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1、赴美签证填报信息表（新） 2011年1 护照号：2 护照签发地： 城市： 省份： 国家：3 颁发您护照的国家名称：4 护照签发日期（日/月/年）5 护照有效期至（日/月/年）6姓（与护照所示一致）：7名（与护照所示一致）：8 所属党派或宗教：9曾用姓氏（未婚时称呼、宗教用称呼、工作用称呼、化名）：10曾用名字11. 出生日期（日/月/年）：12. 出生地 城市： 省份： 13国籍：14性别 男 女15身份证号码16家庭住址（包括国家、邮政编码、省、市、街道、单元号码）17. 父亲的姓名：出生日期：是否在美国：是 否18.母亲的姓名：出生日期：是否在美国：是 否19. 您是否有美国驾照？ 是 否
2、20婚姻状况 已婚 单身（未婚） 丧偶 离异 分居21. 配偶姓名（若离异或分居或去世也应填写此项）： 出生日期： 出生地：城市： 省： 住址（如果与您不一样，则提供配偶单独的地址）：22. 护照邮寄地址： 家庭住址 公司地址23住宅电话： 工作电话： 电子邮箱地址：（如果没有可不提供）移动电话： 工作传真： 24目前就职单位或就读学校名称和地址单位/学校名称（中文）： （英文）：地址：月薪（人民币）：工作内容简单介绍：25拟抵美日期及离开日期（如已知具体日期请填写具体日期，如果没有具体日期请填写大致日期） 年 月 日 抵达美国 （城市名） 年 月 日 离开美国 （城市名）26职务（如已退休，
3、请填写“退休”；学生请填写“学生”）27. 拟在美停留时间： 天 或 个月，或 年28此行目的：29此行费用由谁负担？与您的关系是？30您是否去过美国？是 否（请列出最近5次赴美信息，如不记得具体日期，请提供尽量靠近的日期）1： 年 月 日（抵达日期）停留了多久？ 天 2： 年 月 日（抵达日期）停留了多久？ 天3： 年 月 日（抵达日期）停留了多久？ 天 4： 年 月 日（抵达日期）停留了多久？ 天5： 年 月 日（抵达日期）停留了多久？ 天31. 是否曾经在美国非法逗留或逾期不归？是 否32您是否曾获得过美国签证？ 是 否最近的一次是何时？ 年 月 日何地？ 哪种签证？ 签证编号： （见签
4、证右下角，红色的8位数字）是否在使馆留过十指的指纹？是 否33你是否曾经被拒签或被拒绝入境美国或在入境时被撤回入境申请？ 是 否何时？ 年 月 日 何地？ 哪种签证？ 34您的美国签证是否被吊销过？ 是 否 35赴美同行人姓名、所属公司、及与您的关系36您的护照是否曾经丢失或被盗？ 是 否在哪一年丢失或被盗？ 丢失或被盗的护照的护照号码： 此护照上是否有美国签证？ 37.下列亲属中是否有人已在美国？他们是否是美国合法永久居民或美国公民？请注明“在美国”或“不在美国”。如选择“在美国”，请注明其在美国的身份（即是美国合法永久居民还是美国公民，是否正在美国访问、留学、工作等，不知道请写“不知道”）
5、夫/妻 在美国 不在美国 身份： 未婚夫/未婚妻 在美国 不在美国 身份： 父/母 在美国 不在美国 身份： 儿子/女儿 在美国 不在美国 身份： 兄弟/姐妹 在美国 不在美国 身份： 请列出过去5年曾经去过的所有国家：（请标注时间，如没有请写“无”）列出所有现在和曾经所属/捐助/工作过的职业协会、社会团体和慈善机构（没有请写“无”）：是否具有枪械、爆炸、核装置生物或化学方面的经验、特殊技能或培训？是 否您是否经历过武装冲突，无论是参与者还是受害者？如果是，请予以解释：是 否您是否曾经参军？是 否如果是，请列出所服役的国家、军种、军衔、军事特长以及服役期限（X年X月X日）请列出过去5年的工作经
6、历（请填写现任公司之前的工作经历，如果没有请写“无”）：公司名称：公司地址：公司电话： 职务：主管名字： 雇佣起止年月日：工作职责及内容简述：公司名称：公司地址：公司电话： 职务：主管名字： 雇佣起止年月日：工作职责及内容简述：公司名称：公司地址：公司电话： 职务：主管名字： 雇佣起止年月日：工作职责及内容简述：公司名称：公司地址：公司电话： 职务：主管名字： 雇佣起止年月日：工作职责及内容简述：列出除小学以外的所有教育经历：包括初中、高中、大学、研究生、博士学位等学校名称：学校地址：所学课程或专业名称：就读年限： 年 月 日 年 月 日学校名称：学校地址：所学课程或专业名称：就读年限： 年
7、月 日 年 月 日39. 我特此确认，本申请表中所有问题本人均已通读领会，且本人在本申请表上所做之回答就本人所知均属实无误。本人确知，任何谬误或误导之辞都可能导致本人永远被拒签或永远不得进入美国。本人确知，签证持有人如被认定为不许入境者，则不得因持有签证而自动享受抵达入境口岸即可进入美国的权利。申请人签名： 日期（日、月 、年） 注：请同时提供身份证扫描件和护照首页扫描件，51mm X 51mm电子版照片，发到邮箱：wang1078915此表格是提交美国大使馆签证的正式文件，一定要认真填写此表格！中国赴美房车考察团表商务需求表 单位名称单位中、英文简介（各200字左右，含单位联系方式及网址） （提前发给外方，请认真填写）此次赴美商务目的（以下请划对勾）购买房车购买房车零部件寻求合资合作代理美国房车代理房车零部件具体商务需求1、 请填写此次赴美您心目中欲对接洽谈的美国企业名称及洽谈目标2、 请填写您的其他具体商务需求要求：各单位请将需求表填写完整，以方便我们联系对接。5
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