrigo GJ, et

18、al. Am J Respir Crit Care Med, 2000;161:1862联合用药肺功能改善的效果更优联合用药肺功能改善的效果更优三项大样本临床研究荟萃分析三项大样本临床研究荟萃分析31支气管舒张剂支气管舒张剂q2 2受体激动剂受体激动剂 q抗胆碱能药物抗胆碱能药物q茶碱类药物茶碱类药物 q非常规使用的药物非常规使用的药物硫酸镁静脉滴注硫酸镁静脉滴注 前列腺素前列腺素E1(PGE1)雾化吸入雾化吸入32茶碱类药物的种类茶碱类药物的种类q形成复盐形成复盐- -氨茶碱氨茶碱(Aminophylline)(Aminophylline)，茶碱与乙二胺的复盐茶碱与乙二胺的复盐, ,含茶碱含

19、茶碱77%-77%-83%83%q不同基团取代不同基团取代N-7位的衍生物位的衍生物二羟丙茶碱二羟丙茶碱(Diprophylline,喘定喘定,甘油茶碱甘油茶碱) 二羟丙基二羟丙基 胃刺激性小胃刺激性小 心脏兴奋作用弱心脏兴奋作用弱 支气管舒张作用较氨茶碱弱支气管舒张作用较氨茶碱弱 口服生物利用度低口服生物利用度低多索茶碱多索茶碱(Doxofylline) 1,31,3二氧环戊基二氧环戊基-2-2-甲基甲基 支气管平滑肌的舒张作用是氨茶支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的碱的10-1510-15倍倍 镇咳作用较强镇咳作用较强 对胃肠道、中枢、心血管影响小对胃肠道、中枢、心血管影响小 1988198

20、8年意大利上市年意大利上市(Ansimar)(Ansimar) 我国我国19981998年上市年上市( (安赛玛、枢维安赛玛、枢维新新) )33HNNNCH3NOCH3OCH2CHO ONNNCH3NOCH3O茶碱茶碱多索茶碱多索茶碱在茶碱在茶碱N-7位上增加了二氧戊环结构位上增加了二氧戊环结构34 平喘、解痉平喘、解痉茶碱类作用机制茶碱类作用机制扩张支气管扩张支气管抗炎作用抗炎作用免疫调节作用免疫调节作用35氨茶碱氨茶碱q负荷剂量：负荷剂量：46mg/kgq维持剂量：维持剂量：0.60.8mg/kg.h q有效、安全的血药浓度范围：有效、安全的血药浓度范围：615mg/L3637PEFR16

21、000400正常正常哮喘患者哮喘患者生理节奏下生理节奏下 PEFRPEFR的变化的变化38DAlonzo, ARRD ，142: 19902.01.00-1.0-2.02:00 - 6:00 am41020420102.01.00-1.0-2.02:00 - 6:00 pmAvg. FEV1 (L)平均血浆茶碱浓度平均血浆茶碱浓度(mg/L)r = .29p = n.s.r = .65p = .001STC STC时间相关性茶碱反应时间相关性茶碱反应39临床医师应予重视影响茶碱代谢的因素影响茶碱代谢的因素q发热发热q妊娠妊娠q肝脏疾患肝脏疾患q充血性心力衰竭充血性心力衰竭q合用甲氰咪胍或喹诺酮

22、类、大环内酯类等药物合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物40多索茶碱多索茶碱q适合于高龄、合并心血管疾患、心率增快的患者适合于高龄、合并心血管疾患、心率增快的患者41使用方法使用方法q静注：静注：200mg+25%GS 40ml， Bid q静滴：静滴：300mg+5%GS 100ml， Qdq口服：口服：0.20.4,Bid42茶碱类不良反应茶碱类不良反应早期症状早期症状q胃部不适胃部不适q厌食厌食q反酸反酸q恶心恶心q呕吐呕吐q失眠失眠q易激动易激动茶碱浓度大于茶碱浓度大于35mg/L35mg/L时时q心动过速心动过速q心律失常心律失常q发热发热q谵妄谵妄q严重腹痛、腹泻严重腹痛、腹泻

23、q精神失常精神失常q惊厥、昏迷惊厥、昏迷43支气管舒张剂支气管舒张剂q2 2受体激动剂受体激动剂 q抗胆碱能药物抗胆碱能药物q茶碱类药物茶碱类药物 q非常规使用的药物非常规使用的药物硫酸镁静脉滴注硫酸镁静脉滴注 前列腺素前列腺素E1(PGE1)雾化吸入雾化吸入44作用机制作用机制q与钙离子竞争、抑制平滑肌对与钙离子竞争、抑制平滑肌对Ca2+的摄入和肌浆网的的摄入和肌浆网的Ca2+释放，使细胞内释放，使细胞内Ca2+浓度下降浓度下降q抑制乙酰胆碱对终板去极化作用，降低肌纤维膜的兴奋抑制乙酰胆碱对终板去极化作用，降低肌纤维膜的兴奋性性q抑制肥大细胞组胺的释放抑制肥大细胞组胺的释放q镇静作用镇静作用

24、硫酸镁硫酸镁45用法用法q静注静注 25%MgSO4 5ml+25%GS 40ml 20分钟内分钟内q静滴静滴 25%MgSO4 10ml +5%GS 250ml 3040滴滴/分分硫酸镁硫酸镁46不良反应不良反应q一过性面色潮红一过性面色潮红q恶心，呕吐恶心，呕吐常在药物输注时发生常在药物输注时发生可静注可静注10%10%葡萄糖酸钙拮抗不良反应葡萄糖酸钙拮抗不良反应硫酸镁硫酸镁47本单元讲座重点掌握的内容本单元讲座重点掌握的内容q短效短效2受体激动剂是哮喘急性发作期首选的支受体激动剂是哮喘急性发作期首选的支气管舒张剂气管舒张剂q急性发作期的医院内治疗最佳给药途径是持续急性发作期的医院内治疗最佳给药途径是持续雾化吸入雾化吸入q中度以上发作应联合吸入中度以上发作应联合吸入2激动剂和抗胆碱能激动剂和抗胆碱能药物药物48