急性缺血性卒中

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1、中神经系统脑大脑间脑脑干小脑脊髓中枢中枢神经神经周围周围神经神经神经神经系统系统周围神经周围神经系统周围神经系统脑神经（嗅、视脑神经（嗅、视神经除外）神经除外）脊神经脊神经自主神经及其神自主神经及其神经经节一、脑血管病短暂性脑缺血发作 （TIA）脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血颅内静脉系统血栓形成血管性认知障碍（VCI）：对血管性痴呆（VaD）的从新认识。其它动脉性疾病：脑淀粉样血管病（CAA）、脑底异常血管网病（moyamoya）、脑动脉盗血综合征moyamoya二、头痛 偏头痛 丛集性头痛 紧张性头痛 药物过度依耐性头痛 低颅压性头痛三、神经系统变性疾病 运动神经元病（MND） 阿尔茨海默病（A

2、D） 额颞叶痴呆 路易体痴呆 多系统萎缩（MSA）四、中枢神经系统感染性疾病 病毒感染性疾病(单疱脑炎、病毒性脑膜炎及其它） 细菌性感染性疾病（化脑、结脑） 新型隐球菌脑膜炎 朊蛋白病：克-雅氏病（CJD） 螺旋体感染性疾病：神经梅毒、莱姆病 脑寄生虫病：脑囊虫、脑血吸病、脑棘球蚴病CJD影像表现曲棍球征曲棍球征花边征五、中枢神经系统脱髓鞘疾病 多发性硬化（MS） 视神经脊髓炎（NMO） 同心圆硬化 脑白质营养不良 脑桥中央髓鞘溶解症 急性播散性脑脊髓炎同心圆硬化六、运动障碍性疾病 帕金森病（PD） 肝豆状核变性 小舞蹈病 亨廷顿病 其它运动障碍疾病：原发性震颤、抽动秽语综合征七、癫痫八、脊髓

3、疾病 急性脊髓炎 脊髓压迫 脊髓空洞 脊髓亚急性联合病变 脊髓血管病九、周围神经病 脑神经病：三叉神经痛、特发性面神经麻痹、面肌痉挛、多发性脑神经损害 脊神经病：单神经病及神经痛、多发性神经病、吉兰-巴雷（GBS）、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）十、自主神经系统疾病 雷诺病 神经血管性水肿十一、神经-肌肉接头疾病 重症肌无力 周期性瘫痪 多发性肌炎、皮肌炎 进行性肌营养不良 线粒体肌病及脑肌病（ MELAS）十二、神经遗传性疾病 遗传性共济失调 腓骨肌萎缩症十三、神经发育异常性疾病 先天性脑积水 颅底凹陷症 脑性瘫痪十四、睡眠障碍 失眠症 发作性睡病 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

4、（OSA） 不安宁腿综合征十五、内科疾病神经系统并发症 副肿瘤综合征：如Lambert-Eaton综合征。 糖尿病神经系统病变：糖尿病周围神经病、糖尿病单神经病、糖尿病性自主神经病、糖尿病性脊髓病 甲状腺疾病神经系统并发症：桥本脑病、甲状腺功能减退性神经系统病变。内科内科 尹祥轮椅上的列宁。那时他已数度中风中风就是 。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病。包括缺血性和出血性卒中缺血性中风脑梗死约占60-80%出血性中风脑出血、蛛网膜下腔出血堵 塞 ！破裂中风的高危害性高发病率高死亡率高致残率高复发率脑卒中现患人数约1300万脑卒

5、中现患人数约1300万脑卒中每年死亡人约有180万;约有3/4人丧失劳动能力，有40%的人重度残疾 ;经抢救治疗的存活者5年内有20%-47%的复发率3。脑卒中给中国造成的经济负担每年达470亿元。给家庭和社会造成巨大的经济负担06 即脑梗塞，是指各种原因所致脑血流供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。眶额动脉眶额动脉 前中央动脉前中央动脉 中央动脉中央动脉 顶前动脉顶前动脉 顶后动脉顶后动脉 角回动脉角回动脉 颞后动脉颞后动脉 颞前动脉颞前动脉 眶额动脉，眶额动脉，亦称额底动亦称额底动脉或眶动脉脉或眶动脉前交通动脉前交通动脉额极动脉额极动脉胼周动脉

6、胼周动脉胼缘动脉胼缘动脉楔前动脉楔前动脉胼氏体动脉胼氏体动脉亦称后胼周亦称后胼周动脉动脉丘脑后穿支丘脑后穿支 脉络膜后内动脉脉络膜后内动脉 脉络膜后外动脉脉络膜后外动脉 后胼周动脉后胼周动脉 皮质支皮质支 小脑支小脑支 脉络膜支脉络膜支 延髓支延髓支 脊髓前动脉脊髓前动脉 蚓支蚓支 半球支半球支 内侧组内侧组外侧组外侧组 迷路动脉迷路动脉亦称内听动脉亦称内听动脉 脑血管三级侧枝循环WILLIS环眼动脉、软脑膜动侧枝缺血病灶周围新生供血血管一级侧枝 二级侧枝三级侧枝一级侧枝循环Willis环研究表明仅有31的中国人具有完整的Willis环。通过面动脉(a)，上颌动脉(b) ， 脑膜中动脉(c)

7、与眼动脉 建立侧枝 。脑膜中动脉吻合支(d)及枕动脉通过乳突孔 (e) 及顶孔(f)与颅内脑膜吻合，建立侧枝循环。 二级侧枝循环侧枝开放演示：梗死灶新生血管催生新型药物丁苯酞ASL:磁共振动脉自旋标记灌注成像脑梗死发生率, 颈内动脉系统, 80, 80%脑梗死发生率, 椎基底动脉系统, 20, 20%脑梗死发生率, , 0, 0%脑梗死发生率, , 0, 0%脑梗死发生率脑梗死发生率颈内动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑前动脉椎-基底动脉闭塞好发血管脑动脉粥样硬化性狭窄好发位置超早期（6小时）：脑组织变化不明显，课件部分血管内皮细胞、神经细胞及 星型胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化。急性期（6-24小时

8、）：缺血区脑组织苍白伴轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞及内 皮细胞呈明显缺血改变 。坏死期 （24-48小时）：大量神经细胞脱落，脑组织明显水肿。软化期 （3d-3w）：脑组织液化变软。恢复期（3-4周后）： 液化坏死脑组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形 成胶质瘢 痕，大病灶形成中风囊。持期维持数月至两年。病理分期：+ 正常成人脑重量为1500g,占体重的2%-3%。+ 流经脑组织的血液750-1000ml/min。 占每分钟心搏出量的20%。+ 脑组织耗氧量占全身耗氧量的20%-30%。+ 脑能量来源依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备。意识丧失脑电活动消失易损的特定神经元出现不可逆损伤大脑

9、皮质出现广泛性选择性神经元坏死6S10S5min10-20min 脑梗死发病后，梗死区中心部分脑细胞缺血性坏死，难以逆转。但周围的边缘地带为缺血性半暗带或水肿带，如治疗合理，则可能恢复或缓解，使脑梗死区不再扩大，有利于神经功能的代偿与康复。正常人脑血流量55ml/（100gmin）20ml左右，脑电活动衰竭，出现神经症状15ml左右，脑电活动即消失1012ml时脑细胞产生能量衰竭。 脑缺血中心区局部脑血流量常低于10ml/（100gmin）。脑细胞电活动丧失且发生离子失衡而发生不可逆性损害。 缺血半暗带50%或闭塞，且血管病变符合动脉粥样硬化改变；或存在颅内或颅外大动脉狭窄50%或闭塞的间接证

10、据。心源性栓心源性栓塞型塞型临床表现和大动脉粥样硬化型相同。要求存在至少一种心源性卒中高度或中度危险因素。小动脉闭小动脉闭塞型塞型可无明显临床表现或表现为位各种腔隙性综合征。无大脑皮质受损表现。脑梗塞灶1.5cm其他病因其他病因型型除以上3种明确病因的分型外，其他少见病因。（血凝障碍、血液成分改变、血管炎、血管畸形、结蹄组织病、夹层动脉瘤、肌纤维营养不良等）不明原因不明原因型型包括两种或多种原因、辅助检查阴性未找到病因。TOAST分型大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他病因型不明原因型25%20%25%5%25% 起病突然起病突然 全脑症状全脑症状头痛、恶心、呕吐、意识障碍。头痛、恶心

11、、呕吐、意识障碍。 局灶症状和体征局灶症状和体征 颈内动脉系统：三偏，失语颈内动脉系统：三偏，失语 椎基底动脉系统：眩晕、交叉瘫、共济失调椎基底动脉系统：眩晕、交叉瘫、共济失调诊断流程诊断流程 1、是否为脑卒中？排除非血管性疾病是否为脑卒中？排除非血管性疾病 2、是否为缺血性脑卒中是否为缺血性脑卒中? CT/MRI排除脑出血排除脑出血 3、脑卒中严重程度脑卒中严重程度?神经功能量表神经功能量表 4、能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗? 5、病因分型病因分型?TOAST标准标准 CT平扫影像学检查脑梗塞超早期CT平扫征像（目前认为6H以内）大脑中动脉高密度征岛带征豆状核模糊脑实质低密度及局部脑肿胀

12、征大脑中动脉高密征一般一般在在发病发病3030分钟内分钟内可显示可显示，是大脑中是大脑中动脉动脉( (MCAMCA）供血供血区区大面大面积积脑梗塞脑梗塞的早期表现。的早期表现。表现为脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的低密度影。预示表现为脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的低密度影。预示着大面积着大面积MCAMCA梗死。为脑梗塞早期表现征象。梗死。为脑梗塞早期表现征象。 岛带征岛叶皮质缺血的特征性表现豆状核模糊征发病后2小时CT检查CT检查后半小时MRI脑实质低密度及局部脑肿胀征MRI发病2小时DWI可发现病灶CTP：脑灌注呈像影像学检查：CTADSA检查血管内治疗缺血半暗带的存在是急性期治疗

13、的基础缺血半暗带的存在是急性期治疗的基础从症状出现到治疗开始的时间间隔是治疗成从症状出现到治疗开始的时间间隔是治疗成功的关键功的关键特异治疗特异治疗 再通（溶栓、取栓、桥接） 抗血小板 抗凝 他汀治疗 扩张血管 神经保护并发症并发症处理处理 脑水肿与颅内压增高 出血转化 肺炎 深静脉血栓形成和肺栓塞再通取栓桥接溶栓 1995年，美国当溶栓的治疗时间窗为3h时， 在卒中发病3个月时，溶栓组比安慰剂组可以 多出32%例临床良好结局(MRS2），3%加重， 表明发病3h内rt-PA溶栓治疗是安全有效的。 1996年，rt-PA溶栓获得FDA批准。 同年将急性脑卒中发病3h内行rt-PA静脉溶栓治疗

14、首次写入指南。 2008年，欧洲急性卒中协作研究III证实3-4.5h内 采用rt-PA静脉溶栓是安全可行的。 2009年，欧美国家卒中指南很快将内容进行了 更新，推荐将 rt-PA静脉溶栓治疗的时间窗从3h 延长至4.5h静脉溶栓Company r-tPA溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的10倍正常或接近正常正常或接近正常转归较好转归较好病情无变化病情无变化转归较差转归较差严重残疾或死亡严重残疾或死亡无早期颅内出血致病情恶化无早期颅内出血致病情恶化早期颅内出血致病情恶化早期颅内出血致病情恶化每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率)Sav

15、er JF, et al. Saver JF, et al. Stroke ;2010, 41:2381-2390.Stroke ;2010, 41:2381-2390.3.颈内动脉静脉溶栓再通率约6%。1998-2000年 国家“九五”攻关课题“超早期缺血性脑卒中6h内静脉溶栓”明确发病6小时内“尿激酶”对缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的有效性和安全性。静脉溶栓不足2.大脑中动脉静脉溶栓再通率30%,1.静脉溶栓的血管再通率 （20072007 Stroke）尿激酶抗血小板推荐意见抗血小板推荐意见（2014年中国缺血性脑卒中指南）年中国缺血性脑卒中指南）不符合栓不符合栓适应症且适应症且无无禁忌证患

16、者禁忌证患者发病发病后后尽早口服尽早口服阿司匹阿司匹林林150300mg150300mgd(1d(1，A A级级) ) 急性期急性期后可改为预防剂量后可改为预防剂量(50(50325325mgmgd)d)2溶栓治疗者，阿司匹溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应林等抗血小板药物应在溶栓在溶栓24 h后开始使后开始使用用(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)3对不能耐受阿司匹林对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗格雷等抗血小板治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)不符合溶栓不符合溶栓适应症适应症且且无禁忌证的无禁忌证的患者患者发病发病后尽早口服阿后尽早口服阿司司匹

17、匹林林150300mg150300mgd(1d(1，A A级级) ) 急性期后可改为急性期后可改为预防剂量预防剂量(50(50325325mgmgd)d)抗凝推荐意见抗凝推荐意见（2014年中国缺血性脑卒中指南）年中国缺血性脑卒中指南）1对大多数急性缺对大多数急性缺血性脑卒中患者，血性脑卒中患者，不推荐无选择地不推荐无选择地早期进行抗凝治早期进行抗凝治疗疗(1级推荐，级推荐，A级级证据证据)2关于少数特殊患关于少数特殊患者的抗凝治疗，者的抗凝治疗，可在谨慎评估风可在谨慎评估风险、效益比后慎险、效益比后慎重选择重选择(级推荐，级推荐，D级级证据证据)3特殊情况下溶栓后特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗

18、的患还需抗凝治疗的患者，应在者，应在24h后使后使用抗凝剂用抗凝剂(1级推荐，级推荐，B级证级证据据)4对于缺血性卒中同对于缺血性卒中同侧颈内动脉有严重侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进抗凝的疗效尚待进一步研究证实一步研究证实(1级推荐，级推荐，B级证级证据据)5凝血酶抑制剂治凝血酶抑制剂治疗急性缺血性脑疗急性缺血性脑卒中的有效性尚卒中的有效性尚待更多研究进一待更多研究进一步证实。目前这步证实。目前这些药物旨在临床些药物旨在临床研究环境中或根研究环境中或根据具体情况个体据具体情况个体化使用化使用(3级推荐，级推荐，B级证级证据据)他汀治疗 为什么要他汀药物治疗 L

19、DL-C每降低1mmol/L，主要心、脑血管事件相应风险降低20%。治疗目标 1850原则：1.8mmol/L,达原有基线50%。降低30%* 治疗方法 强化治疗：既往阿托伐他汀钙片 20mg /d。 * 现在：40-80mg/d。对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可扩容治疗扩容治疗不可控危险因素不可控危险因素年龄年龄性别性别家族史家族史年种族年种族可控危险因素可控危险因素高血压高血压吸烟吸烟 无症状颈动脉无症状颈动脉狭窄狭窄糖尿病糖尿病心房颤动心房颤动高脂血症高脂血症高同型半胱氨酸血脂高同型半胱氨酸血脂脑卒中危险因素脑卒中危险因素 约20

20、%的患者于发病3小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有2.4%的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6%。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。入院到开始溶栓治疗时间入院到开始溶栓治疗时间(DNT)60分分到 达 急 诊到 达 急 诊的 疑 似 卒的 疑 似 卒中患者中患者医 师 初 始医 师 初 始评 估 （ 包评 估 （ 包括 病 史 ，括 病 史 ，实 验 室 检实 验 室 检查，查，NIHSS评分）评分）通知卒中治通知卒中治疗小组（包疗小组（包括神经病学括神经病学专家）专家）CT扫描完成扫描完成读读CT及 实及 实验 室 检 查验 室 检 查报告完成报告完成读读CT及 实及 实验 室 检 查验 室 检 查报告完成报告完成绿色通道的建立作为医护人员，应该能快速识别脑卒中，为亲人、朋友、患者争取宝贵治疗时间如何快速判断脑卒中Face Drooping1Arm weakness1Speech difficulty1Time to call 1201面瘫，口角歪斜2肢体无力2言语不清2迅速求助2微笑、举手、言语测试任何一个异常怀疑中风，快拨急救电话溶栓治疗需要黄金3小时抓紧时间送医16谢谢 ！