县人民医院临床路径与单病种质量管理工作实施方案

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1、鹿泉人民医院单病种质量管理工作实施方案 单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，根据卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知（卫办医政函2009757号）、卫生部办公厅关于印发“第二批单病种质量控制指标”的通知（卫办医政函2010909号）及卫生部办公厅关于印发第三批单病种质量控制指标的通知（卫办医政函2012376号）的要求，结合二级综合医院评审标准实施细则要求和医院实际，特制定本实施方案。一、指导思想进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，

2、更好地保障医疗质量和医疗安全。二、组织领导（一）为加强对单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：组 长：张会敏成 员：曹丽华、胡文斐、张会敏（大）、 牛炳英、牛海英、张慧英、王振荣、王更海、聂会生、崔玲芹、章 敏领导小组下设办公室，由医务科负责单病种质量管理的日常工作。（二）成立“单病种质量管理”专家组单病种名称专家组组长专家组成员急性心肌梗死（AMI）牛炳英张会敏、牛海英心力衰竭（HF）牛炳英张会敏、牛海英社区获得性肺炎（CAP）（成人、儿童）牛炳英（成人）、王振荣（儿童）张会敏、牛海英脑梗死张会敏（大）牛炳英、牛海英剖宫产张

3、慧英李淑敏、闫海珍围术期预防感染王更海聂会生、张慧英、崔玲琴三、具体工作职责：“单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。专家组：根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。（三）科室单病种质量

4、管理实施小组科室组长副组长成员个案管理员内一科张会敏张慧珍赵玲、王东凌、杨秋霞王东凌内二科牛炳英李敏革王芙蕊、武江涛、黄晓丽王芙蕊内三科牛海英王戈高新立、韩世伟、孙晓峰高新立妇产科张慧英李香景李淑敏、闫海珍、解凯辉闫海珍儿科王振荣胡晓敏董爱会、张爱红、张世玲张世玲外一科王更海张爱书张丙辰、姬建峰、韩晓峰姬建峰外二科聂会生张玉琰温新生、杜秀坤、王猛刚杜秀坤三、工作职责（一）临床路径与单病种质量管理委员会职责1、制订本院临床路径与单病种实施计划和相关制度；2、协调临床路径与单病种实施过程中遇到的问题；3、确定实施临床路径与单病种病种；4、审核临床路径文本与单病种质量控制指标；5、组织临床路径与单病

5、种质量控制相关的培训工作；6、审核临床路径与单病种质量控制的评价结果与改进措施。（二）临床路径与单病种质量管理专家组职责1、根据实施过程中存在的问题，向临床路径与单病种质量管理委员会提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议；2、规范所负责临床路径与单病种病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员培训，努力达到该病种的质量控制标准。（三）临床路径与单病种质量指导评价小组职责1、对临床路径与单病种的实施进行技术指导；2、制订临床路径与单病种的评价指标和评价程序；3、对临床路径与单病种实施过程和效果进行评价和分析；4、根据评价分析结果提出临床路径与单病种管理的改进措施。（四）科室临床路径（或单病种

6、）实施小组职责1、负责临床路径（或单病种）相关资料的收集、记录和整理；2、负责提出科室临床路径（或单病种）病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本（或单病种）质量控制表；3、结合临床路径（或单病种）实施情况，提出临床路径文本（或单病种）质量控制表的修订建议；4、参与临床路径（或单病种）的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径（或单病种）实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。（五）个案管理员职责1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；2、牵头临床路径文本（或单病种）质量控制表的起草工作；3、指导每日临床路径（或单病种）质量控制表诊疗项目的实施，指导经

7、治医师分析、处理患者变异和质量控制表格的正确填写，加强与患者的沟通；4、根据临床路径（或单病种）实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径（或单病种）质量控制表修订的建议，并向实施小组报告。（六）科室和相关部门职责1、执行科室：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。2、医务处：负责监督临床路径（或单病种）质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。根据临床路径（或单病种）质量控制的评价标准，监控临

8、床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用对照组方法进行定期效果评估。3、病案室：负责监督临床路径（或单病种）的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室临床路径（或单病种）上报的病案统计和调阅工作。4、网络中心：协助解决各病区临床路径（或单病种）上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS系统获取临床路径（或单病种）上报的相关数据。5、护理部：组织制定临床路径（或单病种）护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。6、院感办：深入临床科室，指导、检查临床医务人员，以减少院内感染的发生率，缩短住院时间。7、药

9、剂科：制定临床路径（或单病种）的用药规范，并负责监督。8、麻醉科：负责制定临床路径（或单病种）手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。9、临床医生：确认病人是否进入临床路径（或单病种）质控管理，并在医嘱中注明；临床路径（或单病种）质量控制表内治疗项目的确定、计划和执行；按照卫生部公布的病种质控指标、流程、评价，加强质量管理与控制，并把此项工作作为核心工作；进行病人的康复进度评估，是否合乎管理的预期进度。10、护士：准备好临床路径（或单病种）质量控制表格、送发检验单等；监测表上应执行的项目；负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；协助和协调病人按时完成项目；记录和评价是否达到预期结果；负责提供病

10、人与家属的健康教育；协定和执行出院计划；有变异时，及时向医生和护士长讨论并加以处理；加强护理质控。四、临床路径（或单病种）的确定与制订（一）选择实施临床路径（或单病种）的病种1、常见病、多发病；2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；3、优先选择卫生行政部门已经制定的临床路径（或单病种）推荐参考文本或质量控制表格的病种。（二）临床路径（或单病种）诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱

11、类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。（三）临床路径文本包括医师版临床路径表单和患者版临床路径告知单，单病种质量控制指标和质量控制表格。1、医师版临床路径表单医师版临床路径表单是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来（附件1）。2、患者版临床路径告知单患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单（附件2）。3、临床路径实施流程图（附件3）4、单病种质量控制指标单病种质量控制指标包括诊断质量指标、治疗质量指标、住院日指标、费用指标（附件4）5、单病种质量控制表格包括患者信息、诊疗时间、过程质量、结果质量（附件5）。五、

12、临床路径（或单病种）的实施（一）临床路径（或单病种）实施流程1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径（或单病种）的准入评估；2、符合准入标准的，按照临床路径（或单病种）确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表（或单病种质量控制表格）开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；5、医师版临床路

13、径表单（或单病种质量控制表格）中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。（二）进入临床路径（或单病种）的患者应当满足的条件诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程（或单病种质量控制表格）和预计时间完成诊疗项目。进入临床路径（或单病种）的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径（或单病种）：1、在实施临床路径（或单病种）的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2、在实施临床路径（或单病种）的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径（或单病种）的；3、发现患者因诊断有误而进入临床路径（或单病种）的；4、其他严重影响临床路径（或单病种）实施的

14、情况。（三）临床路径（或单病种）变异的处理临床路径（或单病种）变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径（或单病种）程序或在临床路径（或单病种）接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：1、记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表（或单病种质量控制表格）中，记录应当真实、准确、简明。2、分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。3、报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。4、讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过

15、讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径（或单病种）中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。六、临床路径（或单病种）评价与改进（一）实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径（或单病种）实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。（二）实施过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本（或单病种质量控制表格）的制订、临床路径（或单病种）实施的记录、临床路径表（或单病种质量控制表格）的填写、患者退出临床路径（或单病种）的记录等。（三）手术

16、患者的临床路径（或单病种）实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。（四）非手术患者的临床路径（或单病种）实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。七、工作目标通过学习和实践18个临床路径和6个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院信息化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医疗

17、服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范临床路径和单病种的临床医疗行为，争取半年内18个临床路径和6个单病种的过程（核心）质量指标总体达到二级综合医院评审标准实施细则要求的A级标准。八、临床路径与单病种质量管理办法（一）临床路径与单病种质量管理：是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响临床路径与单病种质量管理的顺利完成。如何保证临床路径与单病种质量的控制尽快达到二级综合医院评审标准实施细则要求的A级标准，需要各科室加强协调与沟通，特别是加强医疗、护理、医技及职能后勤的跨部门合作。尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒

18、，建立团队合作，保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。1、制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下，认真分析科室工作中存在的未能达到临床路径与单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定临床路径与单病种质量管理的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执行。2、逐步建立和完善我院临床路径与单病种质量控制体系。（1）由医务处协同临床路径与单病种质量管理专家组，负责临床路径与单病种质量管理的监督工作。采用定期督查、例会通报、限期整改、纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。（2）加强临床路径与单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监

19、控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。根据已经制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。（3）各临床科室要高度重视临床路径与单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成临床路径与单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写临床路径与单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临床路径与单病种质量管理工作顺利开展。（二）实施流程1、患者入院时，接诊医师对照相应病种的临床路径与单病种诊断依据,一旦明确诊断则纳入临床路径与单病种质量管理，将“临床路径表单与单病种质

20、量控制表格”置于病历首页前夹入病历。2、主管医师、护士在病历书写同时，应严格按照相应病种规范实施诊疗、护理，并填写“临床路径表单与单病种质量控制表格”，不得缺项。3、患者出院时，主管医师负责填写该患者的“临床路径表单与单病种质量控制表格”，汇总后交科室个案管理员。个案管理员每个月3日前将上一月报表的纸质版和电子版上报医务处；患者病历归档病案室，“病种质量汇总表”由科室个案管理员负责收集、整理、存档在本科室。（三）临床路径与单病种质量控制的主要措施1、按照卫生部制定的临床路径与单病种管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程。2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度。3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水

21、平。4、合理用药、控制院内感染。5、加强危重病人和围手术期病人管理。6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。九、实施临床路径与单病种质控管理的配套规定（一）规范临床抗菌药物使用。严格遵照卫生部抗菌药物临床应用指导原则、围手术期抗菌药物使用管理规定和我院抗生素分级使用制度执行，改善抗菌药物使用不规范状况。（二）加强危重病人和围手术期病人管理，实行危重、疑难病人讨论制度和重大手术、高风险手术审批制度。（三）控制院内感染。医院感染管理按院感办要求执行。（四）临床路径与单病种护理质量控制标准由护理部制定下发执行。十、工作要求 （一）提高认识。各有关科室务必要认真学习有关规定，严格遵照要求对本科室病种

22、的指标进行细化分解，并由科室医疗护理质量控制管理小组负责日常监督，规范诊疗行为，保证医疗服务质量。（二）强化监管。临床路径与单病种质控管理实行“检查、备案和督查”制度。管理委员会每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，了解病种各项指标的变动情况，进行病种质控管理效果评价。（三）加强监督。院内公布试点科室、试点病种和流程，设举报投诉电话，定期听取意见和建议。建立并落实出院病人回访制度，收集患者的反馈信息并在全院及时通报。（四）严格考核。临床路径与单病种质控管理考评结果与责任人及科室职称评聘、评优晋级和劳务分配等直接挂钩。对跨科室收治病人未按专科专治原则，或未按规定执行临床路径与单病

23、种质控的个人和科室按照医院相关规定处罚。本方案于2012年12月1日开始执行。附件1：临床路径表单（医师版）附件2：患者临床路径告知单（患者版）附件3：临床路径实施流程图附件4：单病种质量控制指标附件5：单病种质量控制表附件6：单病种质量控制统计表附件7：单病种质量控制汇总表（月报）附件8：医院临床路径与单病种管理制度附件9：医院临床路径与单病种质量管理考核评价表附件10：医院临床路径与单病种质量奖惩办法呼图壁县人民医院二一二年十一月二十日附件1临床路径表单（医师版）适用对象： 患者姓名： 性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期： 年月日出院日期： 年月 日标准住院日： 天日期住院第1天（手术

24、日）住院第2天（手术日或术后第1天）主要诊疗工作重点医嘱 主要护理工作病情变异记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名附件2患者诊疗计划告知书（患者版）您好！欢迎您到呼图壁县人民医院科就诊！为了提高我们的医疗工作质量和效率，为您提供更全面、更系统的医疗护理服务，我科对需的患者引入了当前临床路径的管理方式，从您入院开始，每天都有一个详细的诊疗计划，从而保证我们服务的完整性、系统性和科学性。同时需要您及家属紧密配合，使诊疗计划顺利完成。本次住院，预计您的住院时间约为天，住院期间诊疗计划为：第一阶段：即阶段，为了使您能够顺利进行治疗，在这个阶段

25、里，您需要配合完成的检验和检查，比如您需要查等，医生会向您询问一些情况并为您查体，您需要配合完成同意书等签字手续，医护人员还会向您介绍我科的一些基本情况、病房制度等。第二阶段：即阶段，在这个时期，您将进行治疗，请您不要紧张，我们有经验丰富的临床医师和先进的仪器设备，还会对您定时进行有关生命体征的监测，请您遵照医护人员的安排，配合治疗。第三阶段：即阶段，为了使您早日康复，在这个阶段里，您将继续，医护人员将向您详细说明饮食、活动、处置等注意事项，进行营养指导，介绍办理出院手续的方法和程序，出院后应该注意的事项以及来我科复诊的时间等。只要您没有其他不适的反应，您就可以准备办理出院了。希望您把满意带走

26、，把宝贵的意见和建议留下！祝您平安、健康！如您已了解以上内容，请签字： 年 月 日呼图壁县人民医院科附件3临床路径实施流程图分析变异原因、提出改进建议依据出院标准及时出院部分退出临床路径临床路径退出标准变异分析与记录临床路径准入标准患者进入临床路径的患者护理人员下发患者版临床路径告知单医疗计划护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测附件4单病种质量控制指标国际疾病分类标准编码ICD-10采用疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即

27、刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)的时间 。（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。1、到院30分钟内实施溶栓治疗；2、到院90分钟内实施PCI治疗；3、需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（七）血脂评价与管理。（八）为患者

28、提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用。（十）患者对服务满意度评价结果。二、急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50）（一）实施左心室功能评价。（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。（四）到达医院后使用受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、受体

29、阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。（八）非药物治疗临床应用符合适应证。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天数与住院费用。（十一）患者对服务满意度评价结果。三、围手术期预防感染质量控制指标（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；（二）预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用；（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；（四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：1、甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06

30、.52、半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.63、子宫摘除术ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.74、乳腺手术：ICD-9-CM-3:85.4附件5单病种急性心梗死质量控制表1、单病种急性心梗死质量控制表报告医生： 报告时间： 年 月 日 时 分患者信息第一诊断（主要诊断）A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-

31、10（三位码）： 诊断名称：ICD-10（三位码）： 诊断名称：住院号： 出生日期： 年 月 日姓名： 费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险 D 自费 E其他入院途径A 门诊 B急诊C院内临床科室转科D外院转入到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具诊疗时间发病时间： 年 月 日 时 分到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分或本院转科时间： 年 月 日 时 分入院日期： 年 月 日 时 分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）： 年 月 日 时 分确诊（NSTEMI的时间）： 年 月 日 时 分溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 未执行溶栓PCI 开始时间：

32、 年 月 日 时 分 未执行PCIPCI 完成时间： 年 月 日 时 分PCI 完成时间： 年 月 日 时 出院日期： 年 月 日 时 过程质量AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)1.1 即服首剂阿斯匹林： 年 月 日 时 分 未执行1.2 阿司匹林禁忌 A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯吡格雷 首剂时间： 年 月 日 时 分1.4 或使用其他抗血小板药首剂时间： 年 月 日 时 分AMI-2：实施左心室功能评价2.1 X胸片（首次） 肺瘀血或肺水

33、肿 A是 B否2.2 CDFA评价（首次）2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值： 毫米 2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否 2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分 （入院48小时内最高值） A 2分：年龄65-74岁 B 3分：年龄75岁 C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史 D 3分：入院时收缩压100 mmHg E 2分：心率100次/min F 2分：心功能(Killip 分级)-级 G 1分：体重67kg H 1分

34、：前壁心肌梗塞或LBBB I 1分：从发病到再灌注治疗时间4h 总分值： （请输入数字）2.4 危险评分方法(NSTEMI)0-7分 （入院48小时内最高值） A 1分：年龄65 岁 B 1分：3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟） C 1分：近7天使用阿司匹林 D 1分：近24小时内发生心绞痛2次 E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高 F 1分：ST段偏离基线0.5mm G 1分：先前冠脉狭窄50% 总分值： （请输入数字）2.5 NSTEMI危险分层 A低危险组 B中危险组 C高危险组AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.

35、1溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1 溶栓治疗的适应证 类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2 mV、肢体导联0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间 12小时，年龄 75岁。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压100次分钟）患者治疗意义更大。a类ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。b-1类：ST段抬高，发病时间1224小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。b-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压180 mmHg和（或）舒张压1

36、10 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、受体阻滞剂等），将血压降至15090 mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。类：虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。3.1.2 有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可直接进入AMI-3.2） A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 B颅内肿瘤。C近期（2-4周）活动性内脏出血（月经除

37、外）。 D可疑主动脉夹层。 E入院时严重且未控制的高血压（ 180110 mmHg）或慢性严重高血压病史。 F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2-3），已知有出血倾向。 G近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10 min）的心肺复苏。 H近期（ 3周）外科大手术。 I 近期（30分钟）3.1.5 效果判定（溶栓治疗后120分） A胸痛明显减轻，ST段显著回落 B仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落AMI-3.2：PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.2.1 直接PCI的适应证 A B a b 其他 3.2.2 补救性PCI A 对溶栓治疗

38、未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血心肌，从而改善生存率和心功能。B 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流0-2级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。 C 其他 3.2.3 PCI适应症判定医师 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 3.2.3.1 冠脉造影病变血管主要位置 LAD LCX RCA LM 3.2.3.2 主要血管狭窄程度90分钟)主要原因 全身情况 技术、

39、设备 经济 知情同意 医院管理系统（包含制度、流程） 其他 3.2.7 PCI与溶栓后并发症脑出血 脑栓塞 消化道大出血 脑梗后出血/血肿 肌肉内大出血/血肿 股动脉穿刺血管大出血/血肿 股动脉穿刺后动静脉瘘 其他动脉大出血/血肿 动脉栓塞 深静脉血栓形成 急性肺动脉栓塞 其他并发症3.2.8 心梗并发症治疗 升血压治疗 抗心律失常治疗 抗心力衰竭治疗 抗心源性休克治疗 抗机械并发症治疗 心肺复苏治疗 其他并发症治疗AMI-3.3：需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院 3.3.1 医院自身原因A不具备心脏导管室设置标准 B无床位 C同类患者占用心脏导

40、管室及医师 D医院管理系统（包含制度、流程） E其他3.3.2 患者自身原因 A患者及亲属要求转院 B医疗保险管辖范围差异 C费用支付问题 D其他 3.3.3 实际转院时间 年 月 日 时 分（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）4.1 阿司匹林（无禁忌症者） （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.1.1 住院24小时内使用阿司匹林 A是 B否 4.1.2 住院24小时之后使用阿司匹林 A是 B否 4.1.3 住院后未使用 A是 B否 4.1.4 阿斯匹林禁忌 1. 阿司匹林过敏 2.

41、到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血 3. 华法林或Coumadin 作为预防用药 4. 医师记有不给予阿司匹林的其他原因 4.2 或用氯吡格雷 4.2.1 住院24小时之内使用氯吡格雷 A是 B否 4.2.2 住院24小时之后使用氯吡格雷 A是 B否 4.3 -阻滞剂应用 （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.3.1 住院24小时内使用-阻滞剂 A是 B否 4.3.2 受体阻滞剂治疗的禁忌证为 A心率 60次分钟 B动脉收缩压 0.24秒 E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循环灌注不良 G其他 4.3.3 相对禁忌证为 A哮喘病史 B周围血管疾病 C胰岛素依赖性糖尿病 D其他

42、 4.4 ACEI/ARB应用 （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.4.1 住院24小时内使用ACEI/ARB A是 B否 4.4.2 住院24小时之后使用ACEI/ARB A是 B否 4.4.3 住院后未使用 A是 B否 4.4.4 ACEI的禁忌证 A AMI急性期动脉收缩压 265 mol/L） C 有双侧肾动脉狭窄病史者 D 对ACEI制剂过敏者 E 妊娠、哺乳妇女等 4.5 他汀类药物 4.5.1 住院24小时内使用 A是 B否 4.5.2 住院24小时之后使用： A是 B否 4.5.3 住院后未使用： A是 B否 AMI-5：住院期间继续使用阿司匹林、阻滞剂、ACEI/AR

43、B、他汀类药物有明示（无禁忌症者）5.1 阿司匹林（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否5.2 或 氯吡格雷（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是 B否5.3 -阻滞剂（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否5.4 ACEI/ARB（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否5.5 他汀类药物（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否AMI-6：出院后使用阿司匹林、阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）6.1 阿司匹林 出院以后，带药继续使用： A是 B否6.2 或 氯吡格雷 出院以后，带药继续使用： A是 B否6.3 -阻滞剂 出院以后，带药继续使用： A是 B否6

44、.4 ACEI/ARB 出院以后，带药继续使用： A是 B否6.5 他汀类药物 出院以后，带药继续使用： A是 B否AMI-7：为患者提供健康教育7.1 健康辅导（戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等） A是 B否 7.2 控制危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制）A是 B否 7.3 坚持二级预防（病历出院记录中有实施“冠心病的二级预防”） A方案(1) 阿司匹林（Aspilin）：如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林75325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d；A方案(2) 血管紧张素转换酶抵制剂（ACEI）：所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于

45、高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能Kilip级）；B方案(1) 受体阻滞剂（-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用；B方案(2) 血压控制（Blood pressure control）：目标1000mg）就控制125/75mmHg；C方案(1) 降低胆固醇（Cholesterol lowing）：首要目标:LDL-C2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL)，待降低LDL后，考虑类或烟酸类药物、鼓励增加-3脂肪酸的摄取；TG5.7mmol/L(500mg/dL)，类或烟酸类药

46、物治疗后，再考虑降低LDL；C方案(2)戒烟（Cigarette quiting）；D方案(1)控制糖尿病（Diabetes control）：FPG 5.1-6.1mmol/L，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc 6.0-7.0%；D方案(2)限制饮食（Diet）：适度饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜和低脂奶类食品；E方案(1)运动（Exercise）：最低目标：每周3-4次，每次30分钟；理想目标：每天运动30-60分钟（步行、慢跑、骑自行车等有氧运动）；E方案(2)健康教育（Education）结果质量AMI-8：平均住院日/住院费用8.1 住院费用：总计住院费用： 元 药费：

47、 元 8.2 住院天数 住院 天 8.3 诊疗结果 A痊愈 B好转 C无效 D自动出院 E死亡-呼吸循环衰竭 F死亡-猝死 G死亡-心源性休克 H死亡-脑梗死 I死亡-冠状动脉破裂 J死亡-急性多壁心肌梗死 K死亡-室间隔穿孔 L死亡-心脏破裂 M其他8.4 患者出院时状态 A生命体征稳定 B血液动力学稳定 C心电学稳定 D心功能稳定 E心肌缺血控制 F曾有心跳骤停/心肺复苏 G择期PCI H择期CABG I其他状态8.5 风险因素（既往史） A年龄65岁以上 B糖尿病（DM）和糖尿病并发症 C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脉综合征 G终末

48、期肾脏疾病或透析 H肾功能衰竭 I风湿性心脏瓣膜病 J偏瘫，截瘫，瘫痪 K血液病 L严重心律失常 M转移性癌和急性白血病 N癌症 O褥疮或慢性皮肤溃疡 P严重哮喘 R痴呆和衰老 S血管或循环系统疾病 T药物/酒精滥用/依赖/精神病 U脑血管疾病 V肺炎 W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病 X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 8.6 出院时去向 A转入外院继续康复治疗 B转入社区医院继续康复治疗 C转入康复机构治疗 D转入护理院 E回家休养 F其他452、单病种急性心力衰竭质量控制表报告医生： 报告时间： 年 月 日 时 分患者信息第一诊断（主要诊断

49、）A ICD-10 I05-I09，+I50 慢性风湿心脏病 + 心力衰竭 B ICD-10 I11-I13，+I50 高血压病 + 心力衰竭C ICD-10 I20-I25，+I50 缺血性心脏病 + 心力衰竭第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）： 诊断名称：ICD-10（三位码）： 诊断名称：住院号： 出生日期： 年 月 日姓名： 费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险 D 自费 E其他入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具 D不明诊疗时间发病时间： 年 月 日 时 分到达急诊科或门诊时间： 年 月

50、 日 时 分入院日期： 年 月 日或本院转科时间： 年 月 日 时 分出院日期： 年 月 日心脏再同步化治疗： 年 月 日 时 分（CRT）ICD的时间： 年 月 日 时 分（埋藏式心律转复除颤器）过程质量HF-1：实施左心室功能评价1.1 X胸片（首次） 肺瘀血,或肺水肿 A是 B 否 1.2 CDFA评价（首次） 1.2.1 LVEF测量值： % （请输入数字）1.2.2 左室舒张末内径测量值： 毫米 （请输入数字）1.2.3 左室室壁瘤 A是 B 否1.2.4 肺动脉高压 A是 B 否1.2.5 肺动脉收缩压： mmHg （请输入数字） 1.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48

51、小时后 C未执行1.3 NYHA心功能分级 级，日常活动无心衰症状 级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力） 级，低于日常活动出现心衰症状 级，在休息时出现心衰症状1.4 6分钟步行试验 距离150m为重度心衰 150450m为中重度心衰 450m为轻度心衰HF-2：到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂2.1 利尿剂+钾剂禁忌症 是 否 （确认有禁忌症后，可直接进入HF-3）2.2患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药 2.3 延迟治疗原因 A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其他HF-3：到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂(

52、ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）3.1 ACE/ARB治疗禁忌症 （确认有禁忌症后，可直接进入HF-4）A AMI急性期动脉收缩压 265 mol/L） C 有双侧肾动脉狭窄病史者 D对ACEI制剂过敏者 E妊娠、哺乳妇女等 F其他 3.2患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药 3.3 延迟治疗原因 A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其他HF-4：到达医院后尽早使用-阻滞剂（有适应症，若无副作用）4.1 受体阻滞剂治疗的禁忌证为（确认有禁忌症后，可直接进入HF-5）A心率 60次分钟 B动脉收缩压 0.24秒 E严重

53、慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循环灌注不良 G其他 4.2 受体阻滞剂治疗的相对禁忌证 A哮喘病史 B周围血管疾病 C胰岛素依赖性糖尿病 D其他4.3患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药 4.4延迟治疗原因 A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其他HF-5：醛固酮拮抗剂（重度心衰）5.1 适用 A 中、重度心衰 B NYHA 或级患者 C AMI后并发心衰 D 且LVEF44%的患者亦可应用 E 其他 5.2 主要风险因素 （在确认有主要风险因素存在后，可直接进入HF-6）A血肌酐浓度应在176.8（女性）-221.0（男性）mol/L（2.0-2.5mg/dl）以下B血钾低于5.1mmol/L C 其他 5.3患者实际获得首剂治疗时间 A入院24小时内 B入院24小时后 C未用药5.4延迟治疗原因 A患者自身原因 B医师下达医嘱迟延 C护理服务流程原因 D药品供给 E其他HF-6：住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、-B和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示6.1 利尿剂 + 钾剂 A是 B否 6.2 ACEI/ARB禁忌证 A是 B否 6.3 -阻滞剂 A是 B否 6.